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reumatologia medicos atencion primaria

 

 





Descripcion:
La reumatologa (REUMA) es la especialidad de la medicina interna que se ocupa de las Enfermedades del Sistema Musculoesqueltico (EME) de diversas etiologas como inflamatorias, degenerativas, mecnicas, metablicas, infecciosas, genticas, tumorales o autoinmunitarias. Dentro de ellas se incluyen las denominadas Enfermedades del Tejido Conectivo (ETC). Un alto porcentaje de la poblacin general presenta en algn momento de su vida un problema de salud relacionado con esta especialidad. En un nmero importante de casos la persona afectada no realiza una consulta mdica y el problema se resuelve espontneamente o recurriendo a la automedicacin. En atencin primaria, la prevalencia de visitas mdicas de origen REUMA es tambin alta. Un estudio en el Area Central de Santiago, Consultorio N 1, demostr que el 20% de la consulta espontnea era de esta causa (Tabla 1). El impacto que producen estas enfermedades es mltiple e involucra al paciente y a la sociedad. En el aspecto fsico producen dolor crnico, limitaciones y a veces invalidez; en el mbito psicolgico pueden provocar disminucin de la autoestima y depresin; a nivel social disminucin de la calidad de vida y dificultades en la insercin laboral; desde un punto de vista econmico ocasiona gastos al paciente y a la sociedad que pueden ser divididos en directos, indirectos e intangibles. Como ejemplo de esto, podemos decir que en Chile segn un anlisis del Fondo Nacional de Salud sobre licencias por enfermedad comn o curativas de 19 Servicios de Salud ingresadas a los COMPIN, entre julio 1998 y junio 1999, las EME no traumticas ocuparon el segundo lugar en el nmero de licencias otorgadas despus de las enfermedades respiratorias, y el primer lugar en el nmero de das otorgados con un total de 1.279.672 das de licencia, la mayora de ellas por problemas dorsales o vertebrales y menos frecuentemente por problemas sinoviales.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria por el Mdico de Atencin Primaria (MAP). El MAP por lo tanto debe estar preparado para resolver la gran mayora de los casos de pacientes con enfermedades de origen REUMA. Cul es el problema que debe resolver el MAP? El problema fundamental al que se ve enfrentado el MAP cuando atiende uno de estos pacientes es tener que diferenciar en enfermedades de alta prevalencia con presentaciones clnicas similares, es decir dolor articular o musculoesqueltico, algunas que son potencialmente graves pero menos frecuentes y que requieren un diagnstico precoz para mejorar su pronstico las enfermedades inflamatorias y del tejido conectivo de otras que pueden ser menos ominosas pero de mayor frecuencia y que afectan en forma muy importante la calidad de vida de las personas los reumatismos articulares o de partes blandas degenerativos sin inflamacin sistmica. Con una mirada superficial el motivo de consulta en ambos casos parece ser el mismo, lo que, con mucha frecuencia hace pensar que slo los exmenes de laboratorio especializado nos podrn indicar el camino a seguir. Sin embargo, si profundizamos veremos que es el cuadro clnico que debe buscarse dirigidamente, utilizando el laboratorio slo como apoyo, lo que realmente puede ayudarnos en esta bsqueda. Cules son las molestias ms frecuentes? En primer lugar tenemos que tener claro las principales causas de consulta o los sntomas ms frecuentes por lo que los pacientes acuden al mdico. En REUMA esas causas pue-

N Consultas totales 22.650 Consulta de causa reumatolgica 4.580 Diagnsticos Artrosis Reumatismos de partes blandas Lumbago/lumbocitica Artralgia en estudio Cervicalgia/cervicobraquialgia Pie doloroso Artritis Osteoporosis Sndromes compresivos Otros diagnsticos % 100 20 25.9 24.2 20.8 9.4 6.8 4.3 3.0 1.9 0.5 3.1

Respecto a invalidez, un estudio en afiliados al Sistema de Administradoras de Fondo de Pensiones (Rev Med Chile 1997; 125: 99-106) mostr que las solicitudes de invalidez originadas por EME eran las ms frecuentes, especialmente por patologa de columna vertebral. La mayora fueron evaluadas como incapacidad de menos de un 50% que no tiene retribucin econmica o como invalidez parcial es decir de entre 50 y 66%, pero hubo un nmero importante de casos que incluan a las ETC que fueron evaluadas como invalidez total. No cabe duda que la gran demanda de consultas mdicas y la gran frecuencia de solicitudes de licencias e invalidez constituyen un problema de salud pblica que requiere ser considerado y enfrentado. Desde un punto de vista mdico, la alta frecuencia de presentacin y la alta demanda de consulta por este tipo de enfermedades hace imposible que todos los pacientes puedan ser derivados a un especialista y que en la mayora de los casos su problema deba ser resuelto

Bases para el diagnstico de enfermedades reumatolgicas en atencin primaria den ser inicialmente slo sntomas generales o constitucionales o pueden nacer en el sistema musculoesqueltico, como por ejemplo el dolor, la rigidez articular, el aumento de volumen articular o periarticular, la debilidad muscular; o pueden originarse en sistemas distintos al musculoesqueltico. Cmo podemos dirigir nuestra bsqueda? La nica forma de dirigir la bsqueda del diagnstico es a travs del examen clnico, es decir, con una buena historia y examen fsico reumatolgico. Esta premisa, que de tanto repetirse parece incorporada y utilizada con normalidad, en la prctica diaria no es as y tal vez por falta de tiempo y probablemente por falta de confianza en las propias destrezas con frecuencia se realiza slo en forma superficial. Cuando un paciente consulta por una enfermedad REUMA, o por cualquier otra, habitualmente lo hace con una idea diferente del concepto que el mdico tiene de la medicina. Trae una carga cultural propia y con frecuencia espera respuestas diferentes que las que el mdico se plantea y le entrega. Si el problema es el dolor musculoesqueltico normalmente el paciente tiene la idea de que padece de un reumatismo, para l una enfermedad grave, incurable, que lo llevar a sufrir dolores crnicos, deformidades e invalidez. El mdico en cambio inicialmente slo debe pensar que tiene enfrente un paciente que presenta un problema musculoesqueltico que debe identificar, por lo que tiene la obligacin de preguntarse antes de hacer el diagnstico: Qu le duele al paciente?, Cul es la estructura del sistema musculoesqueltico verdaderamente responsable del problema?

Es un problema localizado o generalizado, simtrico o asimtrico, perifrico o central?, Es un problema agudo o crnico, es autolimitado o progresivo? Las molestias sugieren un cuadro inflamatorio o no inflamatorio? Existe dao de estructuras del sistema musculoesqueltico? Hay evidencias de un proceso sistmico, o existen manifestaciones extraarticulares? El problema produce limitaciones fsicas o incapacidad temporal o permanente? Hay antecedentes familiares de una enfermedad similar? Cmo enfrentar al paciente? Existen muchas formas de enfrentarlo, en general se debe tratar de responder las preguntas planteadas anteriormente, a veces la respuesta es evidente, pero en otras no, por lo que se deben tener esquemas de bsqueda. Se deben utilizar todos los elementos clnicos disponibles. Qu le duele al paciente? (Figura 1) Como la principal causa de consulta de las EME es el dolor, esta pregunta es fundamental y probablemente no hacerla o no responderla en algn momento del anlisis sea la

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria en condiciones poco inflamatorias, como la artrosis, la articulacin puede estar algo caliente y puede acompaarse de aumento de volumen con tensin articular o evidencias de derrame. Una limitacin dolorosa de los movimientos en todos los planos habitualmente indica compromiso articular. Si la movilidad est conservada en su totalidad es poco probable que nos encontremos ante una artritis. Si aparece dolor o sensibilidad slo con un movimiento articular, o si el dolor espontneo o a la palpacin es slo a un lado de la articulacin, entonces la primera posibilidad es que se trate de un problema periarticular o extraarticular.

principal causa de error en el momento de hacer el diagnstico. El sitio anatmico del dolor slo puede plantearse despus de haber analizado las diferentes posibilidades en cada paciente en forma individual. Mientras no hagamos ese anlisis el paciente slo tiene un dolor musculoesqueltico inespecfico en el que debemos profundizar. Normalmente el paciente dice que le duelen las manos, los codos, los hombros, las rodillas o los pies y el clnico asume que se trata de una artralgia, pero no siempre es as. Existen otras fuentes de dolor musculoesqueltico, como por ejemplo el que nace en algunas estructuras periarticulares como tendones, ligamentos, bursas; puede provenir de huesos o msculos adyacentes, o puede originarse en otro sistema y manifestarse a nivel musculoesqueltico, como por ejemplo los dolores de tipo neurolgico, vascular o los dolores referidos. El clnico siempre debe distinguir entre una artralgia verdadera, es decir un dolor que compromete el espacio articular, de otro que nace en reas periarticulares. Se requieren destrezas clnicas para hacerlo. En las artritis la sensibilidad o dolor a la palpacin y la inflamacin compromete toda la articulacin y aun

Bases para el diagnstico de enfermedades reumatolgicas en atencin primaria tiples sitios de dolor. Muchas veces en estos casos el paciente dice que le duele todo. Dolor no articular localizado En el caso de los dolores no articulares localizados nos referimos especialmente a los llamados Reumatismos de Partes Blandas (RPB). Estos cuadros se producen por dao de origen degenerativo o inflamatorio local en tendones o bursas periarticulares o por atrapamiento de un nervio perifrico. En el ltimo caso el dolor se acompaa de parestesias y compromete una regin anatmica. Por ejemplo mano y antebrazo en el sndrome del tnel carpiano; pie en el sndrome del tnel del tarso o cadera y muslo en la meralgia parestsica. Adems de los RPB existen otros cuadros que pueden provocar dolores localizados, es as como la arteritis de clulas gigantes (temporal) puede presentarse con una

claudicacin mandibular (dolor mandibular al masticar), la enfermedad de Paget, la osteomielitis, celulitis y los tumores pueden presentarse tambin con dolor localizado segn donde se encuentre el problema. El dolor no articular localizado debe diferenciarse siempre del dolor monoarticular verdadero. Este diagnstico diferencial ser distinto segn donde se encuentre el dolor (Tabla 2). Dolor no articular generalizado En este caso el paciente consulta por dolor en ms de una regin y con cierta frecuencia por dolor en todo el cuerpo, puede agregarse a las molestias la debilidad o disminucin de la fuerza muscular. Es muy importante diferenciar el dolor no articular generalizado del dolor poliarticular porque tienen un estudio y tratamiento absolutamente distinto. Si el clnico est ante un paciente con dolor no articular generalizado tiene

Articulacin o regin Mano Mueca Codo Hombro Diagnstico diferencial Fascitis palmar. Enfermedad de Dupuytren Tendinitis palmar Tendinitis de De Quervain Sndrome del tnel carpiano Epicondilitis. Epitrocleitis Bursitis olecraneana Tendinitis manguito rotador Tendinitis bicipital Capsulitis fibroadhesiva Bursitis subacromial Bursitis trocantrea. Meralgia parestsica Bursitis anserina. Quiste de Baker Bursitis prepatelar Tendinitis aquiliana Sndrome del tnel del tarso Bursitis retro calcnea Fascitis plantar. Neuroma de Morton Alteracin anatmica del pie. (Plano, dedos en martillo, etc.)

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Dolor articular Hay una serie de elementos clnicos que debemos investigar al inicio del estudio de una artropata y que nos pueden ayudar a encontrar el diagnstico (Tabla 3). Tabla 3. Elementos clnicos de ayuda para definir una artropata.

Forma de comienzo: Nmero de articulaciones: Tipo de articulacin: Simetra: Evolucin: sbito-agudo-progresivo mono-ligo-poliarticular pequeas-grandes compromiso axial simtrica-asimtrica. aditiva-migratoria.

que preguntarse respecto a si el cuadro es de tipo no inflamatorio o inflamatorio y sistmico. En el primer caso, enfermedad no inflamatoria que es lo ms frecuente, debemos pensar en una fibromialgia que se caracteriza por acompaarse de trastornos del sueo y despertar y al examen fsico por la presencia de puntos dolorosos clsicos. Tambin debemos pensar en los problemas ocasionados por contracturas musculares secundarios a tensin y a veces a depresin que habitualmente se acompaa de bruxismo con dolor cervical o cefalea, en estos casos el dolor puede ser mayor en regiones de impacto laboral. Adems, debemos considerar la posibilidad que el cuadro sea provocado por una hipermovilidad articular o hiperlaxitud articular, que es bastante frecuente y ocasiona dolores por traumatismo en las estructuras periarticulares con las actividades de la vida diaria. Si los dolores son de extremidades inferiores y/o superiores y van acompaados de parestesias no debemos olvidar la posibilidad de una polineuropata, especialmente por su alta frecuencia, la de causa diabtica. En el segundo caso, enfermedad inflamatoria, que es lo menos frecuente, nos orientamos a ETC. En estos casos el paciente tiene compromiso sistmico. Entre estos cuadros podemos mencionar a la Polimiositis (PM) y a la Dermatomiositis (DM) en las que predomina la debilidad muscular proximal sobre el dolor, puede haber compromiso drmico (eritema heliotropo) y elevacin de enzimas musculares o a la Polimialgia Reumtica (PMR) en la que predomina el dolor a la presin muscular proximal sobre la debilidad, ocurre en el adulto mayor y se acompaa de VHS alta. La PM/DM puede ir acompaada de poliartritis y la PMR de poliartralgia axial sin verdadera artritis.

Cuando nos enfrentamos a un dolor articular, es decir que nace de las estructuras intraarticulares especialmente la membrana sinovial o el hueso subcondral, es fundamental para llegar al diagnstico aclarar si este dolor es inflamatorio o no inflamatorio. Esta diferenciacin puede ser difcil y para eso usaremos elementos clnicos y de laboratorio. El dolor articular de tipo inflamatorio o artritis, se mantiene con el reposo, a veces es nocturno y despierta al paciente por perodos

Bases para el diagnstico de enfermedades reumatolgicas en atencin primaria prolongados, se acompaa de rigidez matinal o despus del reposo prolongado. Es muy importante interrogar bien al paciente respecto a si presenta o no rigidez matinal, lo que puede ser difcil porque el paciente tiende a responder siempre respecto al dolor. La rigidez se manifiesta por un envaramiento o dificultad para hacer movimientos habituales. Para cuantificarla se deben hacer dos preguntas al paciente: a qu hora se despierta o se levanta? y a qu hora comienza a desaparecer el envaramiento o rigidez? Investigada as podemos decir que la rigidez de tipo inflamatorio dura ms de una hora, a veces se prolonga hasta la tarde o persiste todo el da. Al examen fsico la articulacin puede estar hinchada por sinovitis o derrame, puede tener eritema y aumento de temperatura local. Una articulacin inflamada siempre presentar dolor al presionarla. En cambio cuando una artropata no inflamatoria presenta rigidez, esta es de corta duracin, raramente presenta eritema o calor local y si tiene aumento de volumen ste es producido por crecimiento de estructuras seas, como los ndulos de Heberden o Bouchard o por un derrame articular no inflamatorio (Tabla 4). Siempre que encontremos un derrame articular debemos hacer una puncin articular para evaluar si es inflamatorio o no inflamatorio.

El derrame inflamatorio es el que tiene escasa viscosidad o filancia, es decir gotea como el agua al dejarlo caer desde la jeringa y al examen microscpico tiene ms de 2000 leucocitos/mm3 de predominio PMN. Si la inflamacin es sistmica encontraremos elevacin de VHS pero esto es poco sensible. La cintigrafa sea no es un buen examen para determinar si una artralgia es inflamatoria porque es un examen muy inespecfico, por lo que no debe usarse para ese fin. Compromiso articular (Artropata) Una artropata inflamatoria o no inflamatoria, segn el nmero de articulaciones comprometidas, puede ser monoarticular, oligoarticular (dos a cuatro) o poliarticular (cinco o ms). Artropatas no inflamatorias Cules son las principales causas de artropatas no inflamatorias? (Tabla 5). La enfermedad ms comn de este grupo es la artrosis, aunque se ha demostrado que en ella puede existir algn grado de inflamacin local, nunca hay inflamacin sistmica. Habitualmente la artrosis se presenta con compromiso ligo o poliarticular pero puede ser tambin monoarticular, es de inicio insidioso, y se caracteriza por destruccin del cart-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Artropatas inflamatorias (Figura 4) Una artropata inflamatoria puede ser exclusivamente de las articulaciones perifricas como la AR, las artritis virales o cualquier artritis de las ETC o tener compromiso axial, el compromiso axial se refiere a manifestaciones en caderas, hombros, articulaciones sacroilacas y de columna vertebral. Si hay compromiso axial nos orientamos hacia las espondiloartropatas (pelviespondilopatas) como la Espondiloartritis Anquilosante (EAA) y las artritis asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales o hacia las artritis reactivas como la enfermedad de Reiter. En estos casos es muy importante indagar respecto a la presencia de entesopata o compromiso de la insercin tendnea, tendinitis o dactilitis que son muy frecuentes y completan el cuadro. El compromiso articular perifrico siempre debe ser definido segn el nmero de articulaciones comprometidas dado que no es lo mismo una mono que una ligo o poliartritis.

lago articular y neoformacin de hueso en los mrgenes de la articulacin (osteofitos). Tpicamente el dolor en la artrosis es agravado por la sobrecarga de peso y por el movimiento, especialmente al inicio de la marcha y es aliviado por el reposo. En la enfermedad avanzada, especialmente si hay compromiso de caderas, puede haber dolor nocturno. Ocasionalmente, algunas ETC como el Lupus Eritematoso Sistmico (LES), la PM/DM y hasta la Artritis Reumatoidea (AR) pueden presentarse inicialmente con un derrame articular no inflamatorio. Tabla 5. Artropatas no inflamatorias con o sin derrame articular.

Artrosis Artritis traumtica Alteracin mecnica intraarticular (meniscos, sndrome de plica) Necrosis sea asptica Osteocondritis disecante Neuroartropata Displasia articular LES, PM/DM, AR iniciales.

Monoartritis Las monoartritis son un verdadero desafo diagnstico ya que cualquier artritis puede presentarse inicialmente como tal y frecuentemente el paciente queda sin un diagnstico especfico despus de la primera evaluacin. Como monoartritis se presentan enfermedades que pueden comprometer gravemente al paciente, nos referimos especialmente a las artritis infecciosas. El primer desafo ante una monoartritis es identificar precozmente, idealmente en la primera consulta, aquellos pacientes que requieren un estudio o tratamiento vigoroso y urgente.

Siempre vale la pena en la evaluacin inicial de un compromiso monoarticular volver a preguntarse si estamos realmente ante un compromiso articular verdadero o ante un compromiso no articular localizado (Tabla 2) y adems si ste es inflamatorio o no inflamatorio (Tabla 6). Los tres diagnsticos ms frecuente a considerar son artritis infecciosa, artritis por cristales (gota o pseudo gota) y traumatismos. Una historia de episodios previos, ubicados en la primera articulacin metatarso falngica, comienzo agudo y buena respuesta a antiinflamatorios orienta a artritis por cristales. Un paciente comprometido con enfermedad concomitante, dao articular previo, antecedentes de ciruga, comienzo agudo y fiebre orienta a artritis sptica. Una monoartritis con poliartralgias, tendinitis y fiebre con o sin uretritis orienta a artritis gonoccica.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria por la presencia de episodios previos de artritis. Se debe definir si el compromiso es de pequeas y/o grandes articulaciones, si es simtrico o asimtrico y especialmente si es de comienzo agudo inmediatamente poliarticular o insidioso con compromiso aditivo o migratorio de las articulaciones. Sin embargo no todos los pacientes cumplen con el perfil esperado presentndose con cierta frecuencia perfiles atpicos. Por ejemplo, la AR habitualmente es de comienzo insidioso o subagudo con compromiso mltiple y simtrico de articulaciones pequeas y algunas articulaciones grandes, pero a veces se presenta en forma aguda mono u oligoarticular. Adems de un buen examen clnico respecto al compromiso articular siempre en cualquier EME, especialmente si hay poliartritis, debemos indagar respecto a manifestaciones sistmicas y/o extraarticulares que puedan orientarnos a ETC (AR, sndrome de Sjgren, LES, PM/DM, ESP, enfermedad mixta del tejido conectivo, vasculitis sistmicas, Artritis Crnica Juvenil (ACJ), enfermedad de Still del Adulto, etc.).

Es fundamental en una monoartritis hacer un estudio del lquido articular antes de cualquier tratamiento. Oligo y poliartritis (Tabla 7) Al igual que en las monoartritis debemos replantearnos si estamos realmente ante una ligo o poliartritis verdadera o si el cuadro clnico corresponde a una enfermedad no articular con dolores generalizados como la fibromialgia, que como hemos dicho puede confundirse con poliartritis en una evaluacin superficial. Tambin debemos hacer el diagnstico diferencial con las enfermedades poliarticulares no inflamatorias (Tabla 8). Una historia clnica cuidadosa y un buen examen fsico son fundamentales para evaluar una poliartritis. Se debe preguntar por la historia familiar de dolor articular o lumbar y Tabla 7. Diagnstico diferencial de las ligo y poliartritis

Poliartritis con compromiso perifrico Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Artritis viral Vasculitis SIDA Oligoartritis con compromiso perifrico Artritis reactivas Artritis psoritica Enfermedad reumtica SIDA Endocarditis Infecciosa Artritis por cristales Mono, ligo o poliartritis con compromiso axial Espondiloartritis anquilosante Artritis reactivas Artritis enteropticas Artritis psoritica SIDA.

Oligo o poliartritis aguda Los pacientes que inician un cuadro de poliartritis aguda frecuentemente tienen algn grado de fiebre. Enfermedad reumtica. Es la enfermedad prototipo de este grupo, afecta especialmente a nios o jvenes presentndose como una artritis migratoria que compromete las articulaciones por unos pocos das, a veces en forma simultnea, para despus comprometer otras

presentan con compromiso general, fiebre y poliartralgias. En todo paciente con ligo o poliartritis aguda se debe examinar el corazn buscando soplos caractersticos. Artritis viral. El parvovirus B19 y la rubola pueden presentarse de esta forma especialmente en mujeres jvenes. Inicialmente pueden confundirse con AR de inicio agudo incluso con FR positivo, pero son autolimitadas y con frecuencia presentan un exantema tpico. Una artritis similar puede preceder los sntomas de una hepatitis B. La hepatitis C puede dar una artritis de evolucin algo ms crnica con vasculitis y crioglobulinemia. Varios tipos de artritis incluyendo la ligo o poliarticular primaria o secundaria a infecciones puede presentarse en la infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Otras enfermedades que menos frecuentemente pueden presentarse como poliartritis aguda son las artritis inducida por cristales, la leucemia aguda, el reumatismo palindrmico y la sarcoidosis. Oligo o poliartritis crnica Artritis Reumatoidea (AR). Es la enfermedad caracterstica de este grupo, habitualmente afecta articulaciones pequeas como metacarpo falngicas, interfalngico proximales y articulaciones del antepie. Tambin compromete con frecuencia las muecas tobillos y rodillas. Puede comenzar inmediatamente como poliarticular o en forma aditiva con comienzo ligo o monoarticular. Menos de la mitad de los pacientes tienen ndulos subcutneos y cerca del 75% son con FR positivo. Espondiloartritis anquilosante. Puede presentarse con compromiso perifrico, pero es habitual

articulaciones atenundose o desapareciendo el compromiso de las primeras. Se acompaa de faringitis estreptoccica y carditis no siempre evidentes al inicio. Artritis sptica. Normalmente se presenta como una monoartritis, pero en algunos pacientes inmunosuprimidos, con antecedentes de abuso de drogas o con AR preexistente puede iniciarse con compromiso de dos o ms articulaciones. La artritis gonoccica o meningoccica frecuentemente es ligo o poliarticular migratoria y se acompaa de tendosinovitis en muecas o tobillos o lesiones vesculo pustulares en la piel. Artritis reactiva. Se produce despus de algunas infecciones genitourinarias o entricas, en individuos HLA B27 positivos, es una oligoartritis postinfecciosa con articulaciones estriles. Se acompaa de diarrea, uretritis y/o conjuntivitis. En la mayora de los casos se resuelve totalmente pero en algunos tiene curso crnico. Endocarditis bacteriana. Hay que tenerla presente como diagnstico diferencial de una oligoartritis aunque ms frecuentemente se

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria guna forma de artritis, se presenta adems con compromiso del estado general, baja de peso, sudoracin y fiebre tenemos que pensar en: Artritis infecciosa (bacteriana o viral) Artritis reactiva (fiebre reumtica, sndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria intestinal) Artritis reumatoidea Otras ETC como LES, Vasculitis Enfermedad de Still Artritis por cristales Otras enfermedades como cncer, sarcoidosis Evaluacin clnica inicial de un paciente con EME Los siguientes elementos clnicos nos pueden orientar hacia el diagnstico y son indicativos de un estudio y manejo rpido (Tabla 9). Manifestaciones extraarticulares que orientan a enfermedad sistmica y/o ETC Todo paciente con sntomas musculoesquelticos, con o sin artritis evidente al inicio de su enfermedad, debe ser interrogado, examinado y evaluado para descartar compromiso general y manifestaciones extraarticulares sugerentes de una ETC u otra enfermedad sistmica. Solo despus de este esfuerzo clnico podremos solicitar los exmenes complementarios, de laboratorio general o especializado, que nos servirn de complemento para nuestro diagnstico definitivo (Tabla 10).

su comienzo axial, especialmente de sacroilacas y columna vertebral. Se acompaan de dolor lumbar. Al igual que en la AR el dolor y la rigidez se atenan con los movimientos. Artritis psoritica. Tiene varias presentaciones pero tpicamente es oligoarticular con compromiso de interfalngicas distales (diagnstico diferencial con artrosis). El compromiso de la piel o uas es caracterstico pero a veces no es evidente en un examen superficial. Artritis crnica juvenil (enfermedad de Still). Se presenta como una poliartritis acompaada de signos sistmicos que asemejan una enfermedad infecciosa como fiebre en espculas y leucocitosis. Puede haber dolor farngeo, visceromegalias y un eritema evanescente. En muchos casos se desarrolla una artritis persistente y crnica. Se puede presentar en el adulto (enfermedad de Still del adulto). Lupus eritematoso sistmico (LES). Puede ser difcil diferenciar de AR antes que se evidencien las manifestaciones no articulares tpicas del LES. Otras enfermedades reumatolgicas sistmicas. Cualquier ETC diferente de la AR puede presentarse con poliartritis. Las manifestaciones no articulares de ellas son persistentes y nos darn la pista del diagnstico. Manifestaciones sistmicas Si el paciente que estamos evaluando con manifestaciones de EME, especialmente con al-

Fractura, injuria de tejido blando, dao de estructura interna articular (meniscos). Infeccin, ETC, gota, pseudo gota. Infeccin, sepsis, ETC Neuropata por atrapamiento, radiculopata, polineuropata, mononeuritis mltiple, enfermedad de neurona motora. Miositis, miopata metablica, sndrome paraneoplsico, desorden neuromuscular degenerativo, txicos, mielopata, mielitis transversa. Radiculopata, distrofia simptica refleja, neuropata por atrapamiento. Mielopata, neuropata perifrica. Enfermedad vascular perifrica, raquiestenosis, arteritis de clulas gigantes, (claudicacin mandibular).

LES PM/DM Vasculitis primaria o secundaria ESP Eritema nodoso LES, enfermedad de Behet, G de Wegener. Enfermedad de Behet. Sndrome de Sjgren primario o secundario. Enfermedad de Raynaud, ESP, LES, otras ETC. Vasculitis primaria o secundaria

Atrapamiento, vasculitis PM/DM PMR Sarcoidosis, vasculitis, AR, artritis crnica juvenil. LES, vasculitis LES, AR otras ETC LES, G de Wegener, AR LES, poliangetis microscpica ESP, LES, PM/DM, AR

Lectura sugerida 1. 2. 3. 4. Primer on Rheumatic Diseases. 12 edition. Klippel, Editor. Pgs. 133-140. Up to Date. Vol 9 N 1. Rheumatic diseases. Textbook of Rheumatology. 5 Edition. Section 3, Chapter 22-25. Klippel JH. Dieppe. Rheumatology. Second ed. London.

El objetivo de esta seccin es brindar, al mdico no especialista, los elementos necesarios para realizar en la prctica clnica diaria un buen examen fsico osteoarticular y algunas tcnicas diagnsticas y teraputicas simples. Aun cuando parezca redundante es necesario sealar previamente que la historia clnica se basa en dos pilares semiolgicos: la anamnesis, sobre la cual no nos referiremos en esta seccin, y el examen fsico. El examen fsico de un paciente con patologa reumatolgica, as como con cualquier otra patologa, debe ser siempre completo y no se limita al examen osteoarticular, o del rgano enfermo. Es as como la clave de un correcto diagnstico reumatolgico se encuentra muchas veces en el examen ocular, en el examen neurolgico o en la piel de los pies. As entendido, el examen fsico osteoarticular es una parte importante, pero slo una parte de la evaluacin de un paciente con patologa reumatolgica. El problema ahora es: cmo hacer una cuidadosa y completa anamnesis y un completo y detallado examen fsico general y segmentario en los 15 minutos que tenemos para cada paciente? Pareciera difcil, o imposible, pero la verdad es que con ese promedio de 15 minutos, que pueden ser 20 25 minutos para un paciente nuevo y complejo, es posible con un poco de entrenamiento y voluntad. Por ltimo, siempre es posible hacer una segunda citacin que permita completar adecuadamente una historia compleja. El examen fsico osteoarticular realmente comienza cuando observamos al paciente entrar a la consulta, al caminar, mientras gesticula y nos cuenta su historia, cuando se quita la ropa y los zapatos. Puede ser innecesario explorar la flexin de columna o la existencia de Lasgue en un paciente que se flect perfectamente y sin evidencia de dolor al desabrochar sus zapatos.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria referido provocado por un aneurisma artico complicado o por un tumor retroperitoneal. La segunda pregunta busca establecer qu estructura anatmica causa el problema: Es un problema articular?, es un problema no articular? (msculo, ligamento, tendn o bursa). En tercer lugar, frente al dolor identificado como articular es importante establecer si hay signos inflamatorios y podremos establecer de este modo si hay una artralgia o una verdadera artritis. Finalmente, al establecer cul es la topografa de la afeccin, podremos definir si estamos frente a una afeccin: Axial?, una poliartritis? (ms de tres articulaciones), una oligoartritis? (dos o tres articulaciones) o bien una monoartritis? Cuando se ha seguido este pensamiento lgico, en general se logra una adecuada y fcil aproximacin diagnstica y sindromtica del problema en estudio. El examen articular debe practicarse con el paciente en decbito supino, tendido sobre una camilla de adecuada altura y vestido slo con ropa interior, en un ambiente con una iluminacin y temperatura adecuadas para tal propsito. El examen de columna y de la marcha, en cambio, deben practicarse con el paciente en posicin de pie. La inspeccin nos brindar en primer lugar informacin general del paciente, su actitud en posicin de pie, su marcha, sus movimientos al desvestirse. La inspeccin articular permitir poner en evidencia alteraciones del alineamiento, deformidad o aumento de volumen articular. La existencia de equimosis puede alertarnos sobre un traumatismo reciente y la evidencia de eritema sugerir inflamacin articular; asimismo, es posible observar ndulos u otras alteraciones cutneas yuxtaarticulares.

Por otra parte, el examen fsico osteoarticular puede ser orientado por la anamnesis. Por ejemplo, pondremos mucho ms nfasis en el examen axial* de un paciente joven con historia de lumbago recurrente y ojo rojo. En cambio, investigaremos con especial detencin la regin trocantrea en una mujer con coxalgia nocturna que aparece en decbito lateral, pero que camina sin limitacin alguna por dolor. El examen fsico osteoarticular debe ser entonces un examen fsico informado, el que se practica teniendo en mente: los antecedentes mrbidos, la anamnesis, la patologa ms prevalente para el lugar y la edad del sujeto, y un razonable conocimiento de la anatoma normal. Examen articular El objetivo del examen fsico en un paciente con aparentes sntomas osteoarticulares, es intentar establecer el exacto origen del dolor, y esta investigacin puede resultar bastante ms fcil si el mdico se hace de modo sistemtico las siguientes cuatro preguntas: 1. Es el dolor verdaderamente de origen osteoarticular? 2. Qu estructura osteoarticular causa el dolor? 3. Es el dolor causado por inflamacin? 4. Cul es la topografa de esta afeccin osteoarticular? La primera pregunta busca investigar la posibilidad de que un aparente dolor osteoarticular sea originado en otro sistema anatmico. Por ejemplo, un aparente lumbago puede ser en realidad un dolor

La palpacin en cambio debe realizarse en busca de un aumento de temperatura, de dolor articular, de signos de derrame articular como son el signo del tmpano y signo de Polley en rodilla. Es importante tambin en la palpacin investigar la existencia de nodulaciones en la vecindad articular, como son los ndulos reumatoideos, ndulos subcutneos, tofos, etc. El examen funcional de una articulacin explora los movimientos activos, pasivos y contra resistencia. Los movimientos activos, es decir, aquellos realizados por la propia fuerza del paciente, nos ayudarn a localizar qu estructura anatmica causa el dolor en un segmento corporal, permiten una evaluacin global sobre el funcionamiento de los distintos sistemas y la severidad del problema. La evaluacin de los movimientos pasivos, en que el movimiento articular es realizado por la fuerza del examinador, permite evaluar el rango de movilidad articular, la existencia de dolor al movimiento articular, excluyendo msculos y tendones y tambin evaluar la tonicidad muscular del segmento en estudio. El examen contra resistencia permitir evaluar la existencia de dolor causado por msculos, tendones y entesis, as como la fuerza de msculos agonistas y antagonistas. A continuacin enumeraremos algunos aspectos relevantes de la anatoma y examen fsico de las articulaciones perifricas ms importantes. Posteriormente abordaremos el examen de columna. Hombros El hombro es una articulacin compleja, en cuya funcin participan, adems de la articulacin glenohumeral, las articulaciones escpulo-dorsal, acromio-clavicular y esternoclavicular. Es una articulacin con amplios rangos de movilidad y su estabilidad funcional depende de un complejo aparato mscu-

lo-ligamentoso y una poderosa cpsula articular. En la inspeccin debe observarse el contorno redondeado armnico del deltoides, alteraciones de ste pueden denotar una luxacin glenohumeral o una atrofia deltoidea. Tambin es posible observar con frecuencia una asimetra por contractura del msculo trapecio. La palpacin permite explorar la presencia de puntos dolorosos de partes blandas, particularmente la existencia de tendinitis. Palparemos dirigidamente el tendn bicipital en su corredera en la cara anterior de la articulacin y la insercin del tendn supraespinoso sobre el troquiter en la porcin lateral del hombro, bajo el acromion. Asimismo un dolor en la regin anterior del hombro, bajo el acromion, con el brazo en extensin permite poner de manifiesto un dolor originado en la bursa subacromial. La exploracin funcional es importante para evaluar limitaciones del rango articular, en especial para poner en evidencia una patologa frecuente como es la capsulitis adhesiva glenohumeral u hombro congelado. En este caso se observar una prdida global de la movilidad activa y pasiva de la articulacin, la que es compensada por un movimiento de bscula de la escpula sobre el dorso. Normalmente el paciente debe ser capaz de elevar sus brazos desde el tronco por sobre la cabeza abduciendo desde 0 a 180. El movimiento de flexin anterior permite 180 y la extensin posterior 60. Debe adicionalmente, con el codo en flexin de 90, evaluarse la normalidad de los movimientos de rotacin interna 80 y rotacin externa 90. (Nota: ver captulo de hombro doloroso). Codos Los codos permiten movimientos de extensin y flexin del antebrazo sobre el brazo entre 0

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria La artropata psoritica en su forma perifrica puede simular una AR o una artrosis demasiado inflamatoria, en tal caso con frecuencia pueden observarse adems alteraciones caractersticas como el punteado (pitting) ungueal o lesiones descamativas periungueales. En ocasiones se confunde una gota crnica avanzada, con gran cantidad de tofos digitales, con una AR. Habitualmente una buena semiologa permite hacer la diferencia, la que puede ser fcilmente confirmada buscando cristales de urato monosdico mediante la puncin de uno de estos aparentes ndulos reumatoideos.

y 150, respectivamente. Adicionalmente, permiten los movimientos de prono-supinacin de antebrazo. La inspeccin y palpacin nos permitirn evidenciar la presencia de sinovitis como un aumento de volumen blando entre el olecranon y epicndilos. Sobre el olecranon es posible observar diferentes tipos de aumentos de volumen: de consistencia lquida en el caso de una bursitis olecraneana, o ndulos firmes en el caso de tofos y ndulos subcutneos. Asimismo, podremos observar en ocasiones sobre el olecranon las lesiones cutneas de una psoriasis, como clave etiolgica de una patologa osteoarticular inflamatoria. Tambin la palpacin dirigida de la zona permitir poner en evidencia la existencia de una epicondilitis medial (epitrocleitis): codo del golfista, o una epicondilitis lateral: codo del tenista. Manos En la evaluacin articular de carpos y manos es til hacer una sistematizacin por grupos articulares: carpo, metacarpofalngicas (MCFs), interfalngicas proximales (IFPs), e interfalngicas distales (IFDs). Una agrupacin de este modo facilita una interpretacin patognica, dado que diferentes patologas tienen un patrn de distribucin topogrfica caracterstico. Los rangos de movilidad normal radiocarpiana son 80 de flexin y 85 de extensin y una desviacin lateral radial de 15 y cubital de 45. El rango de movilidad de MCFs, IFPs e IFDs vara entre una extensin de 0 a menos 10 y flexin de 90. La inspeccin de las manos puede revelar la presencia de diferentes deformidades; la desviacin cubital o mano en rfaga, deformidad en cuello de cisne, o en boutonnire, todas caractersticas de Artritis Reumatoidea (AR). O bien la deformidad con nodulaciones de IFPs o ndulos de Bourchard e IFDs o ndulos de Heberden, caractersticos de la artrosis.

El aumento de volumen por AR en MCFs se aprecia en la zona interarticular; en las IFPs tiene un aspecto fusiforme, en ambos casos es un aumento de volumen blando secundario o sinovitis. La artrosis, en cambio, da un aumento de volumen duro, nodular, secundario a proliferacin sea.

El aumento de temperatura, dolor a la palpacin y aumento de volumen blando del margen articular especialmente en carpos, MCFs e IFPs son elementos propios de artritis. La simple deformidad indolora, o poco dolorosa, de predominio en IFDs e IFPs sugiere en cambio una artosis. La mayora de las veces los datos de la anamnesis y una adecuada evaluacin del examen articular permiten diferenciar, sin necesidad de radiologa o laboratorio adicional, entre una artrosis y una AR. Sin embargo, constatamos que sta es una de las principales causas de interconsultas a reumatologa del mdico no especialista.

Caderas Por su localizacin anatmica, la cadera es una articulacin con una importante carga de peso, de gran movilidad y normalmente no es posible observar alteraciones en la inspeccin o palpacin de caderas. Sin embargo, es necesario recordar que en un paciente mayor sometido a un traumatismo, el acortamiento, semiflexin y rotacin interna de la extremidad inferior, son signos muy sugerentes de una fractura de cuello femoral. En cambio, frente a un paciente diabtico con fiebre y flexin permanente y dolorosa de cadera debemos sospechar una artritis sptica de cadera o un absceso del msculo iliopsoas. En el examen fsico debemos observar la normalidad de los rangos articulares, flexin 120 y extensin con menos 20 hacia dorsal. La abduccin de cadera permite 45 y la aduccin no ms de 25. Por otra parte, con la cadera en 90 de flexin es posible explorar la rotacin externa con 60 y la rotacin interna con 40 de movimiento. Es importante sealar que en lenguaje popular la cadera es un trmino bastante amplio e impreciso, que puede involucrar columna lumbosacra, glteo, regin sacroilaca, regin trocantrea y cadera. Por tal razn frente al relato de un dolor en la cadera es una buena prctica pedir al paciente que seale el sitio afectado. Rodillas El examen de rodillas con el paciente en decbito dorsal permite mediante la inspeccin evaluar el alineamiento, deformidades axiales y la congruencia de la rtula sobre la articulacin. Mediante la palpacin, investigaremos la existencia de derrame articular (Figura 1) o

de puntos dolorosos especficos, como por ejemplo, en el desplazamiento rotuliano sobre la articulacin femorotibial, en los ligamentos laterales o en la bursa anserina en la regin infero-medial.

Debemos luego investigar mediante movilidad pasiva los rangos articulares: extensin de 0 y flexin de 130 y la existencia de una inestabilidad lateral por lesin de ligamentos laterales: bostezo articular o inestabilidad anteroposterior por lesin de ligamentos cruzados: cajn articular. En la regin femoropatelar es posible apreciar la existencia de roce o crujidos, con o sin dolor. En la regin popltea es posible observar el aumento de volumen inflamatorio que puede causar un quiste de Baker complicado. En el examen de rodillas es importante apreciar el alineamiento articular en posicin de pie, que puede revelar desviaciones en valgo o en varo, no ostensibles en el examen sin carga axial. Tobillos El examen de tobillos revela con frecuencia, especialmente en el adulto mayor, un aumento de volumen difuso por edema, el que debe

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria La patologa tendnea ms frecuente de observar en la clnica es inflamacin del tendn o tendinitis, entidad que produce dolor mecnico con la movilidad activa, especialmente contra resistencia, no as con los movimientos pasivos; normalmente hay adems dolor y ocasionalmente nodulaciones en la palpacin a lo largo del tendn afectado. En ocasiones la inflamacin produce un engrosamiento de la sinovial y aumento del lquido sinovial produciendo una tendosinovitis. La causa ms frecuente de tendinitis es el microtrauma con ruptura de fibras y los consecuentes fenmenos inflamatorios reparativos, pero puede haber tambin inflamacin mediada por cristales de calcio o por fenmenos autoinmunes como ocurre en la AR. Los tendones que con ms frecuencia producen cuadros dolorosos en la prctica clnica son, en el hombro: el tendn supraespinoso o manguito de los rotadores, tendn bicipital; en el codo: una entensitis mecnica como son las epicondilitis medial y lateral; en las manos: tendinitis nodular flexora, en ocasiones produciendo un fenmeno de dedo en resorte, tendinitis nodular del extensor del pulgar o tendinitis de De Quervain; en extremidades inferiores: tendinitis de la fascia lata, tendinitis de los aductores y tendinitis aquiliana. Las bursas son pequeos sacos con lquido sinovial en su interior y cumplen funciones de amortiguacin mecnica, estando ubicadas en sitios de roce importante y compresin. En general las bursas estn en relacin estrecha con tendones y su patologa es combinada, como es el caso del tendn del supraespinoso y la bursa subacromiodeltoidea o del tendn de la fascia lata y la bursa trocantrea. Su inflamacin obedece habitualmente a fenmenos inflamatorios de carcter mecnico, pero tambin puede ocurrir por depsito de cristales de urato o clcicos y por infeccin bacteriana.

ser diferenciado de una verdadera sinovitis, en la cual el edema no tiene signo de la fvea, se circunscribe a ambas regiones submaleolares y se acompaa de dolor a la presin. La movilidad de tobillo permite 25 de flexin y 45 de extensin articular. Pies Es prctico en el examen de pies considerar por separado un retropie y un antepie. En el retropie debe evaluarse el rango normal de movilidad subastragalino, la existencia de dolor en la insercin del tendn aquiliano en la regin posterior del calcneo y en la insercin posterior de la fascia plantar sobre el rea plantar del calcneo. En el antepie es importante observar la posicin de los ortejos y sus desviaciones: Hallux valgus, ortejos en martillo, etc. Debe evaluarse la existencia de dolor sugerente de artritis, especialmente en articulaciones metatarsofalngicas. Asimismo es necesario observar en bipedestacin el comportamiento de los arcos plantares, longitudinal y anterior. Examen de tendones, bursas y tejidos blandos Los tendones son estructuras de tejido conectivo que transmiten la fuerza de un msculo a un brazo de palanca seo, su composicin es esencialmente colgeno tipo 1. Algunos tendones, especialmente en la mano, tienen una vaina de envoltura que se encuentra recubierta en su interior por tejido sinovial y son lubricados en su deslizamiento por lquido sinovial, este tejido sinovial tiene un comportamiento biolgico similar a la sinovial articular y puede inflamarse igual que sta. Otro elemento anatmico de inters es el sitio de unin de los tendones al hueso o entesis, sitio que puede dar lugar a sintomatologa inflamatoria especfica o entesitis, bien caracterstica en los pacientes con espondiloartropatas.

Existe una gran cantidad de bursas en el organismo, las que con ms frecuencia producen patologa en la prctica clnica son, en hombro: la bursa subacromiodeltoidea; en codo: la bursa olecraneana; en cadera: las bursas gltea y trocantrea; en rodilla: las bursas prerrotuliana y la bursa anserina en la regin inferomedial; en el pie: las bursas subaquiliana y subcalcnea. Examen de columna El examen de columna se inicia con la observacin del paciente en posicin de pie. En la inspeccin lateral podremos observar, en primer lugar, las curvaturas fisiolgicas: lordosis cervical, xifosis dorsal y lordosis lumbar. Una prdida global de estas curvaturas, con rectificacin de la columna debe alertarnos sobre la existencia de una espondiloartropata. Un aumento de la xifosis dorsal en un adolescente es sugerente de una enfermedad de Scheuerman, en cambio, en una mujer mayor sugiere una osteoporosis con aplastamientos vertebrales en cua. Un detalle de gran importancia clnica es la evidencia de hiperlordosis lumbar como factor patognico en un paciente que consulta reiteradamente por lumbago. La inspeccin del alineamiento de las apfisis espinosas nos permitir observar la existencia de una escoliosis. Comparando el nivel de ambas crestas ilacas podremos descubrir si hay una asimetra de nivel pelviano ya sea por una escoliosis o por diferencia de longitud de extremidades inferiores. El examen dinmico de columna permite evaluar limitaciones de movilidad o la aparicin de dolor al explorar los rangos de movimiento de sus diferentes segmentos. En columna cervical investigaremos la flexin y extensin, rotacin derecha e izquierda y flexin lateral hacia ambos lados.

El dolor cervical es una causa frecuente de consultas y de confusin. Una cervicalgia contractural con frecuencia tiene algn grado de irradiacin braquial, en estos pacientes el examen revela habitualmente una limitacin a los rangos mximos de movilidad por dolor, el que se reproduce bien a la palpacin de estas estructuras musculares y no hay signos clnicos de una radiculitis. La existencia de una verdadera cervicobraquialgia radicular, en cambio, es mucho menos frecuente y requiere la evidencia de un dficit sensitivo, motor o de reflejos osteotendneos en relacin a los metmeros C5 a C8, correspondientes a columna cervical (ver captulo cervicalgia-cervicobraquialgia). La movilidad de la columna dorsal es bastante ms restringida, sin embargo con el paciente sentado para fijar la pelvis es posible explorar la rotacin hacia ambos lados. La movilidad de columna lumbar la exploraremos con el paciente de pie, evaluando flexin, extensin y flexin lateral bilateral. Un dolor de intensidad extrema con gran limitacin funcional y movimiento en bloque de columna lumbar puede deberse e un lumbago mecnico, pero debe orientarnos a pensar en cuadros de mayor gravedad como es una espondilitis infecciosa o una metstasis lumbar. Un lumbago mecnico traumtico se expresar por una limitacin dolorosa preferentemente a la flexin, en cambio, una extensin dolorosa debe orientarnos hacia un sndrome facetario, dolor originado en las articulaciones interapofisiarias. Con frecuencia el dolor sacroilaco es mal interpretado por los pacientes como un lumbago crnico, por tal razn, es conveniente preguntar dirigidamente a todo paciente con lumbago si hay dolor a nivel glteo y debe explorarse la existencia de sacroiletis, palpando las articulaciones sacroilacas.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Examen neurolgico El examen neurolgico, en la ptica de la patologa osteoarticular, debe investigar esencialmente la presencia de dficit neurolgicos. Estos dficits se expresarn por faltas de sensibilidad, fuerza, reflejos osteotendneos o una combinacin de stos. A su vez, estos dficits neurolgicos pueden ser centrales: por ejemplo, en el caso de una vasculitis afectando el cerebro o un accidente vascular cerebral isqumico en el caso de un sndrome antifosfolpido. Tambin es posible observar sndromes de dficit medular en patologa con inestabilidad de columna como subluxacin atlantoaxoidea en la artritis reumatoidea o en una espondilodiscitis infecciosa. En ocasiones observaremos patologa del sistema nervioso perifrico: monorradiculares en cuadros de hernias discales, polirradiculares, neuropatas perifricas por atrapamiento, polineuropatas o mononeuritis mltiple cuadro muy sugerente de una vasculitis sistmica. En ocasiones la alteracin msculoesqueltica puede estar causada primariamente por un dficit muscular y ste puede ser de muy diversas etiologas: infecciosa como en una triquinosis, endocrina como puede ocurrir en un hiper o hipotiroidismo, o autoin-

Una maniobra complementaria al examen fsico de columna lumbosacra es la investigacin de un componente radicular: cruralgia si se trata de las races L3 y L4 y ciatalgia o citica, si se trata de las races L5 y S1. Una cruralgia ser referida frecuentemente como un dolor referido al muslo. Es posible observar debilidad muscular de recto anterior, aductores e iliopsoas, una alteracin sensitiva de la regin anterolateral del muslo y un compromiso de L4 alterar el reflejo rotuliano. Una citica o lumbocitica es un dolor de carcter radicular que afecta la regin gltea, regin posterior del muslo y desciende bajo la rodilla hacia la pierna y el pie. Con frecuencia se interpreta incorrectamente como lumbocitica a un lumbago con algo de irradiacin del dolor hacia glteo o regin posterior de muslo. Un sndrome lumbocitico por compromiso de L5 se caracterizar por paresia en la dorsiflexin del primer ortejo, este paciente no podr caminar sobre los talones elevando la punta de los pies y un dficit sensitivo en la regin anteromedial del pie. Un compromiso radicular de S1 se evidenciar por dficit motor en la pronacin y flexin del pie, encontraremos un dficit sensitivo en la regin lateral del pie y una alteracin del reflejo aquiliano. En el examen fsico el dolor por irritacin citica puede ser puesto en evidencia por el signo de Lasgue, es decir la aparicin de dolor radicular al flectar la cadera con la rodilla en extensin. Es importante no confundir un Lasgue positivo con un dolor por la simple elongacin de los msculos isquiotibiales en el dorso del muslo, lo que slo refleja mal estado fsico (Figura 2).

mune, como ocurre por ejemplo en una polimiositis. En tales casos es importante establecer si la prdida de fuerza muscular es monorregional como ocurre en una neuropata por atrapamiento, o difusa y si sta es predominantemente proximal o distal. Asimismo, debe establecerse una graduacin de la cuanta de esta paresia, una cuantificacin de uso clnico habitual de la debilidad muscular es la siguiente: 1. No hay contraccin muscular 2. Hay contraccin muscular sin movimiento 3. Hay movimiento activo sin vencer gravedad 4. Hay movimiento activo venciendo gravedad y resistencia 5. Hay una fuerza muscular normal Artrocentesis e infiltracin de tejidos blandos Conceptualmente debemos considerar que en caso de una artritis normalmente hay un aumento del lquido sinovial y que su anlisis nos brindar una informacin insustituible sobre la causa de la inflamacin. Siempre que sea posible frente al paciente con una mono u oligoartritis aguda debe realizarse una puncin articular o artrocentesis, la que puede cumplir dos objetivos: diagnstico, para analizar el lquido sinovial, y teraputico, al vaciar la articulacin inflamada y eventualmente realizar una infiltracin articular con corticosteroides. Algunas articulaciones, por su localizacin o pequeo tamao, pueden ser de difcil acceso para el mdico no especialista y estos pacientes debern derivarse para su estudio por un reumatlogo. Hoy debe considerarse la extraordinaria ayuda que presta la utilizacin de la ecografa para guiar la puncin de una articulacin difcil.

La articulacin que con ms frecuencia requiere de una artrocentesis diagnstica es la rodilla, y sta debiera ser realizada por todo mdico que trabaje en la atencin primaria. Con el paciente en decbito dorsal y su extremidad inferior extendida debe realizarse una adecuada asepsia local con alcohol; posteriormente debe puncionarse la articulacin, prefiriendo el abordaje suprarrotuliano medial (tercio superior interno) con una aguja 21G y una jeringa de 10 20 ml. Debe intentarse retirar todo el lquido que es posible (Figura 3).

La extraccin de lquido sinovial permitir como primera aproximacin el anlisis macroscpico del lquido sinovial, clasificndolo como: normal, no inflamatorio, inflamatorio, purulento o hemorrgico. Todo lquido

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria El paciente debe estar en una posicin cmoda, debe realizarse un prolija desinfeccin de la piel con alcohol o alcohol yodado; debe identificarse por palpacin cuidadosa la estructura a infiltrar o los puntos de reparo anatmico, los que pueden adems marcarse con un lpiz. La infiltracin se realiza habitualmente con un corticoide de depsito de accin intermedia, el que puede mezclarse con lidocana al 1% 2%. Los sitios de ms frecuentes infiltracin y las dosis a usar de dos diferentes tipos de corticoides son las siguientes.

articular debe ser examinado en el laboratorio para realizar al menos: Recuento de leucocitos y frmula diferencial Examen citoqumico Examen con luz polarizada en bsqueda de cristales Cultivos El lquido debe ser enviado de inmediato al laboratorio para su anlisis. Para el examen citoqumico y cristales en un tubo de muestra al vaco tapa verde (heparina sdica), y para su cultivo en un tubo de muestra al vaco tapa roja (sin anticoagulante). De no contar con este tipo de tubos, es preferible enviar el lquido en la misma jeringa de extraccin, sin aire, sellada con una aguja estril y convenientemente etiquetada. El tratamiento de algunas patologas osteoarticulares puede beneficiarse de la infiltracin con corticosteroides, u otros productos de uso local, intraarticular o en la vecindad de bursas y tendones. Estas tcnicas no son difciles de realizar, pero requieren de un cuidadoso procedimiento a fin de evitar complicaciones en el sitio de infiltracin: infecciones, ruptura tendnea y atrofia cutnea por corticoides. Por otra parte, no es conveniente realizar ms de dos infiltraciones repetidas en un mismo sitio, dado que es poco probable que mejoren los resultados teraputicos y s aumenta el riesgo de efectos adversos locales. Debe tenerse adems en cuenta de que aun cuando el efecto sistmico de una infiltracin esteroidal es pequeo, puede ser relevante en un paciente con una diabetes mellitus descompensada, una cardiopata o una hipertensin arterial severa.

Posterior a una infiltracin, debe indicarse al paciente mantener en reposo la articulacin o el segmento infiltrado por unos tres das y debe instrursele de consultar en el caso de una aparente complicacin relacionada con el procedimiento. Lectura sugerida Rheumatology. John Klippel, Paul Dieppe. Evaluation of musculoskeletal Symptoms. Section 2: 1-11. Textbook of Rheumatology. 5 Edition. Chapter 22. Examination of the Joints 353-370.

Aproximacin al paciente con dolor regional En reumatologa llamamos dolor regional a aquel que se ubica sobre una zona anatmica funcional y estructuralmente independiente. Tenemos as dolores del hombro o cervicales, que pueden involucrar ms de una articulacin, pero que funcionalmente se comportan como una sola entidad. Este hecho hace que el paciente refiera los cuadros dolorosos a toda la estructura y no a una parte de ella. Los Sndromes de Dolor Regional (SDR) son una de las causas ms frecuentes de consulta en la atencin primaria, siendo slo superados por la patologa respiratoria alta. Ante un dolor regional lo primero que debemos evaluar es si el dolor es genuinamente local o es parte de un cuadro doloroso generalizado, con una zona que destaca por tener un dolor ms intenso. Esto puede ser vlido tanto para el dolor cervical en el contexto de una fibromialgia, como para el compromiso de la cadera en una espondiloartritis anquilosante. Por otro lado no debemos olvidar tambin que puede existir una lesin regional por sobre un cuadro ms general, como puede ser un hombro doloroso en un paciente con artritis reumatoidea. La diferencia de uno y otro caso lo darn las caractersticas del dolor, su evolucin temporal y los hallazgos del examen fsico. Siempre recordar: frente a un dolor regional se debe averiguar por dolores en otros territorios para descartar que sea parte de un cuadro doloroso generalizado.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria prometido. El dolor se tiende a irradiar a todo lo largo de su extensin. En estos casos es frecuente que el paciente refiera que ha perdido la capacidad de realizar todos los movimientos, pero si se le pide que resista el dolor se podr comprobar que la funcionalidad no est totalmente alterada. - De gran ayuda para establecer el diagnstico de la lesin es averiguar por sntomas neurolgicos. Estos se van a producir en la mayor parte de los casos por compresin perifrica de un nervio o raz nerviosa a la salida de la columna. Los principales sntomas son disestesias, parestesias y anestesia en el territorio nervioso involucrado. Tambin puede haber dolor de tipo neuroptico en el territorio en cuestin. No debe confundirse con las parestesias y disestesias sin territorialidad, caractersticas de la fibromialgia y reumatismos psicgenos. - Los factores desencadenantes de la lesin, habitualmente, los encontramos en algn tipo de actividad fsica inhabitual, ya sea por su intensidad o mala posicin en que fue realizada. Caso tpico es el de la persona que levanta un gran peso encorvando la espalda y no flectando las rodillas. Esto desencadenar dolor lumbar en un territorio ya propenso para ello. En el caso de los sndromes de dolor regional en muchas ocasiones no es posible identificar los factores causales. Sin embargo ello no inhibe el hecho de tratar de reconocerlos. De especial trascendencia son aquellos de origen laboral, como es el caso de las tendinitis de los extensores de los dedos en personas que digitan mucho, especialmente si no existe apoyo de las muecas o antebrazos. La bursitis prerrotuliana es producto del traumatismo repetido sobre la cara anterior de la rodilla, caracterstico de personas que trabajan arrodilladas o en monjas de claustro.

En el caso de determinar que se trata de un dolor localizado cabe hacer las siguientes preguntas: El dolor proviene de esas estructuras o es irradiado desde otro territorio? Es un cuadro de origen local o es una manifestacin local de un cuadro sistmico? Cul es la estructura comprometida? Articular, bursal, tendnea, muscular, etc? Existen sntomas neurolgicos asociados? Existe un factor condicionante, desencadenante o causal evidente? Para responder a estas preguntas se requiere de una historia precisa, enfocada a estos puntos. - Por ejemplo es frecuente que una lesin de la cadera se presente como dolor ubicado cerca de la rodilla. Por lo tanto al evaluar una zona dolorida se debe interrogar por otros territorios cercanos que pudieren estar afectados. - Es importante destacar que muchos cuadros regionales se pueden presentar en el contexto de una enfermedad sistmica y se debe estar atento a esta posibilidad. As, por ejemplo, el sndrome del tnel carpiano puede ser manifestacin de hipotiroidismo, diabetes o artritis reumatoide. Por otro lado una monoartritis asptica puede ser una manifestacin paraneoplsica o parainfecciosa. - El compromiso articular puede producir aumento del lquido sinovial, sea inflamatorio o no. El aumento de volumen y el dolor se concentra alrededor de la articulacin. - La artritis produce dolor y limitacin en todos los rangos de movimientos. Se acompaa de rigidez matinal y postreposo. - El compromiso tendinoso va a producir limitacin en aquellos movimientos en que se encuentre involucrado el tendn com-

Sndromes dolorosos regionales. Diagnstico diferencial Procedimientos accesorios En caso de dolores regionales en que pueda existir duda acerca del sitio de origen del dolor se puede realizar una maniobra muy simple que consiste en infiltrar las partes blandas en el punto sensible con anestsico local (lidocana al 2%), esperar que haga efecto y luego volver a examinar. Esto es de especial utilidad en el diagnstico diferencial de dolores como: - Costocondritis versus dolor coronario. - Dolor lumbar localizado versus sacroiletis. - Artralgia de cadera versus bursitis trocantrica. Sndromes dolorosos regionales Artralgia temporomandibular La Articulacin Temporomandibular (ATM) es nica desde varios puntos de vista: - Difiere del resto de las articulaciones en que las superficies estn cubiertas por un tejido fibroso avascular en lugar de cartlago hialino. - Funcionalmente son dos articulaciones paralelas que se comportan como una unidad funcional al funcionar sincrnicamente ambos lados. - Es la nica articulacin en la cual una de las superficies, el cndilo, se desplaza en su movimiento entre dos carillas articulares diferentes. Estas caractersticas hacen que esta articulacin sea muy susceptible de fallas en su funcin que ha llevado a establecer el concepto de disfuncin temporomandibular. Los principales factores involucrados en la gnesis del problema son: - Disarmona oclusal, generalmente por prdida de piezas dentarias

- Factores psicgenos que llevan al bruxismo y espasmo muscular - Desplazamiento anormal del cndilo sobre las carillas articulares - Artrosis - Artritis reumatoide. Los sntomas de la disfuncin son variados y pueden ser uni o bilaterales. El sntoma ms frecuente es dolor por delante del odo, que se extiende hacia adelante a la cara, especialmente marcado durante el movimiento de la mandbula. Muchos pacientes consultan por otalgia. Tambin es frecuente la presencia de saltos o crujidos e incapacidad de abrir la boca normalmente durante la masticacin. Ocasionalmente puede haber dolor en la zona temporal o cervical, que va asociado a dolor facial. Esto plantea el diagnstico diferencial con una cervicalgia. Tambin, en el caso de personas de edad, es necesario descartar una arteritis de la temporal, que puede producir dolor en la misma zona y claudicacin mandibular. Sin embargo este cuadro se acompaa de sntomas generales, puede haber fiebre y caractersticamente tiene una VHS muy elevada. Al examen, lo ms caracterstico es encontrar dolor o molestia en la ATM durante el movimiento. Esto se detecta mejor colocando los dedos del examinador en la cara posterior de ambos cndilos o dentro del conducto auditivo. Se produce desviacin de la mandbula durante la apertura debido al espasmo muscular secundario. Puede haber una crepitacin palpable o audible. Siempre se debe evaluar el aspecto tensional, ya que este agrava cualquier espasmo muscular y aumenta los sntomas de forma muy importante. En los pacientes con bruxismo podr evidenciarse un desgaste.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria - Dolor referido: carotdeo, esofgico aneurisma disecante de la aorta. Los principales trastornos mecnicos de la columna cervical son el esguince o distensin cervical, la hernia discal, artrosis y las mielopatas. El enfrentamiento etiolgico se muestra en la Tabla 1. Dolor en la regin del hombro

El tratamiento bsico consiste en reposo articular relativo (evitar alimentos duros), aplicacin de calor local, analgsicos y relajantes musculares. El dentista podr construir un plano de relajacin que permitir romper el hbito inconsciente de apretar y frotar los dientes en la noche. Dolor cervical En general nos referimos con dolor cervical a aquel originado en la zona posterior del cuello. Los trastornos mecnicos que originan dolor a nivel de la columna cervical son frecuentes, aunque menos que los de origen lumbar. En general no son incapacitantes, pero s resultan en trastornos en la calidad de vida de los pacientes. Las causas ms frecuentes de dolor a nivel cervical son por un trastorno mecnico, si bien siempre debe recordarse la posibilidad de alguna otra causa, como pueden ser: - Infecciosas: osteomielitis, meningitis, discitis, herpes zoster, etc - Neoplasias: tumores benignos, metstasis, mieloma, etc.

La articulacin del hombro es la ms mvil del cuerpo, pero esta movilidad se acompaa a su vez de cierta inestabilidad, lo cual puede traducirse en ciertos problemas. Los dolores en el hombro pueden ser propios o irradiados. Puede haber dolor irradiado desde diversas estructuras vecinas: - Irradiado desde el cuello por espondilosis cervical: generalmente va acompaado de algn dolor al movilizar el cuello y en la palpacin de sus estructuras. - El dolor coronario puede sentirse en la regin del hombro. Algunos pacientes incluso pueden sentir impotencia funcional del hombro durante el episodio del dolor.

Sndromes dolorosos regionales. Diagnstico diferencial Es de vital importancia una buena anamnesis con respecto a las caractersticas del dolor y del momento en que este se presenta. - Irradiacin desde el abdomen: cuadros de la va biliar, trastornos hepticos, diafragmticos o peritoneales pueden sentirse en la regin del hombro derecho. Debe llamar la atencin en un cuadro doloroso de hombro el hecho de no presentar dolor al palpar y tener una movilidad absolutamente normal. Los cuadros dolorosos propios del hombro se presentan, en general, con los mismos factores precipitantes y presentan sntomas similares. Por otro lado es frecuente que se combinen una serie de lesiones que involucran diferentes estructuras alrededor del hombro. Las lesiones ms frecuentes en el hombro son: - Lesin del manguito rotador: especialmente la del supraespinoso, que en los casos mximos llega al desgarro tendneo. - Tendinitis de la porcin larga del bceps: produce dolor en la parte anterior del hombro, especialmente a la palpacin del tendn. Siempre debe compararse con el hombro contralateral. - Capsulitis adhesiva: puede ser originado por cualquier lesin del hombro y se manifiesta como hombro congelado, con prdida casi absoluta de los movimientos del hombro. Siempre se debe comprobar que el paciente, al abducir, no est rotando la escpula y doblando la columna dando la falsa impresin que la movilidad del hombro no est tan comprometida. Codo El codo es asiento de compromiso articular como extraarticular. La artritis del codo produce dolor e impotencia funcional. Al examen

destaca la presencia de aumento de volumen de lquido sobre los recesos posterolaterales de la articulacin, acompaado generalmente de limitacin en la flexoextensin. Los otros cuadros dolorosos del codo corresponden a las epicondilitis externa e interna. Estos son cuadros que producen dolor en las zonas de insercin musculotendinosa sobre los epicndilos. Se producen por sobreuso de la extremidad, con dolor exquisito al presionar la zona del epicndilo correspondiente. Mano y mueca La mueca y la mano conforman una unidad morfofuncional que debe ser analizada en conjunto. Es la zona de movimientos ms finos de todo el cuerpo y la de mayor uso, por lo tanto est expuesta a numerosas lesiones. Adems, debido a la fineza de sus movimientos cualquier lesin es percibida como importante por el paciente y requiere de una exploracin y tratamiento lo ms adecuado posible. En gente joven la mano sufre principalmente lesiones traumticas y deportivas, habitualmente de fcil reconocimiento y que debern ser derivadas al traumatlogo en caso necesario. Por otra parte en la mano se manifiestan casi todas las enfermedades inflamatorias reumticas. La artritis reumatoide y otros tipos de artritis presentan importante compromiso de la mano. Por ello es muy importante familiarizarse con el diagnstico semiolgico de artritis. Cualquiera sea la articulacin comprometida, la artritis se manifestar con rigidez matinal, aumento de volumen blando, sensible, a veces con calor local perceptible e impotencia funcional real. Se debe pedir al paciente que empue la mano, lo que estar dificultado en la artritis. Tambin se pueden

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria pada en la vaina al extender el dedo. Al hacer ms fuerza el dedo salta como resorte. Finalmente otra lesin de importancia la constituye el sndrome del tnel o canal carpiano (STC). En ella el nervio mediano es atrapado a nivel del ligamento transverso del carpo (mueca). Esto se manifiesta como parestesias y dolor en el territorio inervado por ese nervio: cara palmar de 1 al 4 dedo. En casos muy intensos se puede irradiar hacia el antebrazo. Caractersticamente el cuadro se manifiesta durante la noche y al amanecer. Son factores de riesgo la diabetes, la AR, el hipotiroidismo y el embarazo. Se debe dudar del diagnstico de STC si las parestesias no siguen el territorio del nervio mediano, si se presentan en otras condiciones o si se acompaan de sntomas difusos. Algunos pacientes se quejan de que el tratamiento del STC, especialmente la ciruga, no les sirvi. Lo ms probable es que el diagnstico estuvo malo, no el tratamiento.

tomar ambos antebrazos y agitarlos. En caso de artritis habr dolor intenso a la movilizacin de la mueca correspondiente y el paciente la pondr rgida. En casos de fibromialgia, en que el paciente relata el dolor y el aumento de volumen, ste no ser percibido por el mdico y las maniobras descritas sern normales. Siempre recordar que la AR no compromete las articulaciones interfalngicas distales. Eso es caracterstico de la artrosis. Recordar siempre que la artrosis no compromete las metacarpofalngicas, eso es caracterstico de la AR. Debido a su naturaleza la mano est expuesta a una serie de lesiones de partes blandas. Dentro de ellas destacan en forma muy importante las tendinitis, tanto de extensores como de los flexores. La tendinitis de los extensores se manifiestan por dolor al extender los dedos y, ocasionalmente, por aumento de volumen en relacin con tendn comprometido. Un caso de especial importancia lo constituye la tendinitis del extensor del pulgar (tendinitis de De Quervain), que se presenta con frecuencia durante el embarazo y en el puerperio. Al examen lo que destaca es el dolor al extender el dedo contra resistencia. La tendinitis de los flexores de los dedos es frecuente y se percibe como dolor en la zona palmar de la mano. Al tocar la zona del tendn y flectar el dedo se podr percibir un aumento de volumen nodular, a veces sensible, que se desplaza contra el dedo del examinador. En los casos ms intensos esta tendinitis puede llegar a provocar el llamado dedo en resorte, en que esta nodulacin se queda atra-

Cadera En la regin de la cadera confluyen numerosos cuadros clnicos cuya principal manifestacin es el dolor a ese nivel. Puede ser manifestacin de patologa de la articulacin de la cadera como de las estructuras adyacentes o irradiado tanto de la regin lumbar como de la rodilla. Por otro lado es muy importante hacer notar que lesiones propias de la cadera pueden originar dolor a nivel glteo o a nivel de la rodilla.

Sndromes dolorosos regionales. Diagnstico diferencial Cuadros de lumbago agudo y crnico, como tambin manifestaciones de un sndrome miofascial pueden originar dolor lumbar irradiado hacia la regin inguinal o de la cadera. En muchos casos el dolor es ms importante a este nivel que el lugar de donde se origina. Al examinar la cadera y la regin adyacente no encontraremos signos de dolor ni de trastorno articular. Lo mismo ocurre en algunos casos de artrosis o artritis de la rodilla, cuya principal manifestacin puede ser el dolor de la cadera. A nivel de la cadera propiamente tal debemos diferenciar los cuadros articulares de los extraarticulares. La articulacin de la cadera puede sufrir una serie de afecciones, por artrosis, artritis, necrosis sea asptica o la osteoporosis regional transitoria. Por tratarse de una articulacin situada a nivel profundo no es posible palparla fcilmente y los signos obtenidos sern indirectos. Se produce habitualmente limitacin dolorosa en la movilidad articular, especialmente en la abduccin y rotacin. Los principales trastornos extraarticulares corresponden a las bursitis. Dentro de ellas la ms frecuente es la trocantrica, que produce dolor intenso sobre el trocnter mayor, a veces irradiado a la pierna. Se reconoce fcilmente al encontrarse un punto doloroso exquisito en la zona. En la zona se pueden reconocer otras bursitis, cuya manifestacin ser el dolor en la cadera que puede ser gatillado con la palpacin en el punto correspondiente al tejido inflamado. Rodilla La rodilla es una articulacin que durante su trabajo soporta todo el peso del cuerpo, lo que la hace muy susceptible a todo tipo de lesiones. Casi todos los cuadros de la rodilla se ven

agravados por el sobrepeso y la deficiencia en la musculatura cuadricipital. En la historia de un paciente con dolor de la rodilla es vital la obtencin de algn antecedente traumtico que pueda tener relacin con el inicio del dolor. Tambin el de alguna antigua lesin meniscal. Se debe obtener datos que orienten hacia rigidez matinal, caracterstico de las artritis, o de rigidez postreposo, caracterstico de la artrosis. En la artrosis es frecuente que la persona inicie el movimiento con dolor y que luego este ceda, para reaparecer posteriormente. Un dolor en la rotacin interna o externa, especialmente si va asociado a historia de bloqueo articular nos orientar hacia una lesin meniscal. Por otro lado una historia de dolor al subir y bajar escalas y al encuclillarse es caracterstico de una disfuncin patelofemoral. Es de gran ayuda la obtencin de una historia de aumento de volumen articular, que nos orienta hacia derrame. En el examen fsico se debe buscar asimetras. Fijarse siempre que una atrofia del cudriceps puede hacer dar la impresin de una rodilla aumentada de volumen. Independiente de la causa al examinar una rodilla se debe buscar derrame articular, examinar signos ligamentosos y meniscales y evaluar los tendones y bursas. En caso de encontrarse un derrame articular la conducta ideal es practicar una artrocentesis para evaluar si el lquido es citrino, inflamatorio o sptico. Al igual que en otros territorios el dolor bursal se manifestar por dolor y sensibilidad exquisita sobre la zona inflamada. Las tendinitis son frecuentes, especialmente en relacin con actividades deportivas y se manifestarn con dolor sobre el trayecto del tendn y, especialmente, al mover contra resistencia.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria oportunamente y se podr encontrar dolor sobre todo el complejo ligamentoso lateral. Dolor lumbar El dolor lumbar es la segunda causa ms frecuente de dolencias en el ser humano luego del resfro comn. Las causas que pueden producir dolor lumbar son numerossimas y en la gran mayora de los casos no es posible llegar a encontrar con certeza la etiologa. Por otra parte en el 90% de los casos el dolor tiene su origen en una causa biomecnica. Generalmente no vale la pena el estudio del origen por cuanto el 50% mejora espontneamente en una semana y el 90% lo har en dos meses. Ms importante que ello consiste en ser capaces de reconocer los elementos que hagan pensar en una causa secundaria o que requieran mayor estudio. Estos elementos son: - Fiebre y/o baja de peso - Dolor en decbito - Rigidez matinal prolongada - Dolor seo localizado - Dolor con caractersticas viscerales Frente a la presencia de cualquiera de estos elementos se debe realizar un estudio ms exhaustivo, ya que es muy probable que se encuentre una lesin o enfermedad especfica que requiera un tratamiento diferente. Otro elemento importante de pesquisar es la presencia de compromiso neurolgico, especialmente del nervio citico. Este se manifiesta por dolor intenso irradiado por el trayecto del nervio por la cara posterior del muslo y pierna hasta el pie. Al examen, levantar la pierna extendida vuelve a provocar el dolor. No debe confundirse citica con sentir dolor lumbar al levantar la pierna o sensacin de estiramiento en la cara posterior de la rodilla.

Tobillo y pie El pie, al igual que la mano, posee numerosas estructuras, mltiples articulaciones y ligamentos. Es por ello que las lesiones pueden ser mltiples. Adems se presentan una serie de cuadros dolorosos en relacin con la pisada. Muchas de las lesiones pueden relacionarse con el uso de zapatos inadecuados. Las artritis van a producir los caractersticos sntomas de dolor, rigidez matinal, impotencia funcional y aumento de volumen articular. Mencin especial merece la podagra (artritis de la primera metatarsofalngica) caracterstica de la gota, en que se produce una intensa artritis muy aguda, con dolor insoportable, aumento de volumen y calor local y con intenso compromiso de partes blandas. Habitualmente cede espontneamente en algunos das. Cuadros dolorosos frecuentes son los provocados por trastornos mecnicos del pie, como son Hallux valgus (juanete), pie plano anterior y dedos en garra. Producen dolor al caminar y problemas con el calzado. Dolores en la parte posterior del pie nos deben hacer pensar en tendinitis aquiliana o inflamacin en las bursas asociadas. Se pueden presentar como aumento de volumen sensible local. El dolor del tendn se irradiar a lo largo de l y aumentar con la dorsiflexin del pie. El dolor de las bursitis es ms localizado. El dolor plantar corresponde caractersticamente a la fascitis plantar, con dolor en la cara plantar del taln, que aumenta al apoyar el pie, especialmente al dar los primeros pasos. Es atribuido errneamente a la presencia de un espoln calcneo, cuando en la mayora de los casos este espoln es consecuencia del proceso inflamatorio y no la causa. Dolores en la cara lateral del pie en su gran mayora corresponden a secuelas de esguinces de tobillo que no fueron tratados

Esguince Edad Patrn del dolor Localizacin Inicio De pie Sentado En flexin TEPE Rx simple 20-40 Hernia discal 30-50 Artrosis vertebral 50 Raquiestenosis 60 Pierna Insidioso Aumenta el dolor. Espondilolistesis 20-30 Espalda Insidioso

Ante la consulta por un cuadro de dolor lumbar de tipo mecnico es til para el diagnstico diferencial basarse en la Tabla 2. Exmenes de apoyo Frente a los SDR en la gran mayora de los casos basta el diagnstico clnico para establecer una terapia. Slo en algunos casos va a ser necesario el apoyo de exmenes. Todos los exmenes que se pidan deben estar orientados a buscar algn resultado, especialmente los de imgenes. Es probable que en este campo de la medicina es donde con mayor frecuencia se pidan exmenes innecesarios, que luego presentan resultados equvocos y slo contribuyen a desorientar al mdico. Los exmenes en reumatologa en su gran mayora no hacen diagnstico, como por ejemplo, tener un factor reumatoide positivo puede no significar absolutamente nada. Su presencia slo tiene utilidad

en un contexto clnico adecuado. Lo mismo vale para los exmenes imagenolgicos. Se debe recordar que pasado cierta edad la gran mayora de los pacientes va a tener lesiones degenerativas en las radiografas y eso no implica que tenga relacin con el cuadro clnico del paciente. Cundo pedir exmenes complementarios? - Ante la sospecha de una infeccin. - Ante la sospecha que se trate de una enfermedad sistmica, con manifestaciones de SDR. - Ante la sospecha o necesidad de descartar un dao articular pedir el estudio radiolgico correspondiente. - Ante la sospecha de una compresin nerviosa como un STC o citica. - Ante la necesidad de evaluar el estado de los tendones o bursas, especialmente si no responden al tratamiento inicial. En este caso se puede usar la ecografa o la resonancia nuclear magntica.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria En las lesiones de tejidos blandos es de primordial importancia lograr obtener una adecuada analgesia, que es uno de los problemas que ms angustian a los pacientes. Esta se puede lograr con el uso de antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), a los cuales, ocasionalmente, se les pueden agregar los relajantes musculares. Siempre se debe recordar que en una gran parte de los casos el exclusivo uso de los analgsicos no es suficiente para controlar el cuadro. Para el control de la inflamacin son tiles los AINEs que deben ser usados en forma juiciosa para disminuir sus efectos adversos. En muchos casos de lesiones regionales el uso de inyecciones corticoidales puede ser til para el manejo. Se debe recordar que el corticoide puede inducir debilidad en los tendones, por lo tanto no debe utilizarse en tendones que estn sometidos a cargas importantes y siempre debe haber un reposo de varios das postinfiltracin. Otra modalidad teraputica de utilidad en los SDR es la kinesiterapia. El uso de medios fsicos como calor, fro, TENS puede ser de utilidad en el manejo de la inflamacin, de la contractura y del dolor. Los ejercicios guiados por un kinesilogo son de mucha utilidad para aumentar la flexibilidad, incrementar la fuerza muscular, mejorar la tolerancia y la resistencia muscular. Siempre se debe recalcar al paciente que en las sesiones con el kinesilogo, ste slo ensea lo ejercicios y los gua inicialmente, pero es obligacin del paciente continuarlos en el tiempo. Tratamientos empricos Ante la duda si es lcito tratar empricamente a un paciente en que el diagnstico de un SDR no est bien claro y que eso pueda

Conceptos generales de manejo Como concepto general de enfrentamiento para el manejo de estos cuadros debemos resolver primero las preguntas planteadas al inicio de la seccin. Se debe reconocer la presencia de una enfermedad sistmica y determinar la posibilidad que el dolor sea irradiado y no local. Como paso siguiente se debe determinar la posibilidad que exista una infeccin, se debe practicar una puncin y enviar el lquido obtenido para anlisis citoqumico, gram y cultivo. En el caso de determinar que se trata de una artritis se sugiere derivar a un centro especializado para su evaluacin ms completa y manejo apropiado. Frente a una artritis se pueden usar analgsicos antiinflamatorios. En general no iniciar nunca un tratamiento con corticoides si no se est 100% seguro de su necesidad. Es muy fcil iniciar un tratamiento corticoidal, pero muchas veces es muy difcil terminarlo, aunque sea innecesario. De especial importancia es la educacin del paciente. Este debe comprender la naturaleza de su lesin, debe conocer qu factores estn involucrados y cmo evitar su recada o su agravamiento. El paciente debe comprender que no se trata simplemente de un reumatismo, sino que tiene una lesin especfica y que su tratamiento tambin lo es. Debe aclararse muy bien al paciente la diferencia que existe entre artritis, artrosis, tendinitis, bursitis, etc y cules son sus relaciones con los factores de riesgo.

Sndromes dolorosos regionales. Diagnstico diferencial ayudar no slo a mejorar al paciente, sino que a establecer el diagnstico, en general no se lo aconseja a nivel de atencin primaria. Pero en el caso en que se plante realizarlo se deben tomar en cuenta todas estas variables: Grado de certeza o incerteza en la aproximacin diagnstica. Tiempo de evolucin de la lesin. Intensidad del dolor. Facilidad para derivar al paciente a un centro especializado. Disponibilidad de mtodos de apoyo. Haber descartado un proceso infeccioso. Necesidad de realizar un tratamiento urgente. Eventuales beneficios del tratamiento. Eventuales efectos secundarios del tratamiento. Habiendo tomado en consideracin todos estos elementos en algunos casos se podr

realizar un tratamiento de prueba al paciente. Deben ser tratamientos de corta duracin, con un objetivo preciso y elementos claros de evaluacin de sus resultados. En estos casos siempre se debe tomar en cuenta la opinin del paciente y realizar un tratamiento en que los potenciales riesgos sean mucho menores a los potenciales beneficios a obtener. Si falla no deben hacerse otros intentos, sino que derivar al especialista. Lecturas sugeridas 1. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. 11 Edicin. 2. Kelley WN. Textbook of Rheumatology. Seccin III. 6 Edicin. 3. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2 Edicin.

Introduccin La evaluacin clnica en la mayora de las condiciones musculoesquelticas permite diferenciar trastornos articulares, no articulares, inflamatorios o no inflamatorios y plantear diagnsticos diferenciales que dirijan el estudio de laboratorio. La utilidad del laboratorio se asienta en su uso como herramienta de apoyo y confirmacin diagnstica, interpretada a la luz de un perfil clnico bsico y al conocimiento disponible respecto a su significado clnico. Laboratorio general Muchos de los exmenes del laboratorio clnico general en enfermedades reumatolgicas inflamatorias son inespecficos y de utilidad diagnstica limitada. Sin embargo, aportan informacin valiosa y son tiles en el seguimiento y evaluacin de la terapia. Los ms frecuentes para discriminar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios son el hemograma y la evaluacin de reactantes de fase aguda a travs de la velocidad de hemosedimentacin y la protena C reactiva. Hemograma. Las alteraciones de los parmetros hematolgicos son inespecficas y en su mayora reflejo de la magnitud del proceso inflamatorio. Una gran proporcin de pacientes con enfermedades inflamatorias sistmicas cursan con anemia de enfermedad crnica leve a moderada, normoctica, normo o hipocrmica, con recuento reticulocitario normal o bajo.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria con el polisacrido C del neumococo en presencia de Ca . La nefelometra es la tcnica ms difundida para su determinacin. No existe uniformidad en el reporte de los resultados, informndose en mg/lt o mg/ml y mg/dl. Se encuentra en sujetos sanos a una concentracin de 0,2 mg/dl hasta 1 mg/dl. Las concentraciones plasmticas se elevan a las 4-6 horas despus del estmulo inflamatorio o injuria tisular, alcanzando su peak entre las 24-72 horas. El aclaramiento plasmtico es constante con un descenso en las concentraciones relativamente rpido al cesar el estmulo, con una vida media de aproximadamente 18 horas y normalizndose a la semana. Las elevaciones moderadas de PCR (110 mg/dl) se asocian a diversas enfermedades del tejido conectivo, infarto agudo al miocardio, infecciones de mucosas, y neoplasias. Elevacin marcada de PCR (10 mg/ dl) sugiere en el 80-85% de los casos infecciones bacterianas (puede elevarse de 100 a 1.000 veces sobre los valores normales) o vasculitis sistmicas. La Velocidad de Hemosedimentacin (VHS) es un mtodo indirecto de evaluar el aumento de concentracin de reactantes de fase aguda. Otros factores causan su elevacin, como anemia, hipergamaglobulinemia, hipercolesterolemia. Se eleva rpidamente en respuesta al estmulo nocivo y tiende a permanecer elevado por tiempo ms prolongado que PCR, disminuyendo en 50% sus valores a la semana. Existen condiciones fisiolgicas que modifican la VHS: sexo, edad, raza, embarazo. Es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. El valor mximo para hombres co-

La presencia de recuento reticulocitario elevado alerta a investigar sangrado oculto o anemia hemoltica, reportada en aproximadamente el 10% de pacientes con Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Leucopenia inferior a 4.000/mm3 puede encontrarse en pacientes con LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, sndrome de Sjgren, sndrome de Felty y en pacientes en tratamiento con frmacos, particularmente inmunosupresores. Linfopenia menor de 1.500/mm3 y/o trombocitopenia inferior a 100.000/mm3 persistentes son frecuentes en LES y pueden ocurrir en las enfermedades ya descritas, que cursan con leucopenia. Trombocitopenia se ha reportado en el 25% de los pacientes con sndrome antifosfolpido y puede asociarse a leucopenia. Leucocitosis con neutrofilia acompaado de trombocitosis y eosinofilia leve estn generalmente presentes en pacientes con vasculitis sistmicas primarias, principalmente de vaso pequeo y en algunas vasculitis secundarias, como aquellas asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Reactantes de fase aguda son un grupo heterogneo de protenas que elevan sus concentraciones plasmticas en respuesta a un estmulo inflamatorio y/o dao tisular. La Protena C Reactiva (PCR) y la protena amiloide srica constituyen las dos protenas de fase aguda principales en el ser humano. Se sintetizan en el hgado inducidas por diversas citoquinas asociadas al proceso inflamatorio, principalmente IL-6, IL-1 y TNF. La elevacin de los reactantes de fase aguda refleja la presencia e intensidad de un proceso inflamatorio, aunque no tiene un valor diagnstico especfico. La PCR es una protena plasmtica que debe su nombre a la cualidad de precipitar

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas rresponde a la edad dividida en dos, y para las mujeres, a la edad 10 dividido en dos. Las infecciones bacterianas, neoplasias hematolgicas y vasculitis sistmicas primarias se reportan como las causas ms frecuentes de marcada elevacin de VHS 100 mm/h. Es importante en el diagnstico de Arteritis de Clulas Gigantes (temporal) (ACG) y Polimialgia Reumtica (PMR) por ser un criterio diagnstico. PCR y VHS son dos parmetros tiles para monitorizar la actividad de enfermedad y respuesta a la terapia en pacientes con ACG, PMR, Artritis Reumatoidea (AR), y otras enfermedades autoinmunes. Los anlisis qumicos de sangre, enzimas hepticas, enzimas musculares, parmetros de funcin renal permiten establecer y evaluar el compromiso rgano especfico, particularmente tiles en condiciones de diagnstico diferencial complejo. El examen de orina, especialmente el sedimento urinario es tambin muy importante, es as como la proteinuria, aparicin de cilindros celulares, hematuria microscpica, leucocituria (sedimento telescopado) son signos de compromiso glomerular de frecuente observacin en el LES y en las vasculitis de vaso pequeo. Laboratorio inmunolgico Autoanticuerpos (auto-Acs) Las enfermedades autoinmunes se caracterizan por la produccin de auto-Acs dirigidos contra estructuras intracelulares y pueden agruparse, de acuerdo a su especificidad por determinados compartimentos celulares en Anticuerpos Antinucleares (AAN), antinucleolares, y anticitoplasmticos.

Entre los muchos auto-Acs identificados slo unos pocos son importantes en el campo clnico. Algunos orientan a diagnstico de enfermedad, como los anti-DNA nativo y anti-Sm en LES, y los anticitoplasma de neutrfilos en vasculitis de pequeo vaso. Otros delimitan sndromes, como los anticuerpos antifosfolpidos en pacientes con manifestaciones trombticas y prdidas fetales recurrentes; y otros apuntan a manifestaciones especficas de enfermedad, como los antiRo en recin nacidos con lupus neonatal. Los principales auto-Acs en clnica son los FR, los AAN, los Ac anticitoplasma de neutrfilos, y los Ac antifosfolpidos. Factores Reumatoideos (FR) Los FR son auto-Acs dirigidos contra determinantes antignicos localizados en el fragmento Fc de la IgG. El Ac puede ser de cualquier clase de Ig: isotipos IgM, IgG, IgA o IgE. Los FR pueden determinarse por pruebas de aglutinacin (test de Ltex y Waaler Rose), nefelometra, tcnica de enzimoinmunoensayo (ELISA), y radioinmunoanlisis (RIA). Los mtodos de deteccin en laboratorio clnico ms difundidos son el test de Ltex, que mide FR-IgM con ttulo lmite positivo en 1:80 y nefelometra que tiene la ventaja de detectar todos los isotipos de inmunoglobulinas y ser ms sensible que las pruebas de aglutinacin con valor lmite positivo de 20 UI/ml. Los FR han sido generalmente asociados a AR pero pueden estar presentes en otras enfermedades autoinmunes, en infecciones bacterianas, virales, parasitarias, en trastornos hepticos y pulmonares crnicos, en neoplasias, y en poblacin sana 2-5% por test de Ltex, prevalencia que aumenta con la edad

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria La determinacin de FR es una de las pruebas ms frecuentemente solicitadas en la evaluacin de pacientes con artralgias o sospecha de enfermedad reumatolgica, pero su utilidad clnica es limitada. En series de pacientes con AR comprobada, la sensibilidad para el diagnstico de AR del FR-IgM es de 70-90%, con una especificidad de 97%. Sin embargo, la sensibilidad de FR-IgM para el diagnstico de AR en unidades de atencin primaria oscila entre un 20-36%, y el valor predictivo positivo, parmetro ms confiable que la especificidad es de 1%, calculado en base a una prevalencia global de 1% de AR en la poblacin general. El diagnstico de AR sigue siendo por tanto fundamentalmente clnico. Los pacientes con diagnstico de AR que presentan FR, especialmente a ttulos elevados, evolucionan con una enfermedad articular ms severa, erosiva y destructiva, con mayor riesgo de desarrollar manifestaciones extraarticulares, como ndulos subcutneos, vasculitis, enfermedad pulmonar y mayor mortalidad. Los pacientes con AR seronegativa tienden a presentar una enfermedad articular menos severa, con mayor capacidad funcional y mejor sobrevida. Sin embargo existe considerable sobreposicin. As, la utilidad de la determinacin de FR en pacientes con enfermedad establecida radica en cierto valor pronstico. Si se presenta un paciente con xerostoma, xeroftalma y crecimiento parotdeo, un FR positivo nos orienta a sndrome de Sjgren. Si adems tiene artritis simtrica con erosiones en la Rx, nos orientamos a una AR con sndrome de Sjgren secundario.

% S. Sjgren Artritis Reumatoidea EMTC LES Esclerodermia Polimiositis Vasculitis de pequeo vaso Crioglobulinemia Enfermedad de Still del adulto Endocarditis infecciosa Mononucleosis infecciosa Tuberculosis Lepra Lues Mieloma mltiple Sarcoidosis Silicosis 75-95 70-75 50-60 15-35 20-30 5-10 20-40 100 8 25-50 4-72 5-15 15-30 15-25 4-18 15 14-42

Definido un FR anormal por cualquier tcnica como valor en que menos del 5% de la poblacin general sana es positiva se encuentra que al menos 70% de los pacientes con AR son positivos en el test de Ltex. Para efectos de diagnstico individual de AR se recomienda considerar ttulo 1:80 (siempre que se acompae de elementos clnicos). El 30% restante de los enfermos son considerados AR seronegativos. Algunos de estos sueros negativos al test pueden contener FR-IgM ocultos, particularmente en los pacientes con artritis crnica juvenil, o bien FR-IgG o FRIgA en ausencia de FR-IgM. Algunos pacientes se hacen positivos despus de dos o ms aos del inicio de la enfermedad. Por el contrario, la aparicin de FR puede anteceder en meses o aos al inicio de la enfermedad.

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas Las variaciones en los ttulos no siempre se correlacionan con cambios en la actividad de la enfermedad, por lo que no tiene ninguna utilidad su control peridico, siendo parmetros ms confiables las determinaciones de VHS y PCR, y la evaluacin clnica. Anticuerpos antinucleares Los AAN son auto-Acs dirigidos contra antgenos presentes en el ncleo o localizados en el citoplasma que derivan del ncleo, e incluyen cidos nucleicos y protenas asociadas,

muchas de ellas con actividad enzimtica. Pueden clasificarse de acuerdo a su especificidad antignica en anticuerpos (Tabla 2) dirigidos contra: 1. Componentes del nucleosoma, unidad repetitiva fundamental de la cromatina: DNA doble hebra o nativo (ds DNA), DNA hebra simple o denaturado (ss DNA), histonas, complejos DNA/ histonas, y Ag(s) nucleosomales especficos no DNA-no histonas.

Patrn IFI Nuclear Homogneo Antgenos ds DNA, ss DNA ss DNA (IFI negativo) Histonas: H1, H2A, H2B, H3, H4 ds DNA, ss DNA Histonas: H1, H2A, H2B, H3, H4 Sm U1 sn RNP U2 sn RNP; U4/U6 sn RNP Ro/SS-A (IFI negativo) LA/SS-B Ags centromricos RNA polimerasas (I, II, III) RNP ribosomal (nucleolarcitoplasmtico) Topoisomerasa I (Scl-70) (nuclear moteado; nucleolar) Histidil-t RNA sintetasa (Jo 1) (citoplasmtico-nucleolar) t RNAThr, t RNAAla, t RNAGly, t RNA Ile Enfermedad LES LES, LID, AR LES, LID, CBP, ESP, AR LES. LES, LID, CBP, ESP, AR LES LES, EMTC LES, EMTC, SS, S. Sobreposicin SS, LECS, LN, LES, CBP, ESP SS, LECS, LN, LES CREST, ESP, Tiroiditis, CBP ESP, (LES, Sobreposicin) LES ESP

Abreviaciones: AR, artritis reumatoidea; CREST, esclerosis sistmica limitada; LID, lupus inducido por drogas; DM, dermatomiositis; EMTC, enfermedad mixta del tejido conectivo; LES, lupus eritematoso sistmico; LN, lupus neonatal; CBP, cirrosis biliar primaria; PM, polimiositis; ESP, esclerosis sistmica progresiva; LECS, lupus eritematoso cutneo subagudo; SS, sndrome de Sjgren.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria vo sin tratamiento y hasta un 10-15% de aquellos en terapia o con enfermedad inactiva puede tener AAN negativos. No es suficiente una artralgia para justificar la solicitud de AAN. Si el paciente presenta artritis, fotosensibilidad, eritema en la cara y adems tiene leucopenia y proteinuria en el sedimento urinario es fundamental pedir AAN para descartar un LES.

2. Protenas no histonas asociadas al DNA: DNA-Topoisomerasa I (Scl-70), otras polimerasas, y polipptidos del centrmero. 3. Protenas no histonas asociadas al RNA: RNA-Polimerasa, y fundamentalmente ribonucleoprotenas como Sm, U1 RNP, Ro/SS-A, La/SS-B, Jo1. 4. Protenas nucleolares: complejos polipeptdicos PM-Scl y RNP ribosomal. El fenmeno de clulas-LE, un leucocito polimorfonuclear que contiene material nuclear fagocitado de leucocitos daados, fue reportado en 75-90% de los enfermos con LES. Utilizado en la dcada de los 50, en la actualidad ha sido reemplazado por tcnicas de mayor rendimiento en la deteccin de AAN por lo que no tiene sentido solicitarlo. La Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) es la tcnica de primera eleccin y ms ampliamente difundida para detectar AAN como examen de pesquisa. Se practica en cortes de tejido y sobre lneas celulares tumorales como clulas HEp-2 que constituyen un sustrato ms confiable al expresar una mayor cantidad de Ag(s) y reducir los casos falsos negativos. En los laboratorios que utilizan clulas HEp-2 como sustrato la convencin es aceptar como positivos los AAN en ttulos 1:40 que es til como pesquisa. Los ttulos clnicamente significativos, sin embargo son 1:160. El significado clnico de un AAN positivo debe ser interpretado en el contexto clnico. El mdico debe tener presente que los AAN pueden encontrarse en otras enfermedades e incluso en un 5% de individuos sanos a ttulos bajos (1:40) (Tabla 3). Un ttulo positivo aislado no hace un diagnstico especfico y un test negativo no excluye una enfermedad autoinmune. En tal sentido, un 1-2% de pacientes con LES acti-

Enfermedad Lupus Eritematoso Sistmico Parientes de enfermos con LES Lupus inducido por drogas Sndrome de Sjgren EMTC Esclerosis Sistmica Progresiva Polimiositis-Dermatomiositis Artritis Reumatoidea Cirrosis de cualquier etiologa Enf. hepticas autoinmunes Mononucleosis infecciosa Endocarditis infecciosa Colitis Ulcerosa Neoplasias Individuos sanos Individuos sanos 70 aos % AAN ( ) 95-99 15-25 100 75-90 95-100 95 80 50-75 15 60-90 5-20 5-20 12-23 15-25 3-5 20-40

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas con ciertas enfermedades, no permite identificar el Ag responsable de la tincin y la asociacin con enfermedad no es especfica. Un test IFI positivo para AAN va generalmente seguido de ensayos complementarios que permiten determinar un perfil de especificidad de los Acs e informacin adicional respecto al tipo de enfermedad autoinmune. El perfil de AAN estndar incluye test para Acs anti-DNA, antiRNP anti-Sm, anti-Ro, y anti-La. El estudio de , AAN para otras enfermedades se solicita individualmente como Ac anti-Topoisomerasa I (antiScl 70) para esclerosis sistmica progresiva (difusa), y anti-Jo 1 para polimiositis (Tabla 3). Ac anti-U1 RNP Los Acs anti-RNP en la antigua nomenclatura, descritos en EMTC y LES, corresponden a Acs U1 sn RNP con especificidad para la protena P70. Son caractersticos de EMTC y presentes en ms del 95% de los enfermos. Ttulos elevados en ausencia de otros Acs especficos sugieren fuertemente el diagnstico. En LES se encuentran en aproximadamente el 30% de los enfermos. Ac anti-Sm Los antgenos Sm son un grupo de sn RNP constituidas por varios tipos de sn RNA (U1, U2,U4/U6, U5) asociados a diversos pptidos. Si bien se detectan slo en el 20-30% de pacientes con LES son muy sugerentes para el diagnstico junto a los Acs anti ds DNA y pueden darse en forma independiente entre s. No son tiles para monitorizar enfermedad; y su asociacin a manifestaciones clnicas especficas como nefritis y lupus neuropsiquitrico y grado de severidad, es controversial y no universalmente aceptada. Ac anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B)

Los Acs anti-Ro y anti-La son los ms frecuentes en sndrome de Sjgren. Generalmente se encuentran asociados, si bien reactividad antiRo puede darse aislada. Se relacionan a inicio precoz de la enfermedad, inflamacin parotdea recurrente y mayor frecuencia de manifestaciones extraglandulares, a saber compromiso neurolgico, vasculitis, hemocitopenias, linfomas. No son especficos, encontrndose en otras enfermedades autoinmunes, especialmente en LES. Los Ac anti-Ro en LES se han asociado a fotosensibilidad. Otras asociaciones clnicas significativas de los Acs anti-Ro son el lupus eritematoso cutneo subagudo y el lupus neonatal. Aproximadamente 2-5% de las madres con Ac anti-Ro tiene un recin nacido con sndrome de lupus neonatal. El bloqueo A-V congnito es la expresin mxima de este trastorno y conlleva alta morbimortalidad neonatal. La prevalencia de estos auto Acs en diferentes enfermedades del tejido conectivo se detalla en la Tabla 4. Otros anticuerpos Ac anti-Topoisomerasa I (anti-Scl 70). Estn presentes en 40-75% de los pacientes con esclerosis sistmica progresiva variedad difusa y rara vez han sido reportado en otras enfermedades (15% CREST; 5% EMTC). Ac anti-Jo 1. Son los ms frecuentes del grupo de Ac anti-t RNA sintetasa relacionados con miopatas inflamatorias. Se reportan en 2530% de pacientes con PM/DM y es el ms especfico. Se lo ha relacionado a un subgrupo de enfermos que evolucionan con mayor incidencia de enfermedad intersticial pulmonar, artritis, y fenmeno de Raynaud.

Ac anti-histonas. Son inespecficos, presentes en el 50-80% de los pacientes con LES. Pueden ser inducidos por drogas en 6080% de los casos, si bien el sndrome clnico de lupus por drogas ocurre slo en una pequea proporcin de enfermos. Alrededor de 60 diferentes drogas han sido relacionadas siendo procainamida, hidralazina, isoniacida, metildopa y clorpromazina las ms frecuentes. Anticuerpos anti-DNA Los Acs anti-DNA constituyen un subgrupo de diferentes AAN que reconocen un amplio espectro de determinantes antignicos, e incluyen: - Acs anti-DNA doble hebra o nativo (antids DNA) - Acs anti-ds DNA con reaccin cruzada - Acs anti-DNA hebra simple (anti-ss DNA) Los Acs que unen exclusivamente dsDNA son raros, la mayora de ellos reconocen ds-DNA y ss-DNA. Los Acs anti-DNA pueden ser isotipo IgM o de cualquier subclase de IgG. Los Acs isotipo IgM para ds-DNA o ss-DNA pueden encontrarse en individuos sanos y forman parte del repertorio de autoAcs naturales, caracterizados por baja afinidad para DNA. Los Acs isotipo IgG para

ds-DNA son prcticamente marcadores diagnstico para LES y contribuyen a su rol patognico. En muchos estudios, altos ttulos de Acds DNA se correlacionan bien con LES activo y especialmente con glomerulonefritis y vasculitis. Las tcnicas para determinar Ac anti-ds DNA ms empleadas en el laboratorio clnico son: Farr, ELISA, e IFI sobre Crithidia lucilae. El ensayo Farr detecta Acs de alta avidez, tanto IgM como IgG. Las variaciones en los ttulos de Acs por esta tcnica parecen ser el predictor ms confiable de reactivacin de enfermedad, particularmente de glomerulonefritis. El test IFI sobre Crithidia lucilae detecta casi exclusivamente Ac anti-ds DNA, y en algunos pacientes los ttulos se correlacionan con actividad de enfermedad. El test de ELISA, ampliamente difundido, detecta Ac IgG de alta y baja afinidad, por lo que la relacin de los ttulos con la evolucin de la enfermedad clnica es menos estrecha. Entre 60 a 85% de los pacientes con LES presentan Acs anti-ds DNA en algn momento de su evolucin cuando son evaluados por alguna de estas tres tcnicas. Los ttulos son generalmente paralelos a la actividad de la en-

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas fermedad. En enfermos con terapia o en remisin pueden disminuir, mantenerse estables, o bien, desaparecer. No existe consenso entre los diferentes estudios respecto a la capacidad de los test para Ac anti-ds-DNA en predecir exacerbacin de LES. Los Ac anti-ss DNA, frecuentes en LES, son menos especficos y pueden estar presentes en lupus inducido por drogas, AR, otras enfermedades del tejido conectivo, mononucleosis infecciosa, hepatitis crnica activa, o individuos sanos. Anticuerpos antifosfolpidos El Sndrome Antifosfolpidos (SAF) es reconocido como la principal causa de trombofilia adquirida y morbilidad recurrente en el embarazo. Se caracteriza por trombosis arterial y/o venosa, prdidas fetales recurrentes asociadas a ttulo persistentemente elevados de anticuerpos antifosfolpidos (aPL). Los aPL son un grupo heterogneo de Acs que unen fosfolpidos de membrana de carga negativa, habitualmente asociados con protenas. Estos fosfolpidos incluyen cardiolipinas, fosfatidilinositol, cido fosfatdico, fosfatidilserina y otros. Los aPL son detectados de rutina en el laboratorio clnico por una batera de pruebas que incluyen test ELISA para anticuerpos anticardiolipinas (aCL) y pruebas funcionales de coagulacin que reconocen aPL con actividad anticoagulante lpico (AL). El nombre anticoagulante lpico es doblemente desafortunado porque rara vez se deben a LES (35%) y su presencia en vivo se asocia a fenmenos trombticos y no hemorrgicos. Una forma menos sensible de detectar los aPL es mediante el VDRL que tambin usa como sustrato la cardiolipina. Un VDRL falso positivo (FTA-ABS negativo) es sugeren-

te de la presencia de aFL lo que se debe confirmar pidiendo AL o aCL. Por esta razn el VDRL falso positivo es uno de los criterios de clasificacin del LES. Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos Los Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrfilos (ANCA) son un grupo de autoanticuerpos dirigidos contra diversos antgenos contenidos en los grnulos citoplasmticos de neutrfilos y monocitos humanos. Si bien descritos en la dcada de los aos sesenta, slo a partir de 1985 fueron asociados estrechamente a tres categoras principales de vasculitis sistmicas primarias de pequeo vaso: Granulomatosis de Wegener (GW), Poliangetis Microscpica (PAM) y Sndrome de Churg-Strauss (SCS). Desde entonces, sin embargo, los ANCA han sido reportados en mltiples otros trastornos inflamatorios crnicos (AR, LES), enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades hepatobiliares autoinmunes e infecciones crnicas como la endocarditis infecciosa. Originalmente detectados por IFI sobre neutrfilos y monocitos, su estudio posterior en la identificacin de los antgenos blanco, basados principalmente en tcnicas de ELISA, permiti establecer que la especificidad antignica de los ANCA para diversos antgenos, principalmente Proteinasa 3 (PR3), Mieloperoxidasa (MPO), Lactoferrina, Elastasa, otras enzimas y protenas antimicrobianas, aumentaba su rendimiento como herramienta de apoyo diagnstico de vasculitis sistmicas y otras condiciones relacionadas a ANCA. El mtodo de deteccin inicial debe ser realizado por IFI sobre neutrfilos humanos fijados con etanol. Dependiendo de las caractersticas del antgeno reconocido pueden

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria En vasculitis sistmicas primarias de pequeo vaso la sensibilidad de IFI para CANCA es de 95% y para P-ANCA de 80%, similar a la tcnica de ELISA para PR3-ANCA y MPO-ANCA. Al usar ambas tcnicas en forma secuencial la especificidad diagnstica de C-ANCA-PR3 y P-ANCA-MPO es mayor al 95% (Tabla 5).

identificarse tres categoras de ANCA segn el patrn de IFI resultante: C-ANCA, PANCA, A-ANCA. C-ANCA (citoplasmtico) caracterizado por tincin granular difusa del citoplasma. Se asocia especialmente a GW. P-ANCA (perinuclear) se reconoce por tincin perinuclear. Se encuentra en pacientes con algunas formas de vasculitis primaria de pequeo vaso, especialmente PAM, glomerulonefritis rpidamente progresiva idioptica, algunos enfermos con SCS y pocos enfermos con GW. Se ha reportado presencia de P-ANCA en pacientes con vasculitis inducidas por drogas, LES, AR, colitis ulcerativa, colangitis esclerosante primaria e infecciones. A-ANCA (atpico) corresponde a un patrn no bien definido, sin clara identificacin de los antgenos blanco. En algunos casos son comunes con P-ANCA y han sido descritos en el mismo grupo de patologas. Por ELISA se estudia en clnica el anti PR3 que se relaciona con el C-ANCA y el anti MPO que se relaciona con el P-ANCA.

Si el paciente presenta fiebre, compromiso general, sinusitis, sombras nodulares en el pulmn, compromiso renal glomerular (proteinuria, hematuria); la presencia de C-ANCA o anti PR3 tiene un alto valor para el diagnstico de GW.

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas Anlisis de lquido sinovial El anlisis de Lquido Sinovial (LS) es parte fundamental de la estrategia diagnstica en pacientes con artritis. Aporta informacin directa y valiosa referente a lo que ocurre dentro de la articulacin. Los hallazgos del estudio de LS pueden modificar la hiptesis diagnstica inicial y dirigir la conducta teraputica adecuada. Existen dos trastornos en los que el anlisis de LS proporciona el diagnstico de certeza: la artritis infecciosa y la artritis inducida por cristales. La artrocentesis y anlisis de LS son imperativos en todo paciente que cursa con monoartritis aguda, con el objetivo primario y ms apremiante de identificar artritis infecciosa en forma oportuna, conducta igualmente vlida en pacientes con enfermedad articular establecida que tienen mayor riesgo de artritis infecciosa. En otras condiciones, el estudio de LS puede proporcionar informacin complementaria en la evaluacin de pacientes con artropata ligo-poliarticular de etiologa no clara. Permite diferenciar entre artritis inflamatorias y no inflamatorias no siempre fciles de establecer clnicamente. El hallazgo de LS inflamatorio en un paciente con artrosis alerta a la presencia de patologa asociada, como condrocalcinosis, AR, u otra enfermedad inflamatoria sistmica. La AR activa o en remisin puede coexistir con enfermedad por depsitos de cristales, hemartrosis, artrosis secundaria, o artritis infecciosa. El LS debe ser analizado lo ms pronto posible para no alterar los resultados, idealmente antes de las 6 horas de su obtencin. Una mayor latencia puede causar disminucin del recuento de leucocitos por disrupcin de las clulas, disminucin en el nmero de cristales, principalmente de pirofosfato de calcio dihidrato (CPPD) o aparicin de artefactos que simulan cristales.

Se ha clasificado el LS de acuerdo a su aspecto macroscpico, recuento de glbulos blancos y anlisis qumico en: normal, no inflamatorio, inflamatorio, sptico, y hemorrgico. La sobreposicin de las caractersticas de LS entre estos grupos en un mismo trastorno hacen que esta clasificacin sea de utilidad diagnstica limitada. Sin embargo destaca la importancia de diferenciar artritis inflamatoria de aquellas no inflamatorias, investigar una causa especfica de la inflamacin y alerta a la presencia de artritis infecciosa en LS de aspecto purulento a simple vista (Tabla 6). El recuento total y diferencial de leucocitos es el de mayor utilidad en diferenciar entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Los parmetros macroscpicos de viscosidad, cogulo de mucina y las determinaciones qumicas de glucosa, protenas totales y deshidrogenasa lctica no aportan mayor informacin y no requieren ser solicitados de rutina. La turbidez del LS que impide la lectura de letras impresas a travs del lquido, proporciona una rpida orientacin a su carcter inflamatorio, pero no discrimina entre causa infecciosa, presencia de cristales u otra causa. El anlisis de LS debe incluir: estudio microbiolgico, citolgico y de cristales. El estudio microbiolgico con tincin Gram y cultivo de anaerobios debe realizarse siempre en toda muestra de LS aun con relativa baja sospecha de infeccin articular. De ser necesario se complementa con otras tinciones y cultivos para anaerobios, micobacterias u hongos. El estudio citolgico permite en el recuento total y diferencial de leucocitos identificar diferentes tipos de LS, y su frecuente correlacin con diversas enfermedades articulares aporta una herramienta de orientacin (Tabla 7).

Tipo de LS Normal Grupo 1 (no inflamatorio) Grupo2 (inflamatorio) Grupo 3 (sptico) Aspecto Macroscpico Amarillo-plido Transparente Amarillo Levemente turbio Amarillo xantocrmico Turbio Turbio, Purulento Recuento Total Leucocitos/mm3 0-200 200-2.000 2.000-50.000 50.000 % PMN 10 20 20-70 70

Utilidad del laboratorio en las enfermedades reumatolgicas Debe asumirse que un LS altamente inflamatorio (leucocitos 100.000/mm3) es debido a una artritis infecciosa hasta probar lo contrario, aun en presencia de cristales por eventual coexistencia de ambas etiologas. Un LS con recuento de leucocitos entre 50.000/ mm3 y 100.000/mm3 ofrecen mayores dificultades para el diagnstico pudiendo encontrarse en pacientes con artritis infec-ciosa, artritis por cristales, y trastornos inflamatorios sistmicos como AR y artritis reactiva. El recuento diferencial frecuentemente aporta informacin til. El porcentaje de Leucocitos Polimorfonucleolares (PMN) es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio. Un lquido no inflamatorio usualmente tiene 50% de neutrfilos. Lquidos de artritis infecciosa habitualmente tienen 95% de PMN, pero igualmente puede encontrarse en artritis aguda por cristales. En pacientes con AR el recuento de PMN es generalmente 90% (50-80%) aun con recuento total elevado, similar a los hallazgos en artritis reactiva y artritis psoritica. Un recuento de leucocitos 50.000/mm3 con 98% de PMN en un paciente inmuno-

comprometido obliga a descartar infeccin aun cuando no corresponda a los hallazgos clsicos descritos en artritis sptica. Leucocitos mononucleares se encuentran en mayor proporcin en procesos no inflamatorios, mecnicos, osteoartritis, artritis virales, tuberculosis. Estudio de cristales El mtodo estndar para evaluar la presencia de cristales es el estudio con microscopio de luz polarizada. La deteccin de un cristal depende de su propiedad de birrefringencia y de acuerdo a su orientacin en relacin al eje del filtro compensador rojo toma color amarillo o azul contra el fondo rojizo. Por convencin, la direccin de la birrefringencia es designada positiva cuando el cristal alineado en forma paralela al eje del compensador toma color azul, y negativa cuando el cristal alineado en forma paralela al eje compensador toma color amarillo y dispuesto en forma perpendicular al eje cambia a azul (Tabla 8).

Lectura sugerida 1. Kelley WN, Harris Ed, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology. Fifth ed. Philadelphia: WB Saunders pp 24166; 609-17; 701-5; 1057-63; 1079-122. 2. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. Second ed. London 2.10.1-7; 2. 11. 1-4; 5. 9. 1-3; 7. 5. 1-10. 3. Wiik AS. Clinical use of serological tests for antineutrophil cytoplasmic antibodies. Rheumatic Disease Clinics of North America 2001; 799-813. 4. Merril JT. Which antiphospholipid antibody tests are most useful? Rheumatic Disease Clinics of North America 2001; 52549.

La artrosis (osteoartritis, osteoartrosis, enfermedad articular degenerativa) es la segunda causa de incapacidad permanente, despus de las enfermedades cardiovasculares. Definicin Ms que una enfermedad, se trata de un sndrome compuesto por un grupo de afecciones con diversos mecanismos etiopatognicos que terminan en un deterioro de la articulacin, debilitando el cartlago que entonces no puede soportar las cargas normales. No es una afeccin slo del cartlago hialino articular, sino que un compromiso de toda la articulacin incluyendo el hueso subcondral, ligamentos, cpsula, membrana sinovial y msculos periarticulares. Clnicamente se manifiesta como una enfermedad de desarrollo lento que ocasiona dolor con rigidez y limitacin de la movilidad de las articulaciones afectadas. Etiologa La artrosis es una entidad patolgica heterognea, que clsicamente se divide en dos categoras: - idioptica (de causa desconocida), y - secundaria (consecuencia de otra enfermedad o situacin patolgica).

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria cin del resto de la articulacin (Figura 1). Aunque lo ms llamativo es el dao del cartlago articular, la artrosis no es una enfermedad de un solo tejido, sino que de un rgano la articulacin diartrodial en la que todos sus componentes se afectan originando una insuficiencia de la articulacin. El cartlago hialino contiene escasas clulas (condrocitos), que se albergan en celdas ovaladas en el seno de una sustancia fundamental abundante. En el cartlago se distinguen cuatro capas: - superficial: fina, con abundantes clulas; - media: espesa y con voluminosos condrocitos; - profunda o radial: con sus clulas dispuestas en columna, y - calcificada: con escasos condrocitos. La sustancia intercelular o fundamental est constituida por fibras colgenas y agregados de proteoglicanos. El colgeno representa ms del 50% del peso en seco del cartlago y forma una red de pequeas mallas que contienen a tensin los agregados de proteoglicanos. Las molculas de tropocolgeno de estas fibras estn compuestas por tres cadenas idnticas alfa-1 tipo II. Las fibras colgenas confieren al cartlago su resistencia a las fuerzas de traccin. La sustancia interfibrilar es

La artrosis idioptica se divide en localizada y generalizada. La generalizada se caracteriza por afectar 3 o ms grupos articulares, por ejemplo, si se trata de artrosis de manos estn afectadas una o ms interfalngicas distales, una o ms interfalngicas proximales y alguna carpometacarpiana del pulgar. Los principales factores de riesgos estn enumerados en la Tabla 1, algunos de ellos pueden ser modificables. Tabla 1. Factores de riesgo de artrosis

Edad Sexo Raza Predisposicin gentica Obesidad* Estrs mecnico* Traumatismos articulares* Anomalas congnitas y del desarrollo seo y articular* Artropata inflamatoria previa* Enfermedades endocrinas y metablicas* * Factores potencialmente modificables o tratables.

un gel formado por complejos proteinopolisacridos y gran cantidad de agua. Existen al menos tres tipos de glicosaminoglicanos: condroitn-4-sulfato, condroitn-6-sulfato y queratansulfato. Los proteoglicanos estn constituidos por una cadena polipeptdica de 250 nm a la cual se unen en ngulo recto unos cien glicosaminoglicanos. A su vez, numerosos proteoglicanos se unen de manera no covalente por una protena de enlace a una larga molcula de cido hialurnico. De esta manera, se forman numerosos y enormes polmeros cuyo peso molecular puede alcanzar los 200 millones D que impregnados de agua rellenan a presin los espacios del armazn tridimensional de fibras colgenas, dando al cartlago una gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresin. Sin embargo, debido a su delgadez (5 mm, como mximo) el cartlago necesita para amortiguar las fuerzas impulsivas la solidez del hueso subcondral y el aparato muscular. El recambio de los proteoglicanos es ms rpido que el del colgeno, sumamente estable en el cartlago normal, aunque hay evidencias de la existencia de un inhibidor de la colagenasa que puede regular la actividad colagenoltica normal y patolgica. Aunque la prevalencia de artrosis aumenta con la edad, ello no quiere decir que sea slo consecuencia del envejecimiento o de un desgaste pasivo del cartlago. Existen alteraciones dependientes de la edad en el cartlago senil, pero son diferentes de las que se observan en el cartlago artrsico. Con la edad disminuye el contenido en agua, la concentracin de glicosaminoglicanos, el tamao de los proteoglicanos y su capacidad de agregacin, y el nmero y la actividad de los condrocitos. Aumentan el cociente queratansulfato/condroitn-sulfato, el dimetro de las fibras colgenas y el contenido en lpidos intercelulares; la protena de

enlace tiende a fragmentarse y aparecen focos de necrosis dispersos. El cartlago senil presenta en ciertas zonas de no contacto (especialmente en la cadera) una fibrilacin y deslustrado similar a los observados en los bordes de las lesiones artrsicas, pero a diferencia de stas, no son evolutivos. Todo indica que las alteraciones del cartlago senil no explican la aparicin de una artrosis, aunque puedan representar un papel favorecedor o un requisito para la degradacin artrsica. En modelos animales de artrosis, lo primero que se aprecia es un aumento en el contenido de agua; luego sobreviene la reduccin de proteoglicanos y por un defecto en el acoplamiento de stos al cido hialurnico, los agregados son ms pequeos y escasos. Disminuye el queratansulfato y aumenta el condroitn-4-sulfato con respecto al condroitn-6-sulfato. Sin embargo, los condrocitos proliferan y sintetizan mayor cantidad de glicosaminoglicanos, colgeno y otras protenas que en el cartlago normal, pero el material fabricado es defectuoso y accesible a las enzimas (tambin fabricadas en exceso por el condrocito artrsico) que degradarn el cartlago lentamente. Todas estas alteraciones bioqumicas y metablicas preceden a las alteraciones macroscpicas. La secuencia patognica de la artrosis puede ser concebida de la siguiente manera: una agresin inicial (mecnica, gentica, inflamatoria, hormonal o de otro tipo) aumenta la liberacin de enzimas condrocitarias que degradan la matriz circundante. Sigue un intento reparador con proliferacin de condrocitos y mayor sntesis de componentes de la matriz cartilaginosa, pero con material cualitativamente defectuoso. A pesar de la hiperactividad del cartlago artrsico, el proceso degradador, en el que intervienen proteasas, interleuquina 1 y otras citoquinas, supera al reparador. El hueso subcondral res-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria en los mrgenes de la articulacin (osteofitos), en las inserciones capsuloligamentarias. Los osteofitos estn recubiertos por fibrocartlago y son ms grandes cuanto ms lento es el proceso artrsico. En la cadera, y ms raras veces en otras articulaciones, se forman quistes intraseos (geodas), yuxtaarticulares de mrgenes bien delimitados, que contienen restos de trabculas y de mdula sea con degeneracin fibromixoide; se originan como consecuencia de la hiperpresin articular que escapa a travs de fallas de la cortical. En las artrosis avanzadas puede observarse una moderada sinovitis de tipo reactivo, secundaria a la fagocitosis de fragmentos osteocartilaginosos y, a veces, de cristales de pirofosfato de calcio o de apatita. La cpsula articular suele estar engrosada y ms o menos fibrtica. En estadios avanzados slo quedan vestigios de cartlago, con condrocitos escasos que presentan signos de autodigestin, repartidos sobre el hueso subcondral esclertico. Dado que la artrosis es tan frecuente en las personas de edad, uno debe siempre preguntarse si las molestias que tiene el paciente son realmente provocadas por esa causa.

ponde proliferativamente en los mrgenes de la articulacin e interviene en la formacin de un neocartlago en las zonas de abrasin. Todo esto sucede muy lentamente y relacionado con las fuerzas que siguen actuando sobre la superficie articular. Pese a esta secuencia, algunos estudios sugieren que la artrosis no siempre es inevitablemente progresiva. Anatoma patolgica Independientemente de la causa, la artrosis representa una va final comn que lleva a la insuficiencia articular a causa de la disrupcin del cartlago, seguida ms tarde de la lesin de las restantes estructuras articulares. Inicialmente se produce un reblandecimiento focal en un rea de la superficie cartilaginosa sometida a cargas; aumenta el contenido en agua y disminuye la de proteoglicanos, los condrocitos proliferan y forman grupos localizados de gran actividad. Seguidamente, aparecen fisuras superficiales, tangenciales o perpendiculares, que dan un aspecto fibrilar al cartlago. El grado de destruccin del cartlago es variable y puede progresar desde lesiones superficiales y moderadas, a francas ulceraciones que exponen el hueso subcondral; ello depende de las fuerzas que acten sobre la articulacin y de la eficacia del proceso reparador del condrocito. Las lesiones profundas del cartlago pueden ser reparadas ms o menos satisfactoriamente por metaplasia de un tejido de granulacin procedente del hueso subyacente, que forma un neocartlago en parte hialino y en parte fibroso. El hueso subcondral tambin responde activamente a la agresin con un aumento de la remodelacin con una neta ganancia de hueso, aumentando el grosor y la densidad de la placa sea (osteosclerosis) y formando excrecencias seas

Manifestaciones clnicas Cuadro clnico Con excepcin de algunas artrosis secundarias, los pacientes tienen ms de 40 aos, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente afectadas son rodillas, caderas, columna vertebral, interfalngicas distales de los dedos (ms raramente las proximales), trapeziometacarpianas y primera metatarsofalngica. En ausencia de traumatismo u otras causas locales

de artrosis, son respetados los hombros, muecas, tobillos y codos. Sntomas Los sntomas locales son dolor, rigidez, limitacin de la movilidad y prdida de funcin. Es importante tener presente que no hay sntomas ni signos de compromiso sistmico. Aunque hay formas poliarticulares, en general, la artrosis es oligoarticular, el comienzo es tpicamente insidioso. No es infrecuente una falta de correlacin entre la intensidad de los sntomas y el estadio radiolgico de la afeccin. El dolor suele ser la primera y principal manifestacin. Es un dolor mecnico que empeora con la movilizacin y la actividad, y mejora con el reposo. Inicialmente puede mejorar despus de un tiempo de ejercicio (dolor de puesta en marcha), pero ms tarde el dolor aumenta cuanto ms se utiliza la articulacin afectada. El dolor nocturno o en reposo es raro y se asocia con etapas avanzadas de la enfermedad o con brotes inflamatorios, especialmente en la artrosis de cadera. La rigidez dura unos minutos, menos de media hora, y aparece tras un perodo de inactividad para remitir rpidamente con el ejercicio. Los crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando son finos, la prdida de la regularidad de la superficie del cartlago artrsico; cuando la abrasin articular es ms importante, son ms gruesos. Movilizando y palpando la articulacin es posible medir la amplitud de los movimientos y localizar las reas de mayor dolor. El aumento de volumen de algunas articulaciones artrsicas puede deberse a los osteofitos y al engrosamiento de la cpsula, a un derrame sinovial (rodilla) o a quistes mucoides en el dorso de las interfalngicas de los dedos. Las deformidades, las contracturas y la inestabilidad articular son complicaciones tar-

das. En algunos casos la articulacin puede presentar signos inflamatorios que son la expresin clnica de una sinovitis reactiva a la fagocitosis de fragmentos de cartlago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de apatita o de pirofosfato de calcio. Los derrames articulares no son infrecuentes y en ocasiones junto a las articulaciones interfalngicas distales (IFD) se observan pequeos quistes subcutneos que contienen un material mucinoso de alta viscosidad. El origen del dolor es muy diverso e incluye las proliferaciones seas, la presin sobre hueso expuesto, la contractura y la inflamacin secundaria de los ligamentos, cpsula y otros tejidos con liberacin de prostaglandinas, citoquinas y otros mediadores desde la sinovial inflamada, el incremento de la presin intrasea y la compresin de los nervios perifricos. La limitacin de la movilidad articular, cuando aparece, es secundaria a alteraciones de la superficie articular, fibrosis capsular, contractura muscular o a topes seos producidos por osteofitos o cuerpos libres. Formas clnicas Se pueden diferenciar varios subgrupos de artrosis basndose en sus peculiaridades clnicas o su localizacin. Artrosis de las articulaciones interfalngicas distales o ndulos de Heberden. Predomina en mujeres, habitualmente con clara historia familiar. Comienza en torno a la cuarta dcada, a veces en forma aguda, con signos inflamatorios y formacin de quistes gelatinosos en el dorso de los dedos. Progresa lentamente y termina por afectar todas las interfalngicas distales; se desarrollan ndulos en el dorso de los dedos que pueden limitar la extensin y ocasionar desviaciones laterales de las falanges distales. A menudo los ndulos

son indoloros, y requieren analgsicos slo cuando causan dolor. Generalmente constituyen ms un problema esttico que mdico (Figura 2). Artrosis de las articulaciones interfalngicas proximales o ndulos de Bouchard. Mucho menos frecuente que la anterior, de la cual difiere por el engrosamiento ms difuso de la articulacin. Artrosis trapezio-metacarpiana o rizartrosis del pulgar. Puede asociarse a los ndulos de Heberden y de Bouchard. Tambin es ms frecuente en mujeres. Suele tolerarse bien, aunque en ciertos casos es muy dolorosa (tpicamente al coger objetos pesados entre el pulgar y el ndice). En estadios avanzados la base del pulgar se deforma, subluxndose. Para entonces, la articulacin puede ser indolora. Artrosis de rodilla o gonartrosis. Es de comienzo habitualmente unilateral y predomina en las mujeres. Primaria o secundaria, su frecuencia se explica en parte por la interrelacin compleja entre los compartimentos femorotibial y femoropatelar. El compartimento femorotibial interno se afecta frecuentemente en el genu varum; es menos comn que esto

ocurra en el externo como consecuencia de angulacin en valgo. En la subluxacin rotuliana externa se ver implicado el compartimento femoropatelar. Otras causas de gonartrosis son las displasias, trastornos internos de la rodilla, meniscectomas, fracturas, necrosis sea asptica, artritis inflamatorias diversas y obesidad. El dolor de tipo mecnico se localiza en la cara anterior interna o externa de la rodilla, a veces en el hueco poplteo; se acenta al bajar escaleras, al iniciar la marcha, durante sta y en la bipedestacin prolongada; es de intensidad variable y puede ser discreto durante largas temporadas. Los crujidos durante los movimientos son a veces audibles. Despus de traumatismos o sobrecarga de la articulacin puede aparecer un derrame sinovial, a veces de tal importancia como para generar un quiste poplteo (de Baker), el cual puede romperse y vaciar su contenido en la pantorrilla, originando un cuadro clnico que puede confundirse con el de una tromboflebitis. Artrosis femororrotuliana (patelofemoral). Son dolorosas la percusin de la rtula, la contraccin contra resistencia del cudriceps y la palpacin de las facetas rotulianas cuando se

bascula y desplaza lateralmente la rtula. Al desplazar la rtula sobre los cndilos se percibe un roce como de cepillo. Para el estudio radiolgico de esta articulacin es conveniente solicitar placas axiales de la rtula a 30, 60 y 90 de flexin, adems de las proyecciones habituales anteroposterior y lateral. En la artrosis femorotibial es dolorosa la palpacin de la interlnea y, a menudo, de la zona de insercin del tendn de la pata de ganso. La amplitud de la flexoextensin se va limitando muy lentamente, con la consiguiente disminucin de la funcin de la articulacin. Condromalacia rotuliana. Con este nombre se describe un reblandecimiento del cartlago rotuliano de diversa etiologa traumatismos, malposicin rotuliana que puede ser asintomtico (de hecho se encuentra en el 100% de los mayores de 40 aos en estudios post mortem) o bien causar dolor, especialmente en las situaciones que aumentan la intensidad del contacto entre la rtula y los cndilos: bajar las escaleras, esquiar, estar sentado largo rato con las rodillas en flexin (cine, automvil); estos sntomas se manifiestan a edades tempranas. En ausencia de subluxacin o hiperpresin rotuliana y displasias, la mayora de los pacientes se curan espontneamente; otros casos evolucionan hacia una artrosis femoropatelar. Artrosis de cadera o coxartrosis. Es consecuencia frecuente de una alteracin estructural de la cabeza femoral o del acetbulo displasia, subluxacin, enfermedad de Perthes, epifisiolisis, protrusin acetabular o por necrosis avascular de la cabeza del fmur, as como de la enfermedad de Paget, hiperostosis idioptica difusa, traumatismos o artropatas inflamatorias previas. El paciente siente el dolor en la ingle, en la regin trocantrica o

gltea inferior o en la cara anterior del muslo; algunos consultan por dolor en la rodilla. El dolor, de tipo mecnico, puede hacerse continuo e intenso en la coxartrosis acentuada. A causa del dolor y la limitacin de los movimientos, la marcha puede ser penosa, con la extremidad en posicin antilgica, en rotacin externa y flexin, con cojera ostensible. Se va manifestando una atrofia de los msculos de la raz del muslo y los movimientos se limitan progresivamente, en particular la extensin y la rotacin interna. Subir escaleras, ponerse los calcetines o cruzar las piernas resulta cada vez ms difcil. Radiolgicamente se pueden distinguir tres variedades de coxartrosis segn la localizacin del pinzamiento en la interlnea - superoexterna (con mayor frecuencia secundaria a defectos anatmicos, de progresin ms rpida), - concntrica, - inferointerna (de progresin ms lenta) Es importante el diagnstico diferencial con la bursitis trocantrica (Tabla 2) Tabla 2. Caractersticas de bursitis trocantrica

- Condicin frecuente en adultos, ms frecuente en sexo femenino - Causa dolor profundo, a veces urente en cara lateral cadera, empeora con ejercicio, a veces peor en la noche, alivia con reposo. - Algunos pacientes pueden cojear - Existe sensibilidad sobre trocnter mayor

Artrosis de la primera metatarsofalngica. Causa de dolor y rigidez del primer dedo (Hallux rigidus). Las plantillas de descarga retrometatarsiana son muy tiles en el tratamiento, pero a veces esta artrosis requiere intervencin quirrgica.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria suele ser la ms afectada. A veces se acompaa de artrosis de rodillas y del raquis, lo que plantea la duda si es realmente distinta de la artrosis generalizada primaria o si la agresividad del proceso en las manos se debe a factores locales que se aaden a factores sistmicos. Para complicar la situacin, una pequea parte de estos enfermos desarrolla una artritis reumatoide. Pronstico La velocidad y la intensidad de la progresin de la artrosis son muy variables. En la mayora de los casos, evoluciona lentamente con perodos ms sintomticos que otros; incluso hay alguna evidencia de que puede detenerse en ciertas personas y en determinadas localizaciones (manos, rodillas). El pronstico de las artrosis sometidas a intensa sobrecarga parece peor, mientras que en las otras es relativamente bueno. Existira un dintel terico por encima del cual la progresin de las lesiones conduce rpidamente a la destruccin articular. En la coxartrosis este dintel parece alcanzarse antes que en otras articulaciones. Diagnstico de la artrosis en atencin primaria El diagnstico de artrosis no es difcil en pacientes de edad con dolor habitual de rodillas u otra articulacin, rigidez matinal corta, crpitos, dolor y ensanchamiento seo, VHS normal, lquido sinovial no inflamatorio y osteofitos en la radiografa. Sin embargo el diagnstico es problemtico en el paciente con caractersticas menos tpicas, por ejemplo en pacientes con compromiso de articulacin no habitual y la coexistencia de otras afecciones reumatolgicas, como por ejemplo la condrocalcinosis (enfermedad por depsito de cristales de

Artrosis esternoclavicular y acromioclavicular. Relativamente frecuentes, suelen ser poco sintomticas. La primera se manifiesta por un engrosamiento anterior debido a subluxacin de la clavcula. La segunda es sobrevalorada con frecuencia como causa de dolor en el hombro. Artrosis del codo. Muy infrecuente, casi siempre secundaria a un trastorno previo o a traumatismos crnicos (mineros, carpinteros, martillos neumticos). Artrosis del hombro. Infrecuente, en principio es siempre secundaria a rotura del tendn del supraespinoso, osteonecrosis, traumatismo o artritis preexistente. Artrosis generalizada primaria. Tiene un fuerte componente gentico; se presenta tpicamente en mujeres alrededor de la menopausia. Afecta las interfalngicas de los dedos, trapeciometacarpiana, rodillas, articulaciones interapofisiarias cervicales y lumbares y, a veces, la primera metatarsofalngica del pie. Despus de un comienzo ms aparatoso que los dems tipos de artrosis, los sntomas remiten paulatinamente en la mayora de los casos y aparecen deformidades de los dedos con poca repercusin funcional. A largo plazo, slo una pequea proporcin de estos pacientes requiere tratamiento mdico permanente o ciruga. A veces se produce anquilosis interfalngica. Aunque de etiologa desconocida, existen datos que sugieren la influencia de factores hormonales e inmunolgicos en su patogenia. Artrosis erosiva de las manos. Existen signos inflamatorios y aparecen erosiones radiolgicas en las articulaciones interfalngicas y en las trapeciometacarpianas de ambas manos, con rpida progresin de las lesiones en 1-2 aos, para luego enlentecerse. La mano dominante

pirofosfato de calcio) puede oscurecer y dificultar el diagnstico de artrosis. El diagnstico estar basado principalmente en el cuadro clnico compatible y la radiologa. Radiologa Los signos radiolgicos cardinales son: - estrechamiento de la interlnea, por prdida de cartlago - osteofitos marginales - esclerosis del hueso subcondral, y - geodas o quistes yuxtaarticulares, frecuentes en la coxartrosis. No existe desmineralizacin sea yuxtaarticular como en la artritis reumatodea. En estadios tempranos, la radiografa puede ser normal. En la artrosis avanzada son comunes las subluxaciones, las grandes deformidades y una importante remodelacin sea. Se ha de tener en cuenta que en ciertos individuos asintomticos pueden manifestarse signos radiolgicos artrsicos, en particular osteofitos, y que ms del 40% de los que tie-

nen signos radiolgicos de artrosis estn asintomticos. Pruebas de laboratorio En la artrosis son negativos los exmenes de laboratorio habituales en las enfermedades musculoesquelticas. Su realizacin es necesaria slo ocasionalmente para el diagnstico diferencial. El lquido sinovial artrsico es de tipo no inflamatorio: viscosidad normal, claro, con menos de 2.000 clulas/mm3, de las cuales ms del 75% son mononucleadas. En ocasiones el lquido articular puede ser de tipo II (inflamatorio), generalmente durante brotes inflamatorios inducidos por cristales clcicos. Diferencias con artritis reumatoidea La artrosis en pacientes de edad media o en ancianos suele ser confundida con artritis reumatoidea cuando compromete las articulaciones de las manos, pero el diferente patrn clnico de compromiso nos puede orientar al diagnstico correcto (Tabla 3).

Diagnstico diferencial con otras enfermedades Otras enfermedades que pueden causar dolor en manos y llevar a confusin son las denominadas reumatismos de partes blandas o no articulares, de las cuales los ms frecuentes son los siguientes: - Tendinitis de De Quervain (Tabla 4) - Dedo en resorte (gatillo) (Tabla 5) - Enfermedad de Dupuytren (Tabla 6) - Sndrome del tnel carpiano (Tabla 7) Tabla 4. Tendinitis de De Quervain

Engrosamiento nodular de la fascia palmar, que lleva a uno o ms dedos a contractura en flexin Ms frecuente en hombres en el lado cubital de la mano, a menudo bilateral Se pueden palpar ndulos fibrosos en la fascia Tienen un componente gentico, su incidencia aumenta a mayor edad La causa es desconocida, se han sugerido varias asociaciones (alcoholismo, epilepsia), pero la mayora de los casos es idioptica Tienen un curso variable A menudo no requieren tratamiento aparte de traccin de los dedos para disminuir la velocidad de progresin La enfermedad avanzada puede tratarse quirrgicamente, pero puede recurrir.

Frecuentemente relacionadas con uso excesivo, como en msicos y digitadores Causa disconfort en la mueca y mano que puede extenderse hasta el antebrazo Los pacientes suelen presentar parestesias y adormecimiento de predominio nocturno en la zona de distribucin del nervio mediano Puede haber prdida de sensibilidad en el rea del nervio y en casos avanzados, puede haber atrofia de los msculos tenares. Signos de Tinel y maniobra de Phalen son positivos

agravamiento repentino, toxicidad por medicamentos, para tratarlos o referirlos rpidamente. Educacin y apoyo La educacin de los pacientes es esencial, es importante darles un enfoque optimista, recalcarles que slo una minora de los pacientes llega a la ciruga o se incapacita en forma importante. Un aumento de la actividad, a cualquier edad, es ventajoso tanto para el cuerpo como la mente y a los pacientes se les debe aclarar que al contrario de lo que muchos piensan, las articulaciones no van a empeorar con su uso. Medidas no farmacolgicas Se considerar adems el empleo de frmacos, la descarga articular, la adaptacin del modo de vida del paciente a su enfermedad, la dieta, el reposo y el ejercicio, los problemas laborales o sexuales (coxartrosis) que puedan presentarse, as como las indicaciones del tratamiento quirrgico. La sobrecarga de una articulacin artrsica es desaconsejable, pero el paciente debe mantenerse activo, dentro de sus posibilidades. Son muy tiles los ejercicios de movilizacin articular en descarga. Estos ejercicios se aconsejan aunque aumenten moderadamente el dolor hasta una hora, pero si el dolor durase 2 horas o ms, o fuese intenso, hay que disminuirlos o suprimirlos. La actividad de una articulacin artrsica debe ser la suficiente para mantener un margen de movilidad y un tono muscular lo ms cercanos a la normalidad, pero sin pretender actuar como si fuese normal. Existen folletos que indican los ejercicios apropiados para cada articulacin; en las artrosis importantes es aconsejable la ayuda de un fisioterapeuta. Es mejor

Tratamiento de la artrosis en atencin primaria La prevencin slo es posible en algunas de las artrosis secundarias. Es crucial informar al paciente sobre su enfermedad y su curso oscilante, destacando que no lo conducir a la invalidez inexorablemente. El dolor, la rigidez y la limitacin funcional ocasionados por la artrosis son tratables. Los objetivos sern: 1. Aliviar el dolor y rigidez articular lo mximo posible con un mnimo de riesgos; 2. Tratar cualquier problema psicolgico asociado como ansiedad o depresin 3. Mejorar la funcin articular y general tanto como sea posible 4. Alentar al paciente, a travs de educacin y apoyo a llevar una vida tan plena como sea posible. 5. Estar atentos a cualquier complicacin, como destruccin articular importante,

hacer varios paseos cortos que uno muy largo. Se evitarn la inmovilizacin prolongada, las escaleras y correr. Es recomendable efectuar pausas cortas de reposo escalonadas a lo largo del da, corregir la obesidad y el uso de un bastn en las artrosis de los miembros inferiores. En la coxartrosis el paciente debe reposar unos 30 minutos por da en decbito prono. El calor local puede ser de ayuda como norma general. Existen numerosos artefactos para facilitar las tareas domsticas y el cuidado personal. En artrosis avanzadas puede estar indicado el cambio de trabajo. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico es solamente sintomtico. Se prescribir paracetamol como analgsico, la dosis recomendada es hasta 4 g/da, debe ser administrada con horario y no slo cuando el paciente sienta dolor y cuando no sea suficiente, se utilizarn antiinflamatorios no esteroides (AINE), a dosis generalmente inferiores a las empleadas en la artritis reumatoide. En mayor o menor grado, todos los AINEs inhiben las prostaglandinas y stas desempean un papel importante en el mantenimiento del flujo renal y en la proteccin de la mucosa gstrica. Su inhibicin provoca la erosin de esta ltima y puede desencadenar una insuficiencia renal en individuos con nefropata subyacente (frecuente en el anciano), insuficiencia cardaca, heptica o deshidratacin. Los artrsicos suelen ser personas de edad avanzada, con alteraciones en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de numerosos frmacos, entre ellos los AINEs, y se favorecen sus efectos txicos. Cuando se administren AINEs, especialmente en pacientes de edad avanzada debe monitorearse la funcin renal y heptica y adems vigilar posibles reacciones adversas en tracto gastrointestinal.

El paracetamol en dosis de 500 mg por 4 veces al da o 1.000 mg por 3 veces al da, usado en forma prolongada es un tratamiento adecuado para la mayora de las artrosis. Las inyecciones intraarticulares de corticoides de depsito estn indicadas nicamente en los brotes agudos de la enfermedad, siempre que no se apliquen ms de 1 2 al ao en una articulacin y nunca en la cadera, son resorte del especialista. Existen una serie de medicamentos que se ofrecen como condroprotectores, pero su valor sigue siendo incierto dada la falta de estudios controlados a largo plazo en el hombre. Por ahora slo se consideran como medicamentos sintomticos de accin lenta en la artrosis, no han demostrado regeneracin del cartlago y dado su alto costo, al indicarlos debe evaluarse su relacin costo-beneficio. En modelos experimentales, la hormona de crecimiento y otras somatomedinas favorecen la reparacin del cartlago artrsico, lo mismo que el antiestrgeno tamoxifeno. Ciruga La ciruga est indicada cuando el dolor y la alteracin de la funcin articular se acentan, a pesar del tratamiento mdico. Las osteotomas siguen teniendo sus indicaciones, pero en los ltimos aos se han producido avances importantes en el campo de las artroplastias (prtesis articular). Las artrodesis estn indicadas slo excepcionalmente en la artrosis. Las prtesis se reservan para los casos con dolor y limitacin funcional importantes. La artroplastia total de cadera da buenos resultados en el 85% de los casos, aunque con el transcurso del tiempo pueden aumentar las complicaciones (movilizacin de la prtesis en

el 24% e infeccin en el 0,5% a los 10 aos). En la rodilla, la osteotoma tibial alta es muy efectiva en pacientes menores de 60 aos con artrosis femorotibial interna; la osteotoma femoral distal est indicada en algunas artrosis femorotibiales con genu valgo. Cuando la osteotoma est contraindicada, en jvenes puede hacerse una artroplasta metlica de interposicin; si la edad es avanzada, se prefiere una hemiprtesis (prtesis hemicompartimental). En la artrosis femoropatelar, si existe una malposicin rotuliana, est indicada la realineacin de la rtula; la patelectoma puede estar indicada en la artrosis femoropatelar aislada. La prtesis total (tricompartimental) se reserva para las gonartrosis globales y graves, preferentemente en mayores de 60 aos. El tratamiento quirrgico de la rizartrosis del pulgar suele ser la artroplasta, pero la artrodesis tambin tiene sus indicaciones. Criterios de derivacin Salvo excepciones, los pacientes portadores de artrosis pueden ser controlados en atencin primaria. Se derivar el paciente al especialista reumatlogo u otro segn corresponda en alguna de las siguientes situaciones: - Desarrollo rpido de dolor intenso o incapacidad, estos sntomas cuando son debi-

do a artrosis de una articulacin mayor como cadera o rodilla, pueden sugerir la necesidad de un reemplazo articular. El paciente debe ser referido con la radiografas ya tomadas, y en lo posible, no solamente de la articulacin sintomtica, sino que tambin de la contralateral para poder comparar, por ejemplo: ambas rodillas, ambas coxofemorales, ambas manos. Complicaciones sistmicas relacionadas con los medicamentos, especialmente los AINEs. Cualquier compromiso neurolgico, como por ejemplo la compresin de una raz nerviosa. Duda diagnstica. Sospecha de enfermedad sobre enfermedad. Pacientes con artrosis pueden tener otra causa de dolor.

Lectura sugerida - C Lackington. En: Reumatologa. Ed H Aris, F Valenzuela. Artrosis 1995; 319-30. - Kelley WN Harris Ed. Textbook of Rheumatology. Fifth edition. Philadelphia: WB Saunders. - Primer on Rheumatic Diseases. Klippel Ed. Pg. 250-56.

El dolor percibido en la regin del cuello se denomina Cervicalgia (C). Cuando este dolor se irradia al brazo, antebrazo o mano, se denomina Cervicobraquialgia (CB). Anatoma vertebral cervical C1: llamada tambin atlas. Es un anillo seo que articula arriba con la base del crneo y hacia abajo, con dos carillas articulares de C2 o axis. Adems hay una tercera articulacin, muy importante en afecciones inflamatorias, entre la apofisis odontoides de C2 y la parte anterior de C1: la articulacin atlantoaxoidea. Estas estructuras estn unidas por un ligamento transverso y otros, que hacen que ambas vrtebras se muevan juntas con los movimientos del crneo. En estas estructuras puede haber dao secundario a inflamacin articular lo que resulta a veces en movilidad independiente entre C1 y C2 con el riesgo de compresin medular secundaria. C3 a C7 (Figura 1): todas tienen una estructura semejante, con un cuerpo vertebral que se une a los cuerpos de arriba y abajo por medio de un disco intervertebral. El disco est formado por un anillo fibroso, perifrico, y en el centro, el ncleo pulposo, que frente a un esfuerzo efectuado puede herniarse a travs del anillo fibroso (Figura 1, n 3) y causar C o CB. Los elementos posteriores de C2 a C7 forman un arco neural donde se encuentra la mdula espinal. El dolor cervical puede deberse a: En ms del 90% de los casos a trastornos musculoesquelticos que se deben a exceso de uso, traumatismos, distensin muscular, posiciones viciosas mantenidas por perodos prolonga-

dos, o a deformacin fsica de una estructura anatmica, que en la gran mayora de los casos se debe a procesos degenerativos. Ejemplos de esto son las discopatas, que llevan a espondilosis, con osteofitos en los bordes vertebrales (Figura 1, n 6 y n 7). La uncoartrosis es el mismo proceso de tipo artrtico en las articulaciones unciformes (Figura 1, n 5) y la espondiloartrosis que ocurre en las articulaciones interapofisiarias (Figura 1, n1). Dolor referido de zonas no cervicales. Ejemplo: absceso subdiafragmtico, infarto miocrdico. Afecciones mdicas graves como infecciosas, tumorales o inflamatorias. La CB en gran medida es debida a compromiso de una raz nerviosa cervical, lo que

en personas jvenes puede deberse con mayor frecuencia a una Hernia del Ncleo Pulposo (HNP) (Figura 1, n 3) y en la poblacin mayor a procesos artrticos con osteofitos que estenosan las reas por donde pasa la raz nerviosa (Figura 1, n 1 y n 5). Anamnesis Caractersticas del dolor Inicio del dolor. Preguntar por las actividades anteriores al inicio del cuadro: traumatismos, deportes o levantar objetos pesados, que pueden asociarse a HNP. Otro antecedente importante son los accidentes de trnsito con efecto de aceleracin-desaceleracin o de latigazo cervical.

Sitio del dolor. Se ubica frecuentemente en la zona posterior del cuello, rara vez sobrepasando al msculo esternocleidomastoideo hacia delante. El dolor puede irradiarse hacia la zona occipital, lo que sugiere compromiso cervical alto desde C1 a C3. Si hay compromiso de C4 a D1 puede ocurrir irradiacin del dolor al hombro, la regin interescapular o pectoral alta o a la extremidad superior (CB). Tipo del dolor: el dolor suele ser sordo, profundo y aumenta con los movimientos cervicales. Si el dolor es elctrico o se irradia como un disparo sugiere compresin radicular cervical. Frecuencia, severidad y duracin del dolor. Los trastornos musculoesquelticos o degenerativos suelen producir dolor que recidiva en el tiempo, se agrava con algunas posiciones y calma con el reposo. El dolor muy intenso, progresivo, que no calma con nada e incluso aumenta con el reposo, orienta a un proceso neoplsico, infeccioso o inflamatorio. La C no complicada dura habitualmente menos de una semana. Anormalidades neurolgicas en la anamnesis Los sntomas neurolgicos pueden ser abundantes como hipoestesia, sensacin de debilidad muscular, parestesias, generalmente ubicados en la extremidad superior o una alteracin de la funcin esfinteriana con o sin trastornos de la marcha. La mayora de los pacientes con C o CB por una enfermedad mdica grave tienen uno o ms de los siguientes sntomas o antecedentes (banderas rojas): - fiebre - baja de peso

dolor intenso de reposo en decbito rigidez matinal prolongada dolor seo localizado dolor visceral haber tenido cncer, especialmente de mamas, prstata, pulmn o tiroideo. haber tenido una infeccin grave en los ltimos dos meses, ejemplo: pielonefritis aguda o fiebre tifoidea. haber sido sometido a algn procedimiento mdico invasivo en los ltimos dos meses. usar drogas inmunosupresoras. tener en los exmenes de laboratorio anemia, VHS o PCR elevados, sin explicacin.

Examen fsico El examen fsico tiene como objetivo principal ayudar a descartar un proceso infeccioso, neoplsico o inflamatorio y la deteccin de compromiso neurolgico. Para esto debe efectuarse un examen fsico general completo buscando adenopatas, fiebre, alteracin de piel, artritis, compromiso de columna dorsal o lumbar, lesiones de las mamas o de la prstata, etc. Examen cervical Palpacin de los msculos, ganglios, cartidas, tiroides buscando un sitio de dolor localizado.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria ber paresia, espasticidad, alteracin de la propiocepcin e incoordinacin. Hallazgos importantes al examen son la comprobacin en un brazo de hipoestesia y disminucin de un reflejo osteotendneo o falta de fuerza muscular especialmente si hay concordancia con una raz nerviosa. La debilidad muscular subjetiva, sin comprobacin al examen fsico no es significativa. (ver Tabla 1). Con el resultado de la anamnesis y el examen fsico, se puede deducir una orientacin diagnstica en cuanto a la ubicacin de la lesin, si hay compromiso neurolgico y si hay sntomas o antecedentes que sugieren una afeccin mdica grave subyacente. Diagnstico y tratamiento Las lesiones ms frecuentes que se atienden en la prctica son: 1) Distensin o contractura muscular cervical Se asocia generalmente al dormir en mala posicin o movimientos bruscos. En estos cuadros puede haber una influencia fuerte y frecuente de

Movilidad de la columna cervical. La columna a este nivel es altamente mvil y se evalan 6 movimientos: - Extensin: el paciente inclina la cabeza hacia atrs. - Flexin: se inclina la cabeza hacia delante. - Inclinacin lateral: se le pide al paciente que toque con la oreja su hombro a derecha e izquierda - Rotaciones: se le pide al paciente que toque con el mentn su hombro derecho y luego el izquierdo. Se observa si hay limitacin de los movimientos o dolor. Prueba de Spurling. Se reproduce o aumenta el dolor por compresin radicular al colocar la cabeza en extensin, inclinacin lateral y se procede a efectuar presin desde encima de la cabeza hacia abajo. Examen neurolgico Observar la musculatura buscando atrofia o fasciculaciones. Evaluar la marcha, ya que si hay compresin medular cervical pueden ha-

trastornos de nimo tanto depresivos como de angustia. Esto se traduce en C generalmente posterior, con gran hipersensibilidad de los msculos afectados, limitacin de la motilidad por dolor y contraccin muscular y que produce prdida de la lordosis cervical. No hay signos de alteracin neurolgica. Dura habitualmente menos de una semana y no requiere ms estudio. En caso de durar ms tiempo, se sugiere efectuar una radiografa (Rx) de columna cervical, hemograma, VHS y perfil bioqumico. El tratamiento es conservador con analgsicos o antiinflamatorios, reposo cervical, relajantes musculares y fisioterapia con masoterapia, calor superficial y profundo y al ceder el dolor, ejercicios orientados a obtener relajacin muscular 2) Alteraciones degenerativas Se presentan en cualquier parte de la columna. En la columna cervical al degenerarse el disco intervertebral reduce su altura, lo que lleva a que todas las carillas articulares se acercan con inestabilidad y mayor motilidad de lo normal. Esto produce dao articular con aparicin de osteofitos. En los cuerpos vertebrales recibe el nombre de espondilosis; en las articulaciones interapofisiarias, espondiloartrosis y en las unciformes, que solo existen en la columna cervical, uncoartrosis. Las lesiones de este tipo se traducen frecuentemente en dolor crnico con perodos de mayor intensidad asociada a disminucin permanente de los movimientos cervicales . La radiografa es suficiente para detectar estas alteraciones, pero debe recalcarse que frecuentemente son hallazgos radiolgicos y no siempre causan dolor. Es importante pedir Rx anteroposterior, lateral, oblicuas (que muestran los agujeros de conjuncin por donde salen las races nerviosas).

Ocasionalmente los osteofitos pueden estrechar el sitio emergencia de una raz lo que se presenta como una CB con el examen fsico concordante. El tratamiento en estos casos es casi siempre conservador, semejante al anterior. Puede ser necesario el uso transitorio, por pocos das, de un collar cervical blando, que limita en forma moderada los movimientos y acelera el alivio del dolor. Si el dolor es severo, se prolonga por ms de dos semanas, hay signos de compromiso neurolgico o hay alteracin de los exmenes de laboratorio, el paciente debe ser referido a un especialista. 3) Lesin de tipo latigazo Ocurre con mayor frecuencia en accidentes de trnsito con movimientos bruscos de hiperextensin. Los msculos pericervicales se distienden y desgarran. Los sntomas suelen aparecer 12 a 24 horas despus del accidente, siendo la cefalea lo ms frecuente. Adems se observa dolor cervical, parestesias de brazos y al examinar al paciente, gran rigidez cervical. No hay alteraciones neurolgicas. El tratamiento es como el anterior y habitualmente mejoran alrededor de las 4 semanas. 4) Hernia de ncleo pulposo cervical Generalmente de inicio brusco despus de un esfuerzo o ejercicio violento con cervicalgia severa asociada a irradiacin radicular al brazo. El dolor puede ser tan severo que no se tolera el movimiento cervical o del brazo afectado. Al examen fsico la prueba de Spurling es positiva y pueden haber signos neurolgicos. Se debe inmovilizar el cuello con collar cervical, usar antiinflamatorios y referir

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria dilopatas, siendo la ms frecuente la espondiloartritis anquilosante. Se caracterizan por tener C y/o dorsalgia y/o lumbalgia severa, de predominio nocturno asociada a gran rigidez matinal o constante en el da. Ambas afecciones habitualmente presentan artritis perifricas y VHS elevadas y deben ser referidas al reumatlogo. 6) Mielopata Es la complicacin ms grave cervical y se asocia a compresin de la medula espinal cervical. Esto puede deberse a cualquier proceso que estreche al canal medular a menos de 10 mm de dimetro anteroposterior. La causa ms frecuente despus de los 55 aos es la espondilosis con osteofitos en la carilla vertebral que sobresalen hacia atrs. Otra situacin es la protrusin del disco intervertebral. Los sntomas y signos son neurolgicos con parestesias y a veces torpeza de las manos y alteraciones de la marcha como incordinacin, espasticidad y sensacin de debilidad. Puede haber hipoestesia, alteracin de la propiocepcin, hiperreflexia, Babinsky y trastornos esfinterianos. Las Rx simples muestran las alteraciones degenerativas pero son necesarios una TAC o RNM para detectar la compresin medular. Estas alteraciones pueden necesitar correccin quirrgica, por lo que estos pacientes deben ser referidos a un neurocirujano. 7) Espondilitis infecciosa Es otra complicacin vertebral grave, secundaria a una infeccin con bacteremia importante. Se manifiesta por dolor severo, invalidante, permanente y progresivo. El proceso infeccioso que afecta en las primeras etapas al cuerpo vertebral avanza al disco

a un neurocirujano. La Rx simple no revela la lesin. Debe ser evaluada con electromiografa y tomografa axial computada o resonancia nuclear magntica, que son las tcnicas para visualizar la HNP. Alrededor del 80% de los casos se tratan mdicamente y solo en el 20%, se requiere descompresin quirrgica. La hernia del ncleo pulposo cervical es menos frecuente que la lumbar por razones anatmicas. Su tratamiento es mdico en la mayora de los casos y consiste en el uso de analgsicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, collar cervical y ocasionalmente utilizacin de prednisona oral, por lo que debe ser evaluada por el reumatlogo.

5) Cervicalgia asociada a enfermedades con artritis La artritis reumatoide est presente en alrededor del 1% de la poblacin y en la mitad hay compromiso cervical. La inflamacin crnica de articulaciones sinoviales cervicales puede llevar a movilidad excesiva de ellas. Este fenmeno, a nivel de C1 y C2 produce la subluxacin atlantoaxoidea (ver Anatoma Cervical) y a niveles ms bajos, motilidad anormal de C3 a C7, llamadas subluxaciones subaxiales. El peligro en estos casos es la compresin medular y mielopata, en relacin con movimientos crneo-cervicales. Esto se comprueba con Rx dinmicas de columna cervical, en las proyecciones habituales y en extensin y flexin de cuello. El paciente debe ser referido al reumatlogo en estos casos con el estudio Rx. Otras artropatas inflamatorias que afectan a toda la columna son las pelviespon-

intervertebral. Esto se observa despus de algunas semanas de evolucin en la Rx como disminucin de la altura del disco y por irregularidad de los mrgenes de los cuerpos vertebrales vecinos. En etapas ms tardas hay destruccin del cuerpo vertebral. En los exmenes destaca una VHS elevada. No siempre hay leucocitosis o desviacin a izquierda de la frmula leucocitaria. Estos pacientes deben ser referidos al reumatlogo inmediatamente, aun con Rx normal ya que las lesiones seas demoran semanas en aparecer. Lectura sugerida 1 Principios de las Enfermedades Reumatolgicas. 11 ed 2001, Trastornos Bajos de la Espalda y del Cuello. Borenstein DG, pg150-7. 2 Arthritis and Allied Conditions 14ed. 2001, Cervical Spine Syndromes. Hardin J, Halla J.P. 3. Rheumatology 2 ed. 1998, Klippel J, Dieppe P. Neck Pain. Barnesley, L. pg 441.

El dolor lumbar o lumbago es la segunda causa ms frecuentes de consulta mdica en todo el mundo despus de las enfermedades respiratorias altas y bajas. El costo involucrado en el manejo de esta patologa es enorme y est dado por la ausencia laboral, los estudios diagnsticos, los frmacos y terapia usadas en su tratamiento. A continuacin revisaremos cmo enfrentarnos a un paciente que se queja de dolor lumbar de manera que podamos optimizar el proceso diagnstico y teraputico. Existen algunos conceptos que debemos recordar respecto al lumbago y que son fundamentales para entender su enfrentamiento: El 97% de todos los lumbagos corresponde a lumbago no especfico. El 95% se resuelve independiente de cualquier mtodo teraputico usado. La mayora de los pacientes con un primer episodio de dolor lumbar tiende a tener otro episodio. Con estos tres conceptos en mente, analizaremos la clnica del dolor lumbar, cmo reconocer los signos que obligan a un estudio y manejo ms complejo y luego revisaremos elementos de la terapia del lumbago desde una perspectiva de la medicina basada en evidencia. Clnica La primera pregunta que debemos hacernos al enfrentar a un paciente con lumbago es si ste es agudo o crnico. Se define lumbago agudo como aquel de hasta seis meses de evolucin y lumbago crnico aquel que dura ms tiempo que eso.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Por el contrario, la presencia de cualquiera de ellas debe hacer profundizar el estudio y realizar exmenes complementarios guiados por los hallazgos de la historia y examen fsico. Aquel paciente con sntomas neurolgicos requiere de una examen neurolgico para definir el diagnstico. Los sntomas que deben buscarse son alteraciones sensitivas, hipoestesias o parestesias (sntoma clave anamnstico para sugerir una radiculopata). Las parestesias secundarias a compresin radicular deben seguir el trayecto de las races comprometidas. La presencia de parestesias en territorios que no siguen un trayecto (no dermatpicas) deben hacer sospechar otra patologa, como lesin de plexo, nervio perifrico o eventualmente simulacin. El examen fsico comienza por ver caminar al enfermo, observar cmo se para de la silla, cmo se saca la ropa. Posteriormente observamos la alineacin de la columna en busca de desviaciones y palpacin en busca de contractura muscular. Posteriormente se exploran los movimientos de columna lumbar, los cuales deben hacerse en tres planos, flexoextensin, lateralizacin y rotaciones (recordar que para esto se debe fijar las caderas y que la mayor parte de la rotacin est dada por la columna dorsal ms que la lumbar). El examen incluye la bsqueda de signos de irritacin radicular, de los cuales los ms comunes son el signo de TEPE o test de estiramiento con la pierna extendida (semejante al Lasgue) el cual es positivo cuando existe compresin de las races del citico y el signo de OConnel el cual es positivo cuando existe compresin del nervio crural. En ambos casos debe reproducirse el dolor y seguir el trayecto del nervio. En el caso del TEPE este debe producir dolor hasta la planta del pie y primer ortejo. Es frecuente que durante esta maniobra el paciente refiera dolor en la cara posterior del muslo, a veces hasta la rodi-

Nuestro enfrentamiento inicial con un paciente debe contestar tres preguntas: es un dolor lumbar no especfico? existe un componente radicular? es el reflejo de una patologa seria de columna? La fisiopatologa del dolor lumbar no especfico no es bien comprendida y las estructuras causantes del dolor no se conocen en la gran mayora de los casos. Las estructuras que pueden producir dolor son los ligamentos perivertebrales, el disco intervertebral, msculos paravertebrales y cuerpos vertebrales. Para facilitar la evaluacin de los pacientes con dolor lumbar se han desarrollado lo que se denominan banderas rojas o signos de alerta (Tabla 1). La presencia de cualquiera de ellos excluye el diagnstico de lumbago agudo no especfico. Un paciente sin banderas rojas puede confiablemente definirse como lumbago agudo no especfico y tratarse conservadoramente. Tabla 1. Banderas rojas en la evaluacin del lumbago

Primer episodio despus de los 50 aos y antes de los 20 aos Dolor nocturno mayor que diurno Parestesias. Irradiacin bilateral Sntomas generales (baja de peso, fiebre, anorexia) Antecedentes de cncer Factores de riesgo para infeccin (HIV, drogas IV*) Trauma mayor (accidente de automvil) Trauma menor en ancianos o pacientes potencialmente osteoporticos. Dficit motor o sensitivo en el examen fsico Babinsky, clonus o hiperreflexia Disfuncin vesical o incontinencia anal Hipoestesia perineal o perianal *IV: intravenosa.

lla. Esto no debe considerarse un TEPE positivo ya que slo traduce estiramiento msculotendinoso y no radicular. Cuando se constata un TEPE ( ) debe anotarse los grados a los que se evoc el test para usar ste como control de la evolucin. Un signo que aunque es infrecuente es bastante especfico de radiculopata es la aparicin de TEPE contralateral, esto es la aparicin de sntomas radiculares en el lado enfermo con la elevacin de la pierna asintomtica. El signo de OConnel es esencialmente igual al TEPE pero se realiza con el paciente en decbito prono, se flecta la rodilla y se eleva la extremidad. Se considera ( ) la aparicin de dolor en el trayecto de distribucin del nervio crural (cara anterior del muslo hasta la rodilla). Los reflejos deben ser explorados con regularidad en el examen fsico, incluyendo el reflejo patelar (el cual habitualmente refleja las races L3-L4) y el reflejo aquiliano (el cual refleja las races L5-S1). La fuerza muscular es un elemento de fundamental importancia en la exploracin clnica de los pacientes con lumbago y sntomas radiculares, ya que la presencia de debilidad muscular es uno de elementos claves en la decisin teraputica en pacientes con radiculopata. La fuerza se explora pidiendo al paciente que haga una dorsiflexin contra resistencia ejercida por el examinador, del pie o del primer ortejo, una inversin del pie y flexin de cadera contra resistencia. Otra forma de explorar la fuerza, aunque es un poco menos sensible que los mtodos anteriores es pidiendo al paciente que camine en puntillas y talones y pedirle que se encuclille, con lo cual tambin exploramos fuerza distal y proximal. Aunque con frecuencia no se realiza en forma rutinaria, es importante recordar que en la evaluacin de un paciente con lumbago se debe incluir un interrogatorio de sntomas de incontinencia rectal y urinaria y un examen

fsico de sensibilidad en cara interna de muslos y regin perineal. Ciertamente no es obligatorio de realizar en pacientes sin sntomas radiculares o debilidad muscular, pero es obligatorio en pacientes con incontinencia, hipoestesia perineal, parestesias o TEPE en ambas extremidades. La razn de ser exhaustivo en este aspecto es que tal vez la nica derivacin quirrgica de emergencia en el manejo de un lumbago es la presencia de un sndrome de cola de caballo, el cual habitualmente ocurre por una hernia discal masiva con compresin del saco dural o por masas infecciosas o neoplsicas que compriman el saco dural. La recuperabilidad de la lesin neurolgica se correlaciona con el tiempo de compresin. Por esto debe integrarse en el esquema de evaluacin el interrogatorio y examen de sta regin ya que los sntomas pueden pasar inadvertidos en su inicio, o los pacientes asumir que la incontinencia es por el dolor. La sensibilidad superficial distal tambin debe investigarse, aunque la interpretacin de los hallazgos tienden a ser ms difciles por factores subjetivos o presencia de neuropatas de otro origen y pueden llevar a confusin diagnstica. Si hemos seguido las normas de interrogatorio y examen sealado es improbable que no se detecte una patologa seria de columna y por lo tanto podemos manejar confiadamente al paciente de acuerdo a las pautas expuestas ms adelante. Siempre que estemos frente a un dolor lumbar debemos asegurarnos de que su causa no sea un dolor referido desde otro sitio, tales como, clico renal, pielonefritis, colon irritable, pancreatitis, patologa ginecolgica, aorta, etc

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Raquiestenosis La estrechez del canal raqudeo en cualquiera de sus segmentos puede llevar a sntomas dolorosos asociados a alteraciones neurolgicas. Las raquiestenosis pueden ser adquiridas o congnitas. Las adquiridas son las ms frecuentes de ver en la clnica y habitualmente se asocian a discopatas degenerativas, artrosis facetaria, espondilosis, engrosamiento del ligamento amarillo e inestabilidades segmentarias. La estrechez del canal puede ser central y conducir a una mielopata, foraminal o extraforaminal, lo cual lleva a compresin radicular. Los sntomas de compresin central se caracterizan clnicamente por claudicacin neural, es decir la aparicin de debilidad de extremidades inferiores y dolor despus de un esfuerzo. A diferencia de la claudicacin vascular la cual ocurre despus de una distancia constante, la claudicacin neural ocurre en forma variable. El paciente habitualmente refiere sentarse para mejorar los sntomas y empeora con la extensin de columna. Esto ltimo se traduce en algunos hechos que hacen sospechar fuertemente una raquiestenosis, como por ejemplo, que los sntomas son mayores para bajar escaleras que para subir, que hay enfermos que refieren poder andar horas en bicicleta pero no pueden caminar 3 cuadras o aquellos enfermos que en un supermercado se apoyan en los carritos y no tienen sntomas, pero caminar distancias menores en bipedestacin produce sntomas. La fisiopatologa de la raquiestenosis no es bien comprendida, pero el fenmeno compresivo no parece ser el responsable absoluto de los sntomas y aparentemente son alteraciones vasculares, particularmente congestin venosa lo que lleva a insuficiencia medular y aparicin de sntomas. El examen fsico de estos pacientes puede ser completamente normal en reposo (de hecho el dolor casi nunca es referido como

Revisaremos a continuacin algunos cuadros clnicos especficos que producen lumbago. Sndrome facetario El dolor lumbar originado en las articulaciones zigoapofisiarias o facetas es muy frecuente en la prctica clnica cotidiana. Las articulaciones facetarias no son articulaciones diseadas para soportar peso, sin embargo con el avance de la enfermedad degenerativa discal (deshidratacin, disminucin de altura, alteracin de los glicosaminoglicanos del disco, protrusin y laxitud ligamentosa perivertebral) stas comienzan a soportar peso, aumenta el estrs sobre ellas y como consecuencia se produce proliferacin sea y eventualmente hipermovilidad segmentaria. Otros factores que inciden en la aparicin de enfermedad de las facetas son inestabilidades segmentarias por espondilolisis, disposicin anormal de las facetas, vrtebras de transicin las cuales, aunque casi siempre un hallazgo asintomtico, pueden asociarse con inestabilidad y enfermedad facetaria. El dolor de origen facetario es bastante polimorfo, generalmente produce un dolor lumbar crnico o episdico, puede ser localizado lumbar o irradiado a extremidad inferior, habitualmente glteos y hasta la rodilla por cara posterior (a veces ms hacia distal) o hacia anterior manifestndose clnicamente por dolor en regin pubiana e inguinal. La irradiacin hacia inferior no sigue un trayecto dermatpico radicular y se define como dolor esclerotgeno. Ocasionalmente puede ser difcil de distinguir de una radiculopata verdadera. El dolor caractersticamente aumenta al caminar, al estar de pie y con extensin de columna. El examen fsico demuestra dolor que aumenta con la extensin y lateralizacin de columna y ausencia de alteraciones neurolgicas. El rango de movilidad de columna es normal.

importante durante el reposo) y el dficit neurolgico ser detectable despus de hacer un esfuerzo, momento en el cual se puede demostrar dficit motor, parestesias y dolor En las raquiestenosis foraminales o extraforaminales el sntoma cardinal es la aparicin de una radiculopata, la cual puede ocurrir en ms de una raz simultneamente o en forma progresiva. Los sntomas empeoran con la extensin de columna. En las raquiestenosis cervicales pueden demostrarse la existencia de una mielopata compresiva con signos de va larga (Babinsky, clonus, hiperreflexia, vejiga neurognica). Frecuentemente hay dolor cervical y puede haber una radiculopata cervical. Cundo sospechar patologa seria de columna? En la anamnesis y examen fsico generalmente se puede encontrar la clave para el diagnstico de patologa serias. Veamos algunas de ellas: 1. Enfermedad inflamatoria (pelviespondilopatas): debe sospecharse en pacientes jvenes, con dolor lumbar de predominio matinal, nocturno y que disminuye con el ejercicio. Generalmente despierta al paciente en la noche. Por lo general es de aparicin insidiosa, por lo que habitualmente no se presenta como un lumbago agudo. 2. Tumor primario o metastsico de columna: el dolor puede ser de inicio brusco o insidioso, habitualmente duele en la noche, despierta al paciente, pero no se alivia durante el da. Casi siempre se encuentra rigidez de columna durante el examen, aunque ste puede ser completamente normal. Sntomas radiculares pueden existir si existen masas que compriman los nervios en su emergencia. Debe sospecharse un tumor en un paciente con dolor intenso de columna y sntomas radiculares, sobre todo si existe ms de una raz involucrada. Las hernias comprometen

una raz y cuando aparecen los sntomas radiculares, el dolor lumbar habitualmente ha disminuido de manera que predomina lo neurolgico. La aparicin de dolor axial y escoliosis de reciente comienzo debe hacer sospechar un tumor, especialmente en individuos jvenes con dolor nocturno, sospechar un osteoma osteoide. 3. Un individuo con dolor lumbar (o dorsal) de reposo y movimiento, asociado a fiebre debe hacer sospechar una espondilits infecciosa. Igualmente la aparicin de dolor lumbar con las caractersticas anteriores en un paciente HIV( ), usuario de drogas intravenosas o inmunosuprimido, debe hacer sospechar la posibilidad de infeccin. 4. En un paciente aoso o potencialmente osteoportico (usuarios de corticoides por ejemplo) con un dolor lumbar o dorsal de inicio reciente, con o sin traumatismo de importancia como antecedente, el cual no cede completamente con el reposo, pero es de mayor intensidad con los movimientos, debemos sospechar una fractura vertebral. Por lo habitual no hay sntomas neurolgicos y el dolor es localizado y en la lnea media. La percusin de las apfisis espinosas es dolorosa en relacin con la o las vrtebras fracturadas. Evaluacin y tratamiento La evaluacin de un paciente debe ser guiada por la clnica. En un paciente con dolor lumbar inespecfico (sin banderas rojas) no est indicado realizar ningn examen complementario (ni radiografas, ni exmenes de laboratorio) hasta la cuarta semana de evolucin. Despus de la cuarta semana, si el dolor no tiende a la mejora debe evaluarse con imgenes y otros exmenes de acuerdo a la clnica del dolor.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria El reposo La primera evidencia del uso de reposo en la medicina fue en 1794. De ah en adelante se mantuvo el concepto que el reposo poda tener algn rol en el manejo de diversas enfermedades, dentro de ellas el lumbago. En 1985 se confirma mediante un estudio controlado que dos das de reposo tenan el mismo beneficio que siete das en el manejo del lumbago agudo. Posteriormente un estudio finlands demuestra que no hacer ningn reposo y slo limitar los movimientos de acuerdo al dolor, era ms beneficioso que el reposo por 2 das y que el uso de diversos ejercicios. Desde ese momento se ha incorporado el concepto que el reposo no ofrece ventajas en la recuperacin ni alivio del dolor en la gran mayora de los pacientes. Se reserva la indicacin de reposo por dos das para aquellos pacientes con dolor muy intenso e incapacidad funcional. Habiendo dicho lo anterior, sin embargo, debe entenderse que no es lo mismo no indicar reposo en cama a sacar del trabajo intenso a un paciente con lumbago. Evitar trabajo como el de la minera, construccin, etc, por algunos das parece razonable y necesario y prontamente rehabilitar al paciente para reincorporarlo a sus labores habituales. Manejo del dolor El uso de analgsicos simples como el paracetamol es aceptable en el manejo del dolor. Las dosis recomendadas son de 1 g cada 8 a 6 hrs por da. No hay evidencia slida que demuestre que en pacientes con lumbago agudo no especfico, los antiinflamatorios ofrecen alguna ventaja adicional. El uso de otros analgsicos como el tramadol es tambin una opcin a considerar. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) son ampliamente usados en el manejo del dolor lumbar y han demostrado su eficacia en numerosos estudios. Las dosis son

Aquellos pacientes en que sospechamos una patologa seria de columna, deben ser evaluados desde su inicio con exmenes que permitan identificar la causa y magnitud del problema. La evaluacin por imgenes de la columna debe comenzar con radiografas convencionales. La interpretacin de una resonancia o scanner de columna se ve facilitada con la informacin de las radiografas. Otra ventaja del estudio radiolgico convencional es la posibilidad de hacer estudios dinmicos, lo cual por el momento no est disponible con las otras tcnicas. El estudio en flexoextensin es muy til cuando se sospecha una hipermovilidad en espondilolistesis. Un anlisis exhaustivo de los mtodos radiolgicos supera los objetivos de esta revisin, pero como conceptos muy generales se puede decir que cuando se sospecha una lesin sea de columna, fractura, raquiestenosis, enfermedad de Paget, etc, el examen de ms rendimiento es el scanner de columna. Por el contrario cuando la sospecha es de lesin radicular por hernia del ncleo, enfermedad facetaria, infeccin o lesin de partes blandas en especial intracanal, la resonancia magntica es el examen de eleccin. El cintigrama seo puede ser de utilidad en la deteccin de fracturas, infecciones o tumores. La electromiografa tiene una utilidad limitada y no debe usarse para confirmar hallazgos evidentes en la clnica. No ofrece criterios pronsticos que permitan tomar una conducta basado en ellos. Por lo tanto debe reservarse para cuadros clnicos dudosos y realizado por un mdico con experiencia, ya que es un procedimiento completamente operador-dependiente. El manejo del dolor lumbar inespecfico es conservador. Existe bastante evidencia que permite definir pautas de manejo. El objetivo principal del tratamiento es quitar el dolor y devolver la funcionalidad al paciente.

las habitualmente aconsejadas para cada uno en forma especfica. No hay demostracin que ninguno ofrezca alguna ventaja sobre otro. Como concepto general en el uso de los AINEs, si luego de una semana o diez das no ha habido respuesta, debe cambiarse de familia de AINE. En la decisin de cual AINE usar debe tenerse en cuenta la gastrotoxicidad, alergias especficas y las diferencias de vida media (mientras ms corta, ms rpido se logra un nivel plasmtico estable y generalmente ms rpido el inicio de su efecto y tambin su aclaramiento en caso de producirse algn efecto adverso) En pacientes mayores de 60 aos es preferible usar AINEs de vida media corta. Los relajantes musculares son tambin ampliamente usados, sin embargo su efectividad en lumbago agudo no especfico es discutible. La recomendacin de algunos autores es usarlos mientras exista una contractura muscular palpable. Debe recordarse que cerca del 30% de los pacientes que usan relajantes musculares refieren embotamiento o francamente somnolencia y disminucin de reflejos. No tienen indicacin en el manejo del lumbago agudo no especfico los corticoides, acupuntura, traccin, biofeedback y mtodos invasivos de inyeccin de puntos dolorosos, inyeccin facetaria e infiltracin epidural, los cuales sin embargo s podran jugar un rol en el manejo de dolores lumbares crnicos o especficos. Las medidas kinsicas y fisioterapia tienen un rol que ha sido controversial. La recomendacin de algunas guas de manejo, tales como la americana y del Reino Unido, consideran que el uso de estas formas de terapia en el lumbago agudo no aporta beneficios y no se recomiendan. Por el contrario el uso de calor/fro local (gateros o hielo) administrados por el mismo paciente son una opcin. La kinesiterapia parece ser importante sin embargo despus de pasado el dolor agu-

do enfocado a rehabilitar muscularmente al paciente. Manejo de la radiculopata lumbar En ms del 95% de los casos el manejo es conservador, con analgsicos, AINEs, kinesiterapia y reposo por no ms de 4 a 7 das (aunque al igual que en el lumbago agudo no especfico existen algunos datos controversiales que demuestran que el reposo no acelera la recuperacin en estos pacientes). Por lo tanto la gran mayora de los pacientes con una radiculopata puede ser tratado en el nivel primario. Deben tenerse presentes las indicaciones de ciruga para derivar oportunamente al paciente. Una consecuencia de comprender que la gran mayora de los pacientes no requiere tratamientos especiales, es que tampoco requiere estudios especiales, RMN, TAC, electromiografa, etc. La nica razn de derivacin de urgencia en un paciente con radiculopata es el sndrome de cola de caballo. Esta es una emergencia mdica y debe ser resuelta en las prximas horas. Por lo tanto el examen inicial y los controles posteriores deben buscar obligatoriamente signos y sntomas que orienten hacia esa complicacin. Las otras indicaciones de derivacin quirrgica son: defecto neurolgico progresivo (una mnima paresia no progresiva con resolucin del dolor es controversial si tiene indicacin quirrgica y debe evaluarse las otras condiciones del paciente, calidad de vida, comorbilidades, etc.), defecto neurolgico que no mejora despus de 4 a 6 semanas de tratamiento no quirrgico, citica persistente (no slo dolor lumbar) con alteraciones neurolgicas consistentes con el diagnstico por 4 a 6 semanas. Son opciones a considerar en el manejo no quirrgico de las radiculopatas lumbares el uso de corticoides orales por un perodo corto (10-15 das) o la infiltracin epidural de corticoides.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria radicular, ni alteraciones anatmicas, listesis, inestabilidades, etc). Como en otros cuadros dolorosos crnicos, factores como hiperactividad neuronal, cambios en la excitabilidad de membranas y expresin de nuevos genes estaran involucrados en explicar la persistencia de dolor sin un dao tisular demostrable. As como se han desarrollado las banderas rojas para orientar las causas serias de patologas de columna, se han descrito las llamadas banderas amarillas, para evaluar factores biopsicosociales que alerten acerca de factores que pueden gatillar un dolor lumbar crnico o entorpecer la rehabilitacin (Tabla 2). Tabla 2. Banderas amarillas en el manejo del lumbago

La prednisona (20-30 mg x 1015 das x 1 vez) son una opcin en el manejo del sndrome lumbocitico, siempre que estemos seguros del diagnstico (en el lumbago puro sin compromiso radicular no tienen indicacin), que el paciente no sea diabtico, que se haya descartado una infeccin y que el hemograma sea normal. En caso contrario se deben omitir y derivar al especialista si no hay respuesta a las otras medidas.

Manejo de la raquiestenosis Aunque un anlisis profundo del manejo de la raquiestenosis, no es el objetivo de esta revisin, nombraremos las opciones teraputicas: la gran mayora de los pacientes puede manejarse conservadoramente con kinesiterapia, corst lumbares, calcitonina nasal, corticoides orales (10-15 das) o infiltraciones epidurales de corticoides. La ciruga est indicada en pacientes que no responden al tratamiento conservador o cuyos sntomas son invalidantes. El xito de la descompresin depender del nmero de segmentos involucrados (las raquiestenosis unisegmentarias tienen mejores resultados quirrgicos que las multisegmentarias), de las comorbilidades y de aspectos psicosociales. El dolor lumbar crnico El dolor lumbar crnico no es slo un dolor lumbar agudo que dura ms tiempo. Siempre existen factores biopsicosociales involucrados que deben considerarse en el manejo. Muchas veces no se encuentra patologa orgnica que explique el dolor (no tienen compromiso

El manejo del dolor lumbar crnico debe ser multidisciplinario para algunos pacientes, en que incluyan un fisiatra, un kinesilogo, un reumatlogo, un traumatlogo y mdicos dedicados al manejo del dolor. Son de utilidad los antidepresivos y los analgsicos del tipo del tramadol o paracetamol. Los AINEs probablemente no tienen la efectividad que tienen en el lumbago agudo y su uso crnico tiene, entre otros, riesgos de toxicidad gstrica y renal. Los ejercicios han demostrado ser tiles en estos pacientes pero habitualmente la adhesividad a largo plazo es baja. Uno de los mayores desafos como tratantes es evitar cirugas innecesarias en estos

pacientes, ya que son inefectivas y slo aumentan la morbilidad, el costo del tratamiento y disminuyen la posibilidad de reinsercin laboral. Lectura sugerida 1. Gordon Waddell. The back pain revolution. Editorial Churchill-Livingstone, 1998 2. Biewen PC. A structured approach to low back pain. Postgrad Med 1999; 106: 10214. 3. Swenson R. Lower back pain. Differential diagnosis. A reasonable clinical approach. Neurol Clinic 1999; 17: 43-63. 4. Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic Pain. Low back pain. Evaluation and management in the primary care setting. Med Clinic of North Am 1999; 83: 64362.

Introduccin El hombro es una articulacin nica que permite excelente movimiento en todos los planos. Estos movimientos son necesarios para llevar la mano y la extremidad superior a posiciones funcionales. Para permitir este amplio rango de movimientos la articulacin est relativamente poco contenida y depende de estructuras de tejidos blandos para su estabilidad y funcin. El dao de estas estructuras lleva al desarrollo de problemas que pueden ser difciles de aclarar. Anatoma El hombro est constituido por elementos seos y tejidos blandos. Los huesos son: la escpula, el hmero y la clavcula. La escpula es el hueso ms complejo, formado por un cuerpo con varias extensiones: acromion, apfisis coracoides y glenoides. La glenoides sirve de base para la articulacin del hombro, es de tipo bola y cavidad, y se encuentra profundizado por el arco coracoacromial, constituido por acromion, coracoides y ligamento coracoacromial. La mayora de los movimientos del hombro se deben a la articulacin glenohumeral, que se encarga de dos tercios de la abduccin del hombro, correspondiendo a la estructura escapulotorxica el otro tercio. Las articulaciones Acromioclavicular (AC) y esternoclavicular juegan un papel en el movimiento del hombro, pero su funcin primaria es sostener la cintura escapular. Los tejidos blandos alrededor del hombro pueden ser divididos en cuatro capas. La capa ms superficial constituida por msculos deltoides y pectoral mayor. Estos msculos son los

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria luxacin glenohumeral; o procesos idiopticos como la capsulitis adhesiva. Se debe precisar la localizacin, modo de inicio y duracin de los sntomas y las actividades que los gatillan. Pacientes con problemas por sobreuso y los idiopticos rara vez sealan una lesin especfica y en general consultan porque su hombro duele. El mdico deber examinar qu movimientos reproducen los sntomas, como aquellos sobre la cabeza en el caso del sndrome de pinzamiento. El dolor en reposo o nocturno se observa en lesiones repetidas, particularmente en la patologa del manguito rotador. En pacientes que presentan dolor sin causa aparente, ste puede representar una fase precoz de capsulitis adhesiva o tendinitis clcica. En toda evaluacin de un paciente se debe precisar cul es el sntoma primario: dolor, debilidad o restriccin de movilidad, y adems debe excluirse causas extrnsecas de dolor del hombro como neuropata de plexo braquial o trastornos de columna cervical. Examen fsico El examen fsico del hombro debe estar acompaado del examen fsico completo. Ambos hombros deben ser examinados, para que el hombro no comprometido sirva de control. El examen se inicia con la inspeccin visual para evaluar deformidades evidentes, y posteriormente buscar signos de atrofia muscular en el deltoides o en el rea del msculo supraespinoso que sugiera desuso o dficit neurolgico. Deformidad de la cintura escapular puede ayudar a determinar lesiones traumticas. Sitios frecuentes de deformidad despus de traumatismo son la clavcula y la articulacin acromioclavicular. La presencia de equimosis sugiere traumatismo grave, y se observa despus de fracturas alrededor del hombro, luxaciones acromioclaviculares y con menor frecuencia luxaciones glenohumerales.

motores primarios del hombro y le dan su aspecto redondeado. La capa siguiente es la bursa que separa el manguito rotador del deltoides y el acromion, y es el sitio donde ocurren los trastornos inflamatorios ms precoces del sndrome de pinzamiento. La tercera capa consiste en los msculos del manguito rotador y el tendn de la porcin larga del bceps. El manguito rotador est compuesto por cuatro msculos que rodean la articulacin glenohumeral y actan como estabilizadores dinmicos de la articulacin. Los msculos son: subescapular (rotador interno) ubicado en posicin anterior, supraespinoso (elevador), en posicin superior, y el infraespinoso y redondo menor (rotadores externos) en posicin posterior. Los tendones de msculos supraespinoso e infraespinoso corren por debajo del arco coracoacromial y estn expuestos a pinzamiento y desgarro. La cuarta capa consiste en la cpsula articular y los ligamentos glenohumerales. La estabilidad primaria de la articulacin glenohumeral es soportada por estas ltimas estructuras. El manguito rotador tiene por funcin servir como depresor de la cabeza humeral en el momento en que el msculo deltoides, principal abductor del hombro, produce traslacin superior de sta. Al estar inflamado se vuelve relativamente ineficaz en su papel de depresor y permite el pinzamiento. Evaluacin del paciente Historia Cuando se evala a un paciente con sntomas del hombro es imperativa una historia completa. Las lesiones del hombro pueden originarse de diversos modos como sobreuso, que se observa en algunos casos de pinzamiento del manguito rotador; traumatismos como

El examen sigue con la palpacin del hombro que debe ser realizada en forma sistemtica. El examen comienza con la articulacin esternoclavicular extendindose lateralmente siguiendo la clavcula hasta la articulacin AC. A continuacin la bursa lateral y la insercin del manguito rotador en el hmero proximal. El tendn del bceps se evala en busca de sensibilidad con ligera palpacin de la cara anterior de la cabeza humeral con el brazo en 10 de rotacin interna. La palpacin profunda produce dolor en ausencia de patologa, por lo que el hombro contralateral se utiliza para comparar. El rango articular se evala en forma activa y pasiva. Se evalan inicialmente los rangos activos de abduccin (Figura 1-A) y de rotacin externa (Figura 1-B) a 0 de abduccin. La rotacin interna se examina haciendo que el paciente lleve su pulgar al punto ms alto posible en la zona dorsal (Figura 1-C). El examinador debe prestar especial atencin a la calidad del movimiento durante el examen y a la utiliza-

cin de la estructura escpulo-torxica para aumentar la abduccin. La asimetra en el rango articular activo obliga a evaluar el rango articular pasivo. De este modo al llevar pasivamente el hombro a 90 de abduccin, las rotaciones interna y externa se examinan llevando la mano hacia abajo y hacia arriba respectivamente. La evaluacin de la fuerza es el paso siguiente. Se requiere un examen cuidadoso de los msculos del manguito rotador. El msculo supraespinoso se evala con la resistencia a una fuerza aplicada hacia abajo por el mdico, mientras el paciente tiene su hombro en rotacin interna, abduccin entre 60 y 80 y el codo completamente extendido. (Figura 2). Las fuerzas de las rotaciones externa e interna se evalan observando la capacidad del paciente con el brazo en abduccin neutral con codo flectado a 90 para resistir fuerzas aplicadas hacia adentro y hacia afuera respectivamente. El mtodo para evaluar el msculo subescapular consiste en colocar el dorso de la mano apoyado sobre el rea sacra, entonces se solicita al paciente dirija su

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Dos maniobras de pinzamiento del manguito rotador son utilizadas con frecuencia. La primera provoca dolor por la flexin anterior glenohumeral mxima, debida al pinzamiento del tendn supraespinoso inflamado y la bursa subacromial bajo el borde anterior y lateral del acromion (Figura 4-A). El segundo provoca dolor por la flexin anterior a 90, ligera aduccin y rotacin interna, causada por compresin de la insercin inflamada del supraespinoso en la tuberosidad mayor y la bursa subacromial bajo el ligamento coracoacromial (Figura 4-B). Para el examen del tendn bicipital se realiza la prueba de Speed. En sta el paciente resiste una fuerza aplicada hacia abajo con el brazo a 90 de flexin anterior con las palmas hacia arriba y los codos extendidos (Figura 5).

Figura 4. Signos de pinzamiento del manguito rotador. 4-A: Flexin anterior pasiva mxima del hombro. El signo es positivo si el paciente presenta dolor antes de completar el movimiento. 4-B: Con el hombro a 90 de flexin anterior y rotacin neutra, el examinador lleva el hombro a rotacin interna pasiva. La aparicin de dolor con esta movilizacin sugiere pinzamiento.

Radiologa El estudio radiogrfico debiera realizarse siempre en los cuadros dolorosos persistentes, e idealmente, incluir dos proyecciones tomadas a 90 una de otra. Las proyecciones anteroposteriores en rotacin neutra, rotacin interna y rotacin externa, caudal en 30 y axilar son las ms reproducibles y revelan la mayora de las patologas. Sin embargo, para mejor visualizacin de la articulacin glenohumeral se recomienda la proyeccin anteroposterior verdadera donde el tubo de rayos X se orienta 45 hacia lateral. La proyeccin de salida del supraespinoso es una versin modificada de la visin lateral de la escpula (en Y), y es excelente para evaluar el tipo de acromion y la presencia de osteofitos. El aspecto del acromion ha sido estudiado extensivamente y se han descrito variaciones significativas en el contorno de su superficie inferior, que son evaluables desde el punto de vista radiogrfico. El acromion tipo 1 es plano de superficie inferior lisa, el tipo 2 describe una curva hacia abajo, mientras que el tipo 3 tiene aspecto de un gancho. Los tipos 2 y 3 han sido asociados a incidencia elevada de patologa subacromial. Trastornos intrnsecos especficos del hombro Patologa del manguito rotador a) Sndrome de pinzamiento. El sndrome de pinzamiento es la causa ms frecuente de tendinitis de manguito de rotador. Se describe como la presencia de dolor crnico en el hombro que resulta del atrapamiento real o relativo de los tendones del manguito rotador que ocurre durante la movilizacin glenohumeral. La

compresin del manguito rotador se produce entre la cabeza humeral por la parte inferior y tercio anterior del acromion y el ligamento coracoacromial por arriba. Las causas de sndrome de pinzamiento del manguito rotador son multifactoriales y pueden dividirse en estructurales y funcionales. Dentro de las primeras la principal es el sobreuso especialmente en actividades de los brazos por encima de la cabeza. Otro factor que predispone al pinzamiento es la tendinitis senil, que determina disminucin de la vascularizacin y degeneracin de los tendones que asociados al desuso, provocan reduccin de la fuerza de los msculos del manguito. La formacin de osteofitos de la articulacin AC y los traumatismos tambin contribuyen al desarrollo de pinzamiento. Procesos inflamatorios como Artritis Reumatoidea (AR) pueden tambin causar tendinitis del manguito rotador independiente del pinzamiento. El grupo de las causas funcionales corresponde a inestabilidad glenohumeral, de las cuales la ms frecuente es la anterior. Se debe sospechar de inestabilidad en pacientes jvenes con sndrome de pinzamiento persistente. La tendinitis del manguito rotador se divide en tres etapas histolgicas de Neer: I) inflamacin del tendn y edema, ocurre generalmente bajo los 25 aos de edad, II) degeneracin de fibras tendinosas, entre los 25 y 40 aos de edad, III) desgarro completo del manguito rotador que generalmente ocurre despus de los 40 aos. Las fases I y II son reversibles con tratamiento apropiado. Dada la proximidad del tendn de la porcin larga del bceps puede comprometer-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria presencia de signos de pinzamiento confirma el diagnstico. La debilidad evocada en el examen puede ser secundaria a inhibicin por dolor, atrofia muscular o desgarro tendinoso. Para distinguir entre estas causas puede realizarse test para pinzamiento. Esta prueba consiste en inyectar 2 a 5 ml de lidocana al 2% en la bursa subacromial. El punto de insercin de la aguja est justo por debajo de la cara anterior y lateral del acromion. Los pacientes con verdadero pinzamiento o patologa del manguito rotador reciben alivio del dolor en ms del 50%. Si la debilidad persiste a pesar del alivio del dolor, el manguito rotador est generalmente desgarrado. Dolor persistente despus de la infiltracin debe conducir a la sospecha de patologa extrnseca del hombro o inflamacin de la articulacin AC. Las proyecciones radiogrficas para evaluar pinzamiento incluyen: visin anteroposterior con el hombro en ligera rotacin externa para visualizar cambios en la articulacin glenohumeral, calcificaciones en el espacio subacromial y la distancia entre acromion y cabeza humeral, y visin de salida de supraespinoso para evaluar la anatoma acromial y la formacin de osteofitos. La visin anteroposterior tomada con ligera inclinacin ceflica a 10 revela patologa de la articulacin AC que puede contribuir al dolor. Si los sntomas persisten ms de tres meses a pesar de adecuado tratamiento pueden hacerse necesarios otros estudios imagenolgicos como la ecotomografa y otros no disponibles en todos los centros como artrografa, que es el examen capaz de demostrar el desgarro del manguito rotador casi en 100% de los casos, y resonancia magntica nuclear.

se en el proceso de pinzamiento llevando a tendinitis bicipital. Los pacientes generalmente refieren dolor en los movimientos sobre la cabeza o con actividades que resisten la funcin normal del manguito como conducir un vehculo. El dolor generalmente se localiza en la cara superior y lateral del hombro, sin embargo puede irradiarse al cuello o hacia el brazo. La irradiacin rara vez se extiende bajo el codo, y se debe sospechar causas extrnsecas como radiculopata cervical si predominan sntomas de la mano. El dolor nocturno que interfiere con el sueo es signo de tendinitis o desgarro del manguito. El dolor a la palpacin del hmero proximal a nivel del troquter, el dolor a la flexin del hombro con el brazo extendido y la aparicin de dolor en el hombre entre los 60 y 120 de abduccin activa (arco doloroso), son muy sensibles para sospechar un sndrome de pinzamiento del manguito rotador. El examen revela sensibilidad a la palpacin sobre el hmero proximal y en la insercin del manguito rotador a nivel del troquter. La limitacin en el rango articular observada suele ser menos dramtica que en la capsulitis adhesiva. Esta limitacin puede ser causada por dolor comnmente referido como arco doloroso que ocurre entre 60 y 120 de abduccin activa, ya que la movilizacin pasiva produce escaso o ningn dolor. La prueba de cada del brazo es usada para evaluar debilidad en el manguito rotador y es positiva cuando el paciente es incapaz de descender su brazo desde la abduccin en forma lenta, y por el contrario la extremidad cae. La

Sntomas leves son manejados con reposo, antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y un programa de terapia supervisado para preservar el rango articular y fortalecer los msculos del manguito rotador que incluye: compresas calientes, ultrasonido o aplicaciones de fro y ejercicios de rango articular tan pronto como se toleren. La inmovilizacin prolongada debe ser evitada para prevenir capsulitis adhesiva. Sntomas persistentes pueden requerir infiltracin con corticoesteroides de depsito para ayudar en el proceso de rehabilitacin; esta infiltracin debe incluir lidocana para evaluar el inmediato efecto sobre el dolor (test de pinzamiento). La ciruga tambin puede cumplir un papel en el tratamiento. En casos de pacientes jvenes quienes han sufrido desgarro confirmado del manguito rotador derivado de traumatismo requieren ciruga precoz para reparar el tendn daado. En los pacientes de edad que presentan desgarros masivos del manguito de larga evolucin que han fracasado con terapia convencional pueden responder a acromioplastia anterior y debridacin por va artroscpica. b) Tendinitis clcica. La calcificacin del manguito rotador (tendinitis clcica) tambin puede ser fuente de dolor de hombro. Este sndrome ocurre en tres fases: a) Fase inicial asintomtica, que se caracteriza por depsito de calcio en el tendn, y con mayor frecuencia afecta al supraespinoso. b) Fase sintomtica en la que ocurre reabsorcin del depsito, que sera la causa del proceso inflamatorio agudo. El compromiso de la bursa subacromial adyacente puede imitar sndrome de pinzamiento. c) Fase de resolucin espontnea, que se asocia a la rotura del depsito. El cuadro clnico tiene un inicio agudo y se caracteriza por una sensacin de presin pro-

funda, no relacionada con los movimientos que es desconcertante para el paciente. Los sntomas pueden durar entre pocos das y hasta tres meses. Los pacientes tambin pueden referir dolor con los movimientos sobre la cabeza por pinzamiento de la tendinitis clcica y la bursa inflamada por el arco coracoacromial. El estudio radiogrfico revela depsito de calcio en los tendones del manguito rotador. En la visin anteroposterior con el hombro en rotacin neutral se puede observar el depsito en el tendn supraespinoso, mientras que en rotaciones interna y externa se evalan depsitos en los tendones infraespinoso y subescapular respectivamente. El tratamiento consiste en hielo en su fase aguda, calor, terapia fsica y AINEs. Si la rotura del depsito no ocurre dentro de la primera semana y el paciente se mantiene sintomtico, puede intentarse la disrupcin de ste con una puncin a travs de la bursa subacromial. Se plantea evacuacin artroscpica del depsito clcico en aquellos en que las medidas conservadoras no son efectivas. Tendinitis bicipital Se manifiesta por dolor en la regin anterior del hombro y ocasionalmente en forma ms difusa. Puede presentarse como una entidad nica, pero habitualmente acompaa al pinzamiento del manguito rotador. El dolor puede ser agudo, pero generalmente es crnico y se relaciona con pinzamiento del tendn del bceps por el acromion. En esta patologa el tendn puede estar al inicio hipervascularizado y posteriormente fibroso y la palpacin en el surco bicipital revela dolor localizado. El dolor tambin puede reproducirse con la supinacin contra resistencia del antebrazo con el codo flectado a 90 (prueba de Yergason) o en la flexin anterior del hom-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria pinzamiento (secundaria). Es importante distinguir entre estos dos subtipos dado que su tratamiento es distinto. La capsulitis adhesiva primaria puede separarse en tres fases: dolorosa, rigidez y restitucin (descongelamiento). La fase dolorosa dura semanas a meses y es en este perodo que el paciente consulta mdico. Durante esta fase los pacientes reportan inicio del dolor sin evento desencadenante. Frecuentemente refieren que despiertan durante la noche o en la maana con dolor que ocurre slo al movilizar el hombro. Durante la fase dolorosa los pacientes evitan utilizar la extremidad, lo que lleva a la fase de rigidez. Durante la fase de rigidez el agudo dolor del hombro tiende a ceder, aunque puede permanecer un dolor sordo y constante. Cuando el paciente usa su extremidad nota disminucin del rango articular, como inhabilidad para vestirse o dificultad para alcanzar un objeto situado por detrs de l. Durante la fase descongelamiento el paciente comienza a ganar movilidad, se caracteriza por ser lenta, tomando con frecuencia varios meses en resolver el dolor y mejorar el rango articular. La capsulitis adhesiva secundaria puede ser causada por problemas intrnsecos del hombro como sndrome de pinzamiento, problemas extrnsecos como radiculopata cervical, o problemas no relacionados al hombro como fracturas de codo en las que el paciente evita movilizar la extremidad afectada. La duracin de la capsulitis adhesiva es variable y puede ser tan corto como varias semanas pero frecuentemente dura varios meses e incluso aos. El hallazgo ms importante al examen fsico es la prdida de la movilizacin pasiva del hombro. La restriccin articular ms manifiesta ocurre en la rotacin externa a 0 y 90 de abduccin, aunque en todos los planos la movilidad est restringida en algn grado.

bro contra resistencia con el codo completamente extendido (prueba de Speed, Figura 5). El tratamiento consiste en reposo, AINEs, compresas calientes y ultrasonido. Al disminuir el dolor estn indicados ejercicios pasivos y luego activos. El tendn bicipital puede subluxarse del surco bicipital y se pone en evidencia cuando se lleva el hombro en forma pasiva a abduccin a 90 y luego de rotacin interna a externa sucesivamente. El desgarro del tendn ocurre en el borde superior del surco bicipital y produce crecimiento bulboso caracterstico del vientre muscular (signo de Popeye). La subluxacin y la rotura del tendn bicipital pueden causar alarma al paciente, pero si se le explica su naturaleza, generalmente son bien tolerados y slo requieren manejo conservador. Capsulitis adhesiva Conocida tambin como hombro congelado. Es un proceso nico del hombro que se caracteriza por restriccin dolorosa de la movilidad activa y pasiva del hombro. Ms frecuentemente afecta a mujeres en la sexta dcada de la vida y es bilateral hasta en 34% de los pacientes. Muchos casos son asociados a diabetes mellitus. La etiologa est aparentemente relacionada a la reaccin inflamatoria de la cpsula, que aumenta de espesor y se contrae. El dolor del hombro determina reduccin en el uso e inmovilizacin de la extremidad. Si la inmovilizacin contina la contractura se exacerba y el ciclo vicioso comienza. La capsulitis adhesiva puede ser idioptica (primaria), o relacionada a otra entidad patolgica como sndrome de

El estudio radiogrfico suele ser negativo. Si hay sospechas de patologa del manguito rotador como causa de capsulitis adhesiva se puede realizar una artrografa. Este examen sirve por dos propsitos: el primero documentar disminucin del volumen capsular, hallazgo consistente con capsulitis adhesiva y patologa del manguito rotador; y segundo, inyeccin de corticoesteroides con certeza de infiltracin intraarticular. El hombro congelado se trata con un programa integral que incluye AINEs, fisioterapia e infiltraciones de corticoesteroides. El tratamiento inicial de la capsulitis adhesiva se dirige a la movilizacin de la articulacin glenohumeral, que se realiza mejor en un programa supervisado de terapia fsica. La terapia fsica incluye compresas heladas y ejercicios de rango de movimientos suaves. Son tiles los ejercicios pendulares con el brazo colgando relajado y un peso moderado en la mano (una plancha). Tambin sirve elevar los brazos subiendo con los dedos en la pared, los ejercicios activos y los de fortalecimiento muscular. Artrosis glenohumeral La artrosis primaria afecta la zona del hombro con menor frecuencia que a las articulaciones que soportan peso. Generalmente la enfermedad se relaciona a un trastorno subyacente del hombro como subluxaciones mltiples, patologa del manguito rotador o fractura previa de hombro. Los hallazgos fsicos que destacan son disminucin del rango articular, dolor con la movilizacin en todos los planos, atrofia muscular (especialmente de fosa supraespinosa) y crepitacin. La evaluacin radiogrfica revela

estrechamiento del espacio articular y formacin de osteofitos en las visiones anteroposterior y axilar. La atrofia muscular puede determinar migracin hacia arriba de la cabeza humeral. El tratamiento inicialmente consiste en reposo, AINEs, hielo o calor local y terapia para restablecer o mantener el rango articular. Se debe evitar la inmovilizacin prolongada para prevenir rigidez. En casos avanzados con limitacin en las actividades de vida diaria puede indicarse ciruga de reemplazo articular. Artritis reumatoidea La AR frecuentemente afecta al hombro como parte del compromiso poliarticular y rara vez lo hace en forma exclusiva. A diferencia de los pacientes con artrosis estos pacientes tienen con frecuencia compromiso ms difuso del hombro con atrofia del manguito rotador, dolor y prdida de movilidad. Las radiografas muestran irregularidad y estrechamiento del espacio articular, adems la osteopenia es notoria. El control de la enfermedad sistmica ms la fisioterapia se indican para preservar el rango articular y son de eleccin en las fases precoces. Al igual que en artrosis, el compromiso avanzado requiere ciruga de reemplazo articular. Necrosis sea asptica La necrosis sea asptica de la cabeza humeral es mucho menos comn que la de la cabeza femoral. Ambas patologas comparten factores predisponentes como anemia de clulas falciformes, uso de corticoides, alcoholismo, enfermedad de descompresin, lupus eritematoso sistmico, o pueden ser idiopticas. Al examen se caracteriza por rango articular casi normal pero doloroso en la fase precoz de la enfermedad. Hallazgos pos-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria evaluado por dolor y debilidad de la extremidad superior. Comnmente, los sntomas del hombro que se originan por patologa extrnseca son ms difusos y sobreponen sus lmites anatmicos. El dolor que se irradia por debajo del codo debe hacer sospechar patologa extrnseca, siendo con mayor probabilidad dolor referido de radiculopata cervical, plexopata braquial y neoplasia. La sensacin de plenitud supraclavicular puede indicar neoplasia, especialmente cncer pulmonar. El sndrome de Horner tambin puede estar presente por compromiso de ganglio estrellado. En este caso deben incluirse radiografas de trax en la evaluacin inicial. Trastornos de columna cervical Son sugeridos al existir dolor a la movilizacin de la nuca, irradiacin del dolor bajo el codo. Frecuentemente existen cambios neurolgicos distales, como debilidad y prdida de sensibilidad. Neuropata supraescapular El nervio supraescapular que inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso puede lesionarse por traumatismos, exceso de uso del hombro, gangliones o fractura de escpula. El trastorno se caracteriza por debilidad a la abduccin y rotacin externa. En casos crnicos puede existir atrofia de msculos inervados. Estudios electrofisiolgicos ayudan a confirmar el diagnstico. Su tratamiento consiste en fisioterapia y puede incluir infiltracin con corticoesteroides. En algunos casos crnicos se realiza descompresin quirrgica. Parlisis del nervio torxico largo El compromiso de este nervio produce debilidad en el msculo serrato anterior y tiene como

teriores incluyen restriccin articular y crepitacin. La radiografa precoz es normal, y con posterioridad mostrar cambios subcondrales y disminucin del espacio articular. Tcnicas como TAC y resonancia magntica nuclear son ms sensibles en fase precoz. El dolor responde bien al reposo, AINEs y terapia para mantener rango articular. La ciruga de reemplazo est indicada en casos en que el dolor no remite y hay deformidad articular. Artritis infecciosa La artritis infecciosa es una urgencia mdica que requiere drenaje quirrgico, debridacin y terapia intravenosa con antibiticos. Puede presentarse con dolor, inflamacin y calor local, asociado a fiebre, calofros, leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada. El lquido aspirado por puncin articular puede mostrar ms de 50.000 leucocitos por mm 3 con predominancia de polimorfonucleares. En husped inmunocomprometido el cuadro puede presentarse en forma ms subrepticia requiriendo aspiracin, cultivo y TAC para confirmar diagnstico. Especies de Staphylococcus aureus predominan como agentes causantes. Los mediadores inflamatorios y las enzimas liberadas por la respuesta del husped a la infeccin rpidamente destruyen el cartlago articular. Es imperiosa la derivacin precoz para intervencin quirrgica a fin de disminuir los efectos de la cascada inflamatoria y el riesgo de cambios degenerativos en el largo plazo. Trastornos especficos extrnsecos del hombro Causas extrnsecas de dolor de hombro deben ser excluidas toda vez que un paciente sea

resultado escpula alada. El dolor puede sentirse a lo largo de la base del cuello y hacia abajo sobre la escpula y la regin deltoidea, junto con fatiga al levantar el brazo. La escpula alada se hace evidente cuando el paciente empuja contra la pared con los brazos extendidos hacia adelante. Traumatismos y diabetes mellitus pueden ser su causa, pero frecuentemente es idioptico y autolimitado. Plexopata braquial Se presenta como dolor agudo y profundo del hombro de inicio rpido, que se agrava con la abduccin y rotacin y es seguido por debilidad de la cintura escapular. Se asocia a traumatismos, tumor, radiacin, diabetes, infeccin y esternotoma mediana para ciruga cardaca, o ser idioptica. La electromiografa ayuda a confirmar el diagnstico. La recuperacin puede ser variable en el plazo entre un mes y varios aos. Sndrome de oprculo torxico Este sndrome incluye sntomas que derivan de la compresin del paquete neurovascular donde sale el plexo braquial, la arteria y la vena subclavias. El cuadro clnico depende de la estructura afectada, siendo los sntomas

neurolgicos los que predominan en la mayora de los pacientes. El dolor y las parestesias se irradian desde el cuello y el hombro hacia el brazo y la mano, especialmente al dedo anular y meique. Los sntomas se agravan por la actividad. La debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos puede ser un hallazgo tardo. Los sntomas vasculares consisten en cambios de coloracin y de temperatura, dolor con el uso y fenmeno de Raynaud. Se debe realizar una evaluacin neurolgica cuidadosa y evaluar signos de insuficiencia arterial y venosa, as como tambin anormalidades de la postura. Para su estudio debe realizarse radiografa de trax en busca de costilla cervical, elongacin de apfisis transversa de C7, fracturas consolidadas y exostosis. Si la situacin lo requiere pueden realizarse estudios angiogrficos y flebogrficos. Su manejo es conservador y debe dar nfasis en postura adecuada. La reseccin de la primera costilla y el msculo escaleno se reserva para casos resistentes. Lectura sugerida 1. Common disorders of the shoulder. Belzer J. Primary Care; Clinics in Office Practice. 1996; Volume 23. Number 2. 2. Primer on the Rheumatic Diseases. 1997; 11th edition.

Definicin Hay 640 msculos en el cuerpo humano y en el adulto de peso normal la masa muscular constituye el 40% del peso total. Los reumatismos de partes blandas (extraarticulares) son un conjunto de dolencias caracterizadas por dolor de intensidad variable en las regiones periarticulares y musculares del cuerpo. El dolor generalmente se asocia con la presencia de inflamacin en bursas serosas, tendones, ligamentos, fascias, vainas sinoviales e inserciones musculares. Dentro de ellos se incluyen cuadros localizados o regionales, como el sndrome de hombro doloroso y cuadros generalizados como la fibromialgia (fibrositis). Son extremadamente comunes no siendo graves. Constituyen una de las mayores causas de morbilidad, prdida de tiempo productivo de trabajo, licencias mdicas, variados exmenes y tratamientos. Igualmente, es una de las patologas ms comunes de la consulta mdica de atencin primaria y de reumatologa. Por tal motivo debemos estar familiarizados con su reconocimiento y tratamiento, en general sencillo, que permite la rpida mejora de la mayora de los pacientes. Factores de riesgo Se sabe que el microtrauma predispone para la ocurrencia de cuadros regionales. Por ejemplo, ciertos trabajos que requieren ejecucin de movimientos repetitivos pueden producir elongacin, compresin, o simplemente irritacin de una estructura ya sea sta, bursa, vaina tendinosa o insercin muscular. En otros casos sin embargo, el cuadro se presenta sin que haya ocurrido ningn evento traumtico evidente.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria las, as como de la existencia de enfermedades asociadas. Por ejemplo, el diabtico hace con mayor frecuencia capsulitis adhesiva del hombro y el cirrtico, contractura de Dupuytren. Reumatismo de partes blandas por regiones

Hombro* Bursa subacromial-subdeltoidea Tendn bicipital Tendn manguito rotadores Codo Epincndilo Epitrclea Bursa olecraneana Mueca Tnel carpiano Tendinitis abductor largo y extensor corto del pulgar (tendosinovitis de De Quervain) Mano Tendones flexores manos Ganglin Enfermedad de Dupuytren Cadera Bursa trocanteriana Bursa tuberosidad isquial Rodilla Bursa anserina Bursa patelar Pie y tobillo Tendn de Aquiles Fascitis plantar Columna cervical* Cervicalgia Columna lumbar* Lumbago Anterior del trax Sndrome de Tietze Costocondritis Los siguientes reumatismos (*) se tratarn en captulos ms extensos dadas sus caractersticas epidemiolgicas.

Criterios diagnsticos El diagnstico de estos reumatismos es clnico. Se basa en la presencia de dolor periarticular, reproducible al palpar la estructura anatmica comprometida o al hacerla funcionar moviendo la articulacin a travs de un determinado arco de movimiento y en ausencia de otros sntomas y signos que sugieran que el problema es articular. Debe sealarse sin embargo, que es muy comn que los pacientes ubiquen el dolor en la articulacin adyacente. Para el diagnstico de los reumatismos de partes blandas o extraarticulares localizados se debe tener especial cuidado en el diagnstico diferencial con patologa articular verdadera, es decir con monoartralgia o monoartritis de cualquier etiologa.

Evolucin El cuadro se resuelve usualmente en das o pocas semanas sin dejar ninguna secuela. Aquellos precipitados por trauma pueden tener un curso crnico, sobre todo, si el factor determinante del mismo persiste (por ejemplo, sndrome del tnel del carpo en obreros que trabajan con los brazos elevados con las muecas en dorsiflexin, o en deportistas que presentan inflamacin del epicndilo o de la bursa subacromial y que continan practicando el mismo deporte). Factores pronsticos Los factores pronsticos ms importantes dependen de la actividad del paciente (laboral o deportiva) y de las posibilidades de modificar-

Regin del codo Los dolores del codo son referidos principalmente a tendinitis (epicondilitis y epitrocleitis) y bursitis olecraneana. Adems, el codo est comprometido frecuentemente en Artritis Reumatoidea (AR), condrocalcinosis, espondiloartropatas, debiendo tambin descartarse las neuropatas por atrapamiento.

Epicondilitis o epicondilalgia (codo del tenista) Etiologa. Es una afeccin propia de aficionados al tenis que no dominan la tcnica, pero mucho ms frecuentemente la sufren trabajadores manuales y dueas de casa. Tambin pueden ser traumticas (movimientos de extensin y supinacin de la mueca). La injuria y la isquemia juegan un rol en el desarrollo de la lesin. Los msculos comprometidos son el extensor comn de los dedos, supinador corto y el segundo radial externo. Cuadro clnico. Se presenta dolor de instalacin progresiva en la cara externa del codo (epicndilo) pero puede irradiarse al antebrazo y dorso de la mano, la palpacin sobre el epicndilo es muy dolorosa pero habitualmente no hay signos de inflamacin ni existe limitacin de la movilidad de la articulacin, su intensidad es variable desde leve a intermitente, que aparece con la actividad habitual a intensa y continua con gran limitacin funcional frente al trabajo cotidiano. Diagnstico. Se confirma por medio de la maniobra de extensin contra resistencia de los dedos. La radiografa no es necesaria para el diagnstico y slo debe ser hecha si queremos descartar tendinitis clcica, exostosis, artrosis de la articulacin y neoplasia maligna. Una fractura por arrancamiento puede estar presente hasta en un 20% de los casos. Diagnstico diferencial. Fibromialgia, irradiacin de dolor de hombro, sndrome miofascial con proyeccin C5-C6, neuropata compresiva de la rama profunda del nervio radial, radiculopata, patologa local de tejidos blandos (incluso sarcomas), artrosis secundaria. Evolucin. Es variable, algunos casos remiten espontneamente otros con tratamiento y otros presentan recadas o se hacen crnicos.

Tratamiento. Generalmente conservador. Evitar las actividades que desencadenan la sintomatologa, el sobreuso de los msculos del antebrazo y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Con la persistencia del cuadro clnico debera recurrirse a la kinesiterapia (KNT) con ejercicios de elongacin del antebrazo, tambin puede usarse frula compresiva en el tercio proximal del antebrazo que disminuye la fuerza de contraccin de los extensores de la mueca e infiltracin con corticoides de depsito en el punto doloroso, no ms de una vez. Muy raramente se debe recurrir a la ciruga. Atencin primaria. AINEs por 15 a 20 das, relajantes musculares por 1 a 2 meses, inmovilizacin de mano y antebrazo con venda elstica para evitar sobreuso, si se ha adquirido la destreza se puede infiltrar una vez con un corticoide de depsito. Especialista. KNT frulas (terapia ocupacional), descartar otros diagnsticos, infiltracin corticoides de depsito, ciruga (raramente). Epitrocleitis o epitroclealgia (codo del golfista) Etiologa. Es una imagen en espejo de la epicondilitis, el microtrauma repetido causa la afeccin, es un cuadro clnico menos frecuente que la epicondilitis. Cuadro clnico. Se caracteriza por dolor en la cara interna del codo sobre la epitrclea, sitio donde se inserta el tendn del msculo flexor comn de los dedos. Diagnstico. Hipersensibilidad en la insercin epitroclear y reproduccin del dolor ante la flexin contra resistencia de la mueca. En un 30 a 40% se asocia a un sndrome de tnel cubital expresado clnicamente por dolor y parestesias en el borde cubital de la mano y antebrazo. La radiografa es normal.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria notado aumento de volumen fro, tenso sin dolor a la palpacin ni a la flexin completa del codo. Infecciosa (sptica). Generalmente ocurre por inoculacin directa a travs de una fisura, erosin o herida, las infecciones hematgenas son extremadamente raras. Los grmenes ms frecuentemente encontrados son diversas variedades de Stafilococcus, debe sospecharse en aquellos que presentan tumefaccin eritematosa, tensa y dolorosa en el codo. Metablica. Ocurre aproximadamente en un 20% de pacientes con gota, rara vez es la primera manifestacin. Puede haber tofos en la proximidad del codo. Artritis reumatoidea. La bursitis reumatoidea olecraneana puede ser subaguda y moderadamente inflamatoria en relacin a la exacerbacin de la AR o crnica y fra en AR con ndulos reumatoideos. Diagnstico diferencial. Si la piel es sana debe sospecharse gota. La diferencia importante se realiza entre la bursitis sptica y la artritis. En la bursitis olecraneana la extensin pasiva del codo, efectuada con suavidad y evitando la contraccin del bceps es completa y no duele. Si la extensin pasiva duele o si existe limitacin debe sospecharse un proceso articular. Por el contrario, la flexin del codo (activa o pasiva) en casos agudos es doloroso. As, la diferenciacin entre una artritis aguda y una bursitis aguda se basa en el anlisis de la extensin pasiva que es normal en la segunda, y no de la flexin que es dolorosa y est limitada en ambos procesos. Tratamiento. Depende de la etiologa. Si se descarta infeccin, anlisis del lquido Gram y cultivo, se recomendar evitar el apoyo del codo, con slo esta precaucin, prcticamente todos los casos se resuelven en 1 a 3 meses. Para abreviar este proceso algunos autores recomiendan la infiltracin

Diagnstico diferencial. Tendinitis clcica, tumores de hueso y partes blandas, neuropata cubital, dolor irradiado? (radiating pain). Tratamiento - Atencin primaria. Evitar el sobre esfuerzo que lo causa, AINEs por 4 a 6 semanas, relajantes musculares, inmovilizacin mano y antebrazo con venda elstica. - Especialista. KNT con ejercicios de toda la extremidad superior, frula de compresin en el antebrazo. Se puede practicar una infiltracin con esteroides de depsito anestsico local, pero puede haber complicaciones con este procedimiento como dao del nervio cubital vecino a la epitrclea y la ruptura del tendn. Ciruga, ocasionalmente, de coexistir con un sndrome del tnel cubital progresivo. Bursitis olecraneana Es un saco sinovial sin contenido lquido, poco vascularizado de ms o menos 3 cm de dimetro, situado entre la piel, el olcranon y la porcin distal del tendn del triceps. Su vulnerabilidad resulta por la delgadez de la piel, ausencia de panculo adiposo y la presin y los desplazamientos que se realizan sobre una eminencia sea, por lo tanto microtraumas a repeticin. Etiologa. Traumtica, infecciosa, metablica (gota, condrocalcinosis), AR, LES. La diferenciacin entre estas entidades se basa en la historia clnica, el examen fsico y el anlisis cuidadoso del lquido bursal. Cuadro clnico. Dependiendo de la causa originaria o desencadenante. Traumtica. Son procesos trpidos, aproximadamente 80% son varones que consultan semanas o meses despus de haber

con esteroides de depsito. Una opcin en casos crnicos refractarios es la bursectoma. Regin de la mueca Tendosinovitis de De Quervain Es una tendinitis del abductor largo y extensor corto del pulgar. Etiologa. Es la ms frecuente en mujeres jvenes y es producida por procesos traumticos repetidos (mujeres con nios recin nacidos). Cuadro clnico. Dolor en regin radial de la mueca que se intensifica por los movimientos de la mueca y el pulgar. Diagnstico. Maniobra de Finkelstein, que consiste en flectar el pulgar y aprisionarlo con los dems dedos contra la palma de la mano, para luego flexionar la mueca hacia cubital, es positiva cuando desencadena intenso dolor en los tendones a nivel de la estiliodes radial. Tratamiento. Reposo relativo y antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), inmovilizar con frula (terapia ocupacional), kinesiterapia (KNT), infiltracin con esteroides de depsito. Ciruga es infrecuente, pero se recurre en caso de fracaso a los anteriores. Sndrome del tnel del carpo Es la ms frecuente de las neuropatas de atrapamiento, el tnel del carpo est delimitado dorsal y lateralmente por los huesos del carpo y en la superficie palmar, por el ligamento transverso del carpo. Es atravesado por el nervio mediano y por los tendones flexores con sus vainas. Cualquier proceso que invada este tnel comprime el nervio mediano. Etiologa. Idioptica (frecuentemente), embarazo, perodo premenstrual, sinovitis

por cristales, laboral, fractura huesos del carpo, diabetes mellitus, amiloidosis, mixedema, tumores, acromegalia, AR, LES, artropata psoritica. Cuadro clnico. Es ms comn en el sexo femenino, en la edad media de la vida, se caracteriza por dolor y parestesias en los cuatro primeros dedos de la mano, generalmente bilateral, empeora con las actividades (pelar papas, estrujar ropa, costura, conducir un automvil, sostener un diario o un libro), los sntomas varan en intensidad segn los casos y caractersticamente empeoran en la noche. El paciente puede tener la sensacin de una mano hinchada. Si la compresin es intensa puede haber dolor retrgado al antebrazo o incluso hasta el hombro o cuello, lo que puede confundir con una radiculopata C6-C7. En etapas tardas puede haber atrofia de la eminencia tenar y debilidad de la fuerza del oponente del pulgar. La percusin del canal carpiano (signo de Tinel) y la flexin forzada de la mueca durante un minuto (signo de Phalen) reproducen los sntomas. Diagnstico. El diagnstico es eminentemente clnico y la prueba de conduccin nerviosa slo es necesaria en casos dudosos o para evaluar su intensidad. Tratamiento. Corregir o suprimir la causa desencadenante, uso de frulas de reposo nocturno en posicin neutra, AINEs. La infiltracin con esteroides de depsito (una vez) es til para la tendosinovitis inespecfica o inflamatoria, pero el beneficio puede ser temporal. La ciruga con el propsito de liberar el ligamento transverso del carpo y eliminar el tejido que comprime el nervio es el tratamiento definitivo en un gran nmero de casos.

Regin de la mano Ganglin Son lesiones qusticas benignas de contenido claro y mucinoso, es el quiste sinovial del dorso de la mueca puede ser aislado o multilocular (Figura 1). Etiologa. Es el resultado de la degeneracin qustica de tejido conectivo cerca de las articulaciones o vainas tendinosas, la repeticin de un traumatismo parece ser un factor causante o tambin por extensin prolongada de la mueca. Cuadro clnico. Hay un aumento de volumen localizado y de crecimiento lento, que en la mayora de los casos produce discreto dolor y ligera debilidad. Al examen fsico el aumento de volumen es fino, suave, redondeado, ligeramente fluctuante y a veces sensible al tacto; suele estar fijo pero puede ser ligeramente mvil si afecta la vaina tendinosa. Tratamiento. Puede desaparecer espontneamente. No necesariamente debe tratarse, si es sintomtico puede puncionarse con una aguja gruesa y aspirar el contenido. Si esto fracasa puede recurrirse a la extirpacin quirrgica, pero muchas veces recidiva. Derivar al especialista cuando es: 1) sostenidamente sintomtico, 2) tamao igual o superior a 3 cm de dimetro, 3) sospecha de compresin neuroptica. Tendosinovitis estenosante, dedo en gatillo o en resorte Es una tendosinovitis localizada de los tendones flexores, superficiales y profundos de la Figura 2. Tendosinovitis estenosante. Figura 1. Ganglin. regin de la vaina fibrosa (ligamento anular) en la cabeza metacarpiana (Figura 2). Etiologa. Traumatismo repetitivo. Como enfermedad profesional es frecuente en odontlogos, lavanderas (de mano), costureras cortadoras; se asocia tambin a la AR siendo la mujer ms afectada que el hombre 2-4: 1, y la localizacin en dedo pulgar y dedo medio (35% en cada uno de los casos) los ms corrientes. Cuadro clnico. Se aprecia una masa palpable a nivel palmar de la articulacin metacarpofalngica (MCF), con el dedo en extensin completa el ensanchamiento noduloso de los flexores se sita por debajo de la banda anular o distalmente a ella. Al doblar el dedo con fuerza, dicha nodulacin es arrastrada a travs de la vaina y se coloca proximalmente a la banda anular. En caso que el ndulo sea grande, el movimiento se acompaa de una crepitacin dolorosa y el dedo queda bloqueado en flexin. Para que

vuelva a la posicin inicial el paciente debe extenderlo con la mano opuesta y esto se asocia con un segundo ruido doloroso. Tratamiento. Infiltracin con esteroides de depsito en el sitio afectado. Ciruga cuando el paciente rechaza o fracasa a la infiltracin, o cuando el dedo est muy flexionado. Mala respuesta al uso de la frula. Enfermedad de Dupuytren Es el engrosamiento progresivo y retraccin de la aponeurosis palmar que da como consecuencia deformidades en la flexin de las articulaciones de los dedos. Puede ser bilateral. Etiologa. Es desconocida se asocia al trauma y a la predisposicin hereditaria, afecta principalmente a los varones y su frecuencia es mayor en epilpticos, diabticos, alcohlicos y tuberculosos. Cuadro clnico. Consiste en la aparicin de ndulos de crecimiento lento firme y ligeramente doloroso, cerca del pliegue palmar distal opuesto al anular, puede formarse otros ndulos en la base de los dedos anular y meique; posteriormente se forman cordones de retraccin subcutnea que lleva a grados variables de flexin irreducible del dedo comprometido lo que laboralmente es limitante . Tratamiento. Si la afectacin slo es leve, observacin. La infiltracin con esteroides de depsito da resultados inciertos. La ciruga es el nico tratamiento eficaz y deber hacerse antes que la piel se haya deteriorado o que las cpsulas articulares se hayan retrado demasiado. Regin de la cadera Muchos de los problemas de la cadera estn relacionadas con estructuras de partes blan-

das alrededor de la articulacin y msculos que la rodean. Aunque son relativamente comunes muchos de estos problemas estn pobremente definidos, pasan largo tiempo sin ser adecuadamente diagnosticados. Bursitis trocantrica Es una afeccin frecuente. Se presenta predominantemente en personas de edad mediana o avanzada, ms en mujeres que en varones (Figura 3). Etiologa. Los 3 msculos glteos poseen bursas en sus inserciones en el trocnter mayor, la ms importante es la del glteo medio. El trauma o el microtrauma repetitivo es la causa principal de la inflamacin, entre otras est, adems, el acortamiento de una de las extremidades inferiores (EEII) 2 cm, causando dolor en la pierna ms larga. Cuadro clnico. Existe dolor en la regin lateral de la cadera, adems de la dificultad para dormir sobre ese lado. Su comienzo es gradual, generalmente, pero puede ser muy agudo con gran dificultad para la

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria ral es sencillo. El dolor es leve a menos que se aplique presin directa sobre la bursa. La bursitis traumtica tiende a ser subaguda o crnica, mientras que la sptica o gotosa es aguda o subaguda. La diabetes y el alcoholismo son factores asociados a la bursitis sptica, por este motivo esta bursitis debe puncionarse, aspirar y cultivar el contenido. Bursitis anserina La bursa anserina se ubica a 5 cm por debajo de la lnea articular entre el ligamento lateral interno de la rodilla, cara interna, y el tendn de la pata de ganso este ltimo formado por los tendones conjuntos de los msculos sartorio, semimembranoso, y semitendinoso. Esta bursitis se observa predominantemente en mujeres de edad media o avanzada con sobrepeso, genu valgo, artrosis de rodillas con dolor en la cara interna de la rodilla que aumenta al subir las escaleras, es siempre secundaria, el diagnstico se establece induciendo dolor a la palpacin. El tratamiento en general es el reposo, medidas generales que incluyen tratamiento del sobrepeso, genu valgo, AINEs, KNT ejecutando un estiramiento del abductor y del cuadriceps, la infiltracin con esteroides intrabursal es otra alternativa cierta. Regin del tobillo y pie

movilidad de la cadera. El dolor se exacerba con la rotacin externa y la abduccin contra resistencia, sta ltima sugiere adems una tendinitis. Diagnstico diferencial. Dolor irradiado de columna lumbar, fibromialgia, necrosis sea asptica de la cabeza femoral, herpes zoster, adiposis dolorosa, neoplasia primaria o metastsica de partes blandas de la regin. Tratamiento. Corregir los factores mecnicos que pudieran estar desencadenando la bursitis, AINEs, KNT, con ultrasonido, masoterapia, ejercicios de estiramiento, infiltracin con esteroides de depsito, si todas las anteriores medidas fallan (raramente) se recurrir a la ciruga. Bursitis isquitica Es la bursitis ms frecuente vista en pacientes que estn mucho tiempo sentados en superficies duras. El dolor es intenso al sentarse o al acostarse, ya que la bursa isquiogltea es superficial a la tuberosidad isquitica y separa a esta del glteo mayor. El dolor puede irradiarse hacia abajo a la regin posterior del muslo simulando citica. Al examen se encuentra dolor exquisito sobre la tuberosidad isquitica. El tratamiento consiste en sentarse sobre un cojn o infiltrar con esteroide de depsito. Regin de la rodilla Bursitis prepatelar (prerrotuliana) La bursa prepatelar se encuentra delante de la mitad inferior de la rtula y de la mitad superior del ligamento rotuliano. Su inflamacin se manifiesta como aumento de volumen sobre la rtula. Es el resultado de trauma local como arrodillarse frecuentemente (dueas de casa, religiosas), pero tambin se ve en la gota. El diagnstico en gene-

Podemos dividir en dolor calcneo posterior (tendinitis aquiliana) y calcneo plantar (bursitis calcnea y fascitis plantar). Tendinitis aquiliana Es una patologa frecuente, generalmente como resultado de traumatismos, la actividad atltica excesiva (trotadores), uso de zapatos inapropiados, pueden tambien estar presen-

tes en algunas espondiloartropata (espondiloartropata, artritis reactiva), AR, condrocalcinosis, gota, hipercolesterolemia familiar. Clnicamente hay dolor, aumento de volumen tendinoso, sensibilidad en el rea proximal de su insercin, que aumenta con la dorsiflexin del pie. El tratamiento consiste en reposo, KNT fro (hielo) en etapa aguda, calor en etapa crnica, ejercicios graduales para estiramiento muscular. Ortopedia con correccin de zapatos y taloneras. No se debe infiltrar esteroides de depsito por peligro de ruptura que, cuando sucede, debe repararse quirrgicamente. Fascitis plantar Se observa generalmente en personas entre los 40 y los 60 aos, se caracteriza por dolor en el rea plantar del taln, el inicio puede ser gradual en personas que estn en posicin prolongada de pie, en algunos obesos con pie plano, o agudo, posterior a traumatismo o exceso de uso (trote, salto). Se encuentra asociada al igual que la tendinitis aquiliana a las espondiloartropatas, AR, gota, pudiendo ser adems idioptica. Clnicamente el dolor caracterstico es matinal al levantarse, siendo ms severo al dar los primeros pasos, exacerbndose durante el da especialmente despus de estar parado o caminando un tiempo prolongado. Al examen fsico puede palparse la bursa calcnea que est sensible y que cuando este dolor se irradia hacia la planta del pie denota un compromiso de la fascia plantar. El tratamiento incluye reposo relativo, evitar el calzado plano o caminar descalzo, manejo ortopdico local con taloneras de espuma con o sin orificio de descarga (picarn), el uso de AINEs puede ser de utilidad al igual que la infiltracin local con esteroides de depsito.

Regin anterior del trax El dolor de origen musculoesqueltico en la pared anterior del trax es bastante frecuente. Se debe diferenciar del dolor de origen cardaco, pulmonar, gastrointestinal, columna cervical y torxica. Hay dos sndromes habitualmente asociados a esta regin y son el sndrome de Tietze y la costocondritis. Ambos se caracterizan por dolor a la presin sobre uno o ms cartlagos costales, y los trminos algunas veces se usan indistintamente. Sin embargo, generalmente los dos transtornos difieren por la presencia de aumento de volumen local en el sndrome de Tietze y no as, en la costocondritis. Algunos enfermos tiene fibromialgia o dolor miofascial localizado. Sndrome de Tietze Es menos frecuente que la costocondritis. Su inicio puede ser solapado o agudo, ocurriendo aumento de volumen en el segundo y tercer cartlago costal. El dolor que puede ser leve o severo puede irradiarse al hombro y exacerbarse con la tos, estornudo, inspiracin o movimientos del trax. Costocondritis Es ms frecuente que el anterior. El dolor a la presin se encuentra a menudo en ms de una unin costocondral y la palpacin reproduce el dolor. Tratamiento. Ambos cuadros son autolimitados pero los AINEs y la infiltracin con esteroides de depsito y anestesia local son tiles. Tambin pueden ser tiles los relajantes musculares cuando hay algn factor tensional en su etiologa.

El mdico de atencin primaria debe estar capacitado para reconocer los reumatismos de partes blandas, diferenciarlos de los reumatismos articulares y tratar bien la mayora de ellos. Eso incluye el adquirir destrezas en puncionar tejidos blandos y usar esas destrezas con criterio. El criterio ms importante es que la puncin se puede realizar una vez, si no hay respuesta derivar al reumatlogo para un estudio ms profundo que incluye descartar causas generales o sistmicas.

Definicin La Fibromialgia (FM) es una enfermedad caracterizada por dolor crnico musculoesqueltico cada vez ms conocida por la comunidad mdica y por la poblacin. El trmino antiguo para este cuadro, ya descrito en Francia e Inglaterra en el siglo XIX, fue fibrositis. La FM es la causa reumtica ms frecuente de dolor crnico difuso, no se asocia a inflamacin de los tejidos y su etiologa es desconocida. Los pacientes pueden no tener ninguna enfermedad subyacente o pueden presentar enfermedades crnicas concomitantes tales como Artritis Reumatoidea (AR), Lupus Eritematoso Sistmico (LES), artrosis, apnea del sueo. La FM ha sido descrito hasta en el 15% de pacientes reumatolgicos y en el 5% de pacientes en consulta de medicina general. Etiologa Los investigadores especulan que muchos factores, aislados o combinados, pueden causar o precipitar la FM. Como factores gatillantes se han descrito. - Susceptibilidad biolgica de base - Cambios hormonales - Neurotransmisores - Enfermedades infecciosas - Trauma fsico

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Trauma emocional Anormalidades musculares Alteraciones neuroendocrinas Sueo Investigaciones han mostrado inclusin de ondas alfa en sueo no REM, lo que reduce considerablemente la etapa IV del sueo no REM. En estos pacientes tambin se han descrito ondas delta ms frecuentemente que en los sujetos controles, lo cual se ha denominado sueo alfa-delta. Este patrn de sueo no es tpico de FM sino que tambin se puede ver en perodos de estrs emocional, en otros cuadros de dolor crnico, sndrome de apnea durante el sueo y tambin en sujetos normales. El sueo alfa-delta se relaciona con un sueo no reparador. Trauma e injuria tisular El trauma como gatillante de FM es importante y los pacientes que atribuyen su FM al trauma estn ms molestos con su sintomatologa que aquellos pacientes que no encuentran un factor desencadenante de este tipo. Aunque nunca se han demostrado evidencias que traumas menores induzcan inflamacin o cambios permanentes en los msculos o en el tejido conectivo que pudiera ser una causa persistente de noxa, existe una tendencia de la gente a responsabilizar a causas externas su dolor crnico y adems a buscar compensaciones o sistemas de proteccin de salud cuando existe una causa externa que ocasiona dolor. Estado fsico global El nivel de acondicionamiento fsico est disminuido en la FM, lo cual puede llevar a disregulacin del eje Hipotlamo-HipfisisSuprarrenal (HHS) y los msculos y el tejido conectivo pueden ser una fuente de seales nociceptivos en pacientes pobremente entre-

Herencia Aunque se ha postulado que existe una predisposicin gentica para el dolor crnico, la informacin disponible es incierta para realizar conclusiones. Existe historia familiar de dolor, depresin o alcoholismo, ms comn en pacientes con fibromialgia o con dolor crnico. Los parientes de pacientes con fibromialgia son ms sensibles al dolor que la poblacin general. Habra un aumento en la propensin a tener deleciones en los genes humanos del transportador de serotonina sugiriendo un componente gentico subyacente en la sensacin del dolor. Sexo Los efectos relacionados al sexo son importantes en la FM porque parecen reflejar diferencias evolutivas de la experiencia del dolor entre hombres y mujeres dado que esencialmente todos los tipos de dolor clnico son ms frecuentes en las mujeres. Edad Cuadros de FM idntico a los adultos pueden ocurrir en nios. Los abusos y el estrs en nios pueden tener efecto en los sistemas neuroendocrinos reguladores del dolor que persiste en la etapa de adulto.

nados. Esto puede explicar en parte, por qu el ejercicio aerbico reduce el dolor y el nmero de puntos dolorosos en pacientes con FM. Alteraciones neuroendocrinas y musculares Algunos trabajos han demostrado relacin entre la FM y los desrdenes emocionales que tan frecuentemente estn asociados, todos involucran disrregulacin central de varios ejes de la respuesta al estrs, alteracin de los niveles de hormona del crecimiento y de mltiples neuropptidos. Adems se ha descrito disminucin del flujo sanguneo de reas del cerebro que controlan el dolor, tales como ncleo caudado y el tlamo. Un interesante modelo que une la respuesta al estrs y el dolor es el siguiente (Figura 1):

Estrs crnico Disfuncin eje HHS Disminucin de betaendorfinas y encefalinas Disminucin de receptores de opiodes en barorrececeptores Disminucin umbral del dolor Dolor Figura 1. Estrs, disfuncin de barorreceptores y dolor

sos mecanismos, incluyendo el metabolismo de los msculos, el neurohormonal y el estado psicolgico. Aunque los primeros estudios de los msculos no demostraron anormalidades, el peso de evidencias sugiere como nico hallazgo el desacondicionamiento muscular. Complejos estudios musculares usando tcnicas tales como RNM-espectroscopia han fracasado en encontrar alteraciones. Recientemente el inters se ha centrado en el sistema nervioso central, y particularmente en el eje HHS, con algunos hallazgos que sugieren posible hipofuncin en pacientes con FM comparados con los controles. La relacin de cul de estos mecanismos reflejan la hiptesis causa-efecto permanece incierto. Trauma emocional La mayora de los estudios han examinado el rol de los disturbios psicolgicos en la FM. El hallazgo ms consistente es la fuerte asociacin con la depresin. Aunque la etiologa es desconocida, la FM est estrechamente ligada a desrdenes afectivos. El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) public los resultados de un gran estudio multicntrico para identificar criterios de clasificacin que mostraron la ms alta sensibilidad y especificidad para este sndrome. As se ha logrado estimar la prevalencia en aproximadamente 2% en poblacin adulta. Esto hace indicar que la FM es al menos dos veces ms frecuente que la AR. La FM es una enfermedad de mujeres, casi el 75% de los pacientes son del sexo femenino, la ms alta incidencia es entre los 2060 aos de edad y es la segunda o tercera causa ms comn de diagnstico en la prctica reumatolgica. La presentacin clnica es generalmente de dolor musculoesqueltico crnico, tpica-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria e) Trastornos psicolgicos. Los pacientes pueden tener frecuentemente depresin, irritabilidad y ansiedad. Varios estudios han demostrado altas tasas de depresin en parientes de primer grado de pacientes con fibromialgia sugiriendo que la depresin es constitutiva. f ) Dificultades cognitivas. Sensacin de confusin, disminucin de memoria, dificultad en la concentracin, lapsus linguae. g) La cefalea es comn as como el dolor abdominal difuso, alternando diarrea o constipacin. h) Miscelneos. Parestesias, sensibilidad, inflamacin de manos y pies, palpitaciones, vulvodinia. i) Sndromes asociados. Tubo digestivo irritable (35% a 65%), sndrome de reflejo simptico (1-10%), sndrome de irritacin uretral espasmo uretral con disuria y urgencia (12%), sndrome de piernas inquietas, disfuncin temporomandibular. El fenmeno de Raynaud ha sido reportado en 30-40% de los pacientes, una mayor prevalencia que en la poblacin general. Examen fsico Lo ms claro en el examen fsico de estos pacientes es la excesiva sensibilidad muscular. Esta sensibilidad se determina por palpacin en sitios de insercin tendinosas y msculos bien definidos, los as llamados puntos hipersensibles o tender points que son 18, deben hallarse en los planos superior e inferior de la cintura y persistir al menos 3 meses (Figura 2). Estos puntos dolorosos son regiones especficas de la anatoma superficial muy sensibles cuando se les aplica presin puntiforme (4 kg/cm2) con un dolormetro. (en la prctica clnica la presin es la adecua-

mente acompaado de fatiga y disturbios del sueo, al realizar el examen fsico, ste est caracterizado por reas de aumento de sensibilidad predominantemente en los sitios de insercin muscular. Aunque recientes estudios epidemiolgicos han mostrado que la fibromialgia es muy comn, es tambin claro que los sntomas de FM en la comunidad representan un continuo ms que una enfermedad. Clnica a) El dolor es el sntoma ms importante. Caracterizado por algias difusas, rigidez y fatiga, acompaado por puntos dolorosos mltiples y simtricos en reas especficas, que se describen en el examen fsico. As tambin la palpacin de estos puntos caractersticos de la FM no originan irradiacin del dolor, como sucede en el sndrome miofascial. Hay a menudo discordancia entre los sntomas y hallazgos objetivos. b) El dolor es a menudo agravado por estrs, fro y la actividad fsica, el dolor es descrito como intenso, extenuante, insoportable, crnico y persistente aunque generalmente vara en intensidad en el tiempo. Los pacientes a menudo refieren inflamacin subjetiva de las manos y pies, pero al examen es normal. Tambin aparecen parestesias y disestesias de manos y pies. c) Fatigabilidad. Es a menudo intensa, la que ocurre despus de ejercicio mnimo. Es un sntoma muy frecuente, casi el 90% de los pacientes lo presenta. d) Alteraciones del sueo. Sntoma muy frecuente, 75-90% de los casos, presenta un sueo no reparador, con un despertar cansado o apaleado.

da cuando se presionan por unos pocos segundos hasta que la ua del pulgar del examinador blanquea). Debemos eso s diferenciarlos de otros sitios no hipersensibles en la fibromialgia, tambin llamados puntos de control, se localizan en la lnea media de la frente, ua del pulgar, porcin media del antebrazo, cara anterior de la porcin media del muslo, los cuales no son hipersensibles y si as fuera se ve en sujetos con trastornos de somatizacin. El examen fsico debe ser completo ya que ayudar en el diagnstico diferencial y para evaluar si hay una fibromialgia concomitante con otra enfermedad reumtica. Diagnstico La mayor dificultad en el diagnstico de la FM es que no hay un test nico o regla de oro de laboratorio ni radiolgico para determinar fibromialgia. Adems la gente con fibromialgia

a menudo luce sana y no tiene signos externos de dolor o fatiga. As, la FM se diagnostica por la identificacin de los sntomas ya mencionados y la exclusin de otras condiciones, por lo tanto es un diagnstico de exclusin. La ACR public los resultados del mayor estudio multicntrico que identific los criterios de clasificacin que mostraron gran sensibilidad y especificidad para este sndrome, al reclutar 293 pacientes con fibromialgia y 265 pacientes con enfermedades reumticas tales como lumbago, dolor brazos y cuello, artrosis y AR. El diagnstico de la FM es clnico. Un hemograma y VHS normal lo avala.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Aquellos pacientes que no han sido previamente evaluados, sugerimos realizar un mnimo de estudios de laboratorio que incluyen hemograma, velocidad de sedimentacin (VHS), test de funcin tiroidea y enzimas musculares. Una mayor cantidad de exmenes es innecesario y contraproducente ya que a menudo llevan a confusin tanto al paciente como al mdico. Por ejemplo, realizar anticuerpos antinucleares en un paciente sin sntomas ni signos de enfermedad del tejido conectivo tiene una sensibilidad muy baja. Diagnstico diferencial Los mltiples sntomas inespecficos de la FM pueden mimetizar muchas condiciones, las cuales se pueden descartar con una historia clnica completa y un examen fsico general, entre las principales tenemos: Enfermedades reumticas: AR, LES, polimiositis, etc. Enfermedades psiquitricas: depresin mayor, desorden de somatizacin, etc. Enfermedades tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo Apnea obstructiva del sueo Enfermedades cardacas, digestivas, ginecolgicas, etc. Enfermedades neurolgicas Tratamiento Educacin Los pacientes con FM responden mejor a la terapia cuando logramos hacerles entender en qu consiste realmente su enfermedad, antes que cualquier medicacin sea indicada. As, el paciente asumir que es una enfermedad real y no imaginada en su cabeza. Tambin es ne-

dolor difuso de 3 meses de duracin, ms presencia de al menos 11 de 18 puntos dolorosos especificados (Figura 2). Estos hallazgos tienen una especificidad y sensibilidad de 80%. Ningn criterio de exclusin fue propuesto. La visin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre los criterios de la ACR lo valida slo como propsito de investigacin y determina que los pacientes tienen FM basados en la historia y los hallazgos de un nmero no especificado de puntos dolorosos. Criterios clnicos para el diagnstico de fibromialgia

La mayora de estos pacientes son objeto de mltiples exmenes de laboratorio y de imgenes, los cuales son irrelevantes e innecesarios, esto es dado por la falta de informacin clnica de los profesionales respecto a esta enfermedad. La mayora de los pacientes con FM que son derivados al reumatlogo traen mltiples exmenes de laboratorio inmunolgico y de imgenes, innecesarios. Esto provoca angustia en el paciente porque su enfermedad no puede ser diagnosticada pese a los estudios y produce gastos innecesarios.

cesario que comprendan las posibles etiologas, lo que lleva a una mayor racionalidad de la terapia, y por supuesto es fundamental enfatizar el carcter benigno de ella. Adems, cuando es posible, hay que instarlos a tomar una actitud activa, orientada a la autoayuda ms que una actitud pasiva en su tratamiento. La base del tratamiento es controlar los sntomas dolorosos y restaurar un sueo adecuado. La FM duele de verdad, el paciente debe tener claro que su mdico le cree su dolor, pero tambin que su enfermedad es de buen pronstico y diferente a los reumatismos articulares, es decir, que no sufrir de deformidades o invalidez por su causa. Farmacolgico Medicacin analgsica y antiinflamatoria. Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) no estn indicados en la FM debido a que no existe inflamacin. Los corticoesteroides tampoco tienen indicacin en el tratamiento de la FM y su uso es un error grave que puede tener consecuencias en retardar otro diagnstico y en provocar los efectos adversos. Otros analgsicos, tal como acetaminofeno y tramadol, pueden ser tiles; pero el uso prolongado de analgsicos narcticos deben ser evitados. Terapia corticoidal local. No tiene indicacin clara. La inyeccin de los puntos dolorosos con corticoides slo debe usarse en casos muy seleccionados. Hay pocos estudios controlados que avalen este proceder. Estas inyecciones pueden ser ms efectivas cuando se combinan con manipulacin o masaje muscular.

Agentes tricclicos y otros antidepresivos. No hay an un tratamiento uniformemente efectivo de FM y los estudios de mayor duracin dicen que la historia natural es que pocos pacientes logran remisin. Sin embargo un nmero de estudios en la ltima dcada ha enfatizado favorables resultados a corto plazo con varias terapias antidepresivas. Los antidepresivos han emergido como los principales frmacos en los pacientes con FM. Los agentes tricclicos como amitriptilina y ciclobenzaprina y otros recaptadores de serotonina han probado ser de alguna eficacia en estudios controlados. El uso de la medicacin tricclica es limitada por la ausencia de la efectividad uniforme y la relativamente alta frecuencia de efectos adversos. Estudios han demostrado que la mejora clnica importante ocurre en slo 25-45% de los pacientes tratados con estos medicamentos, disminuyendo su eficacia en el tiempo, ya a los 6 meses de terapia. Dado que inicialmente la FM fue catalogada como un trastorno del sueo y del dolor, la serotonina ha sido implicada como un posible mediador. Se han usado medicamentos como amitriptilina, imipramina y otros recaptadores de serotonina neuronal. Los tricclicos, como inhibidores de la recaptacin de serotonina, han sido usados en forma terica en estos pacientes. A bajas dosis, la amitriptilina parece ser causa de supresin de la etapa REM del sueo y prolongacin de la etapa III y IV no REM. Se usan bajas dosis de amitriptilina, 2575 mg por da, u otros tricclicos tomados antes de ir a la cama. Su uso a veces se limita por las reacciones adversas lo que lleva a discontinuar la terapia en un 30% de los pacientes, las molestias ms frecuentes son sequedad oral, constipacin, retencin lquidos, ganancia de peso y dificultad en la concentracin.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria importantes en el tratamiento. El tratamiento incluye educacin, ejercicio aerbico paulatino, masaje, terapia cognitiva, aumento de la flexibilidad. Los programas de entrenamiento cardiovascular son ms efectivos que los programas de ejercicios de flexibilidad como se evalu en un estudio de 20 semanas de seguimiento. Pero en la prctica es difcil comenzar y mantener a los pacientes en programas de ejercicios cardiovasculares ya que perciben que el dolor y la fatiga empeoran al comenzar el ejercicio. Debemos empezar gradualmente a incorporar a estos pacientes en su terapia fsica. Actividades aerbicas de bajo impacto como caminar, bicicleta, nadar o ejercicios en el agua son ms eficaces. El mdico debe estar atento a como el paciente avanza en su programa de ejercicios. Una buena regla es empezar el ejercicio con una intensidad baja, concentrndose en ejercicios de estiramiento y progresar adecuadamente a ejercicios aerbicos ms fuertes. Se requiere un mnimo de 30 minutos de ejercicio 3 veces a la semana. Terapia de ejercicios. Al menos un ensayo controlado ha demostrado que el entrenamiento cardiovascular es efectivo en reducir sntomas globales en pacientes con fibromialgia que los ejercicios de simple flexibilidad. Pero en la prctica clnica, vemos que muchos pacientes no son capaces de realizar actividad aerbica fuerte por largo tiempo y algunos pacientes no son capaces porque experimentan exacerbacin de los sntomas postejercicio. Sin embargo, para los pacientes que pueden participar exitosamente en la actividad fsica aerbica pueden tambin eliminar la terapia analgsica, eliminando el crculo vicioso de empeoramiento del dolor y del desacondicionamiento muscular, lo que puede ocurrir en los pacientes ms severamente sintomticos.

Se estn usando nuevos antidepresivos, tales como fluoxetina, sertralina, paroxetina. Estos agentes aunque no son estructuralmente relacionados con los tricclicos, comparten la capacidad de recaptar la serotonina y porque son ms selectivos presentan ausencia de muchos de los efectos adversos asociados con los tricclicos. En el tratamiento de la depresin, no hay ninguna evidencia que unos agentes antidepresivos sean mejores que otros, por lo tanto si con uno presenta reacciones adversas puede cambiarse a otro. En el tratamiento de la FM, se puede usar terapia combinada, empleando por ejemplo amitriptilina en dosis an ms bajas y fluoxetina. Un estudio evalu la eficacia de terapia combinada usando fluoxetina 20 mg en la maana y 25 mg de amitriptilina al momento de acostarse y fue ms efectivo que la terapia nica. Un buen tratamiento para la FM incluye una actitud positiva del mdico, educacin, amitriptilina en dosis bajas (25 mg/noche), ejercicios de bajo impacto, evitar licencias mdicas o reposo. El tratamiento debe ser prolongado (6 meses) y el paciente debe tener claro que sus sntomas pueden recurrir. Benzodiazepinas Alprazolam no mostr ninguna eficacia comparado con el placebo, en el estudio ms grande realizado, por lo cual las benzodiazepinas no son una alternativa en el tratamiento de la FM. Tratamiento no farmacolgico Entrenamiento cardiovascular. Programas de ejercicio y estrategias de autoayuda son muy

En conclusin, la mayora de los pacientes se benefician de ejercicios aerbicos de bajo nivel que puede ser acompaado de actividades simples como un programa de caminatas. Medicina no tradicional Biofeedback. La eficacia en FM es pobre e incierta, requiere mayores estudios. Por ahora el costo beneficio no la hace aconsejable en todos los pacientes. Acupuntura/electroacupuntura. Un estudio randomizado de electroacupuntura fue realizado en pacientes con FM, pero el efecto analgsico de la acupuntura fue de corta duracin. Terapias no controladas. Una variedad de terapias han sido usadas en estudios no controlados. Incluyen inyeccin local de los puntos dolorosos, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea de baja frecuencia (TENS), terapia cognitiva, manipulacin quiroprctica, terapia fsica y terapia miofascial. Una variedad de terapias alternativas tales como suplementos nutricionales, hierbas, vitaminas y otros. El rol de estas terapias y su razn costoeficacia es pobre e incierto. Sugerencias en el manejo Casos leves sin deterioro funcional Educacin Terapia aerbica de bajo impacto Analgesia depende del grado de dolor Amitriptilina en caso de alteracin del sueo Casos moderados (la mayora de los pacientes) Educacin Terapia aerbica de bajo impacto Analgesia depende del grado de dolor Usar terapia antidepresiva, iniciar con agentes tricclicos a bajas dosis, 10-25 mg/

noche aumentando semanalmente si as se requiriera. En general, dosis mayores de 50 mg/da confieren escaso poder adicional si no respondieron a bajas dosis. Casos severos (pacientes con sntomas ms severos asociado a depresin sin agitacin o severa ansiedad) Educacin Terapia aerbica de bajo impacto Analgsicos puros dependiendo del grado de dolor Combinacin de fluoxetina 20 mg en la maana y amitriptilina 25 mg en la noche. Casos muy severos (Pacientes con sntomas severos, ms depresin con agitacin) Apoyo con psiquiatra Criterios de derivacin Estos pacientes con FM se sienten muy mal, muy enfermos, desolados en su peregrinaje de mdico en mdico, debido a que no se les encuentra una enfermedad y todos los exmenes le salen normales. En ellos la relacin mdico-paciente es vital, para eso debemos darles una explicacin de su enfermedad y de su tratamiento, aparte de disminuirles la angustia que les provoca el miedo a la incapacidad, desde este punto de vista es conveniente derivar en una primera instancia a un reumatlogo para la consulta de un experto en el tema, y as tranquilizar y reafirmar al paciente. Podra ser conveniente que visitara al especialista 1 2 veces al ao. Si existen dudas y fuese necesario realizar exmenes que nos ayuden a descartar otras enfermedades que simulen una FM es mejor derivar a un centro de mayor complejidad. Si el paciente pese a estar adherido al manejo de su enfermedad, cumple sus indicaciones y persiste muy sintomtico, es preferible derivar a reumatlogo.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria La FM est ligada en la mayora de los pacientes a depresin. Apoyo con grupos de autoayuda podra ser beneficioso, puede incentivarse a pacientes a participar en ellos. Tratamientos exitosos en casos leves y moderados, consisten en ejercicios aerbicos de bajo impacto y terapia antidepresiva en forma emprica. Equipos multidisciplinarios son en algunos casos tiles en pacientes severamente sintomticos. La FM es resultado de diferentes causas. Podemos compararla a tratar la hipertensin, otra condicin no completamente comprendida, pero tratable. Lectura sugerida 1. Rheumatic Disease Clinics of North America. Fibromyalgia, May, 2002. 2. Wolfe F, Ross K, Anderson J et al. The prevalence and characteristic of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38: 19-28. 3. Goldenberg DL. Do infections trigger fibromyalgia? Arthritis Rheum 1993; 36: 1489. 4. Goldenberg DL, Mossey CJ, Schmid CH. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J Rheumatol 1995; 22: 2313.

Si el paciente presenta desrdenes psicolgicos severos debe derivarse a un psiquiatra. Pronstico En un estudio basado en la comunidad se encontr que un 25% de los pacientes estaban en remisin despus de 2 aos. Los pacientes ms jvenes y los que tienen presentaciones menos severas tienden a presentar mejores resultados. Sin embargo, los pacientes que responden a la terapia pueden continuar refiriendo dolor persistente de menor nivel, pero tolerable. Los medicamentos pueden ser necesarios por aos. Resumen La FM es una enfermedad (para algunos un sndrome) caracterizada por dolor crnico, y no hay test diagnsticos disponibles para confirmar su presencia. La FM no repercute en el pronstico vital y no es deformante pero la mayora de los pacientes continan teniendo sntomas persistentes, an con manejo efectivo. Muchos factores, incluido el estrs emocional y psicolgico puede afectar los sntomas.

Qu es la osteoporosis? La Osteoporosis (OP) es una enfermedad en la que ocurre disminucin de la densidad y calidad sea determinando fragilidad del esqueleto y riesgo aumentado de fractura, particularmente de columna vertebral, mueca, cadera, pelvis y miembro superior. La OP y las fracturas asociadas son causa importante de morbilidad y mortalidad. Es la enfermedad sea ms frecuente y multifactorial, no solo consecuencia inevitable del envejecimiento. En muchas personas afectadas la prdida sea es gradual y asintomtica hasta etapas avanzadas. La OP es un problema mundial creciente a medida que la poblacin aumenta y envejece, constituyndose en una epidemia silenciosa. A nivel mundial el riesgo de fractura osteoportica durante la vida es 30-40% en mujeres, y 13% en hombres. Es un gran problema de salud pblica. Son notables los costos que originan a los sistemas de salud las hospitalizaciones relacionadas con la OP En varios pases europeos es responsable de ms . das de hospitalizacin que cualquier otra enfermedad en mujeres 45 aos. Se pronostica que en los prximos 50 aos el nmero de fracturas de cadera en mujeres y hombres ser ms que el doble del actual. Actualmente se dispone de excelentes herramientas para medir, tratar y prevenir el desarrollo de OP.

Etiologa y patogenia Una masa sea del adulto en niveles iniciales bajos o una aceleracin de la prdida pueden reducir la masa y la resistencia sea por debajo del umbral de fractura (masa sea bajo la cual existe aumento en la propensin a fractura). Normalmente, la prdida sea dependiente de la edad es acelerada con la menopausia. El hueso trabecular se pierde ms rpidamente que el hueso cortical. Las fracturas habitualmente ocurren antes en el hueso trabecular (vrtebras) que en los huesos corticales (cuello femoral). Existen 2 tipos de OP, segn su mecanismo de produccin: OP de alto recambio: resulta de reabsorcin sea aumentada y ocurre al comienzo de la menopausia. OP de bajo recambio: causada por formacin sea disminuida a consecuencia de factores genticos, senilidad, y anti metabolitos. Etiologa Postmenopausia/Envejecimiento Congnita Secundaria: - Exceso de glucocorticoides - Falla ovrica prematura - Insuficiencia testicular - Exceso de hormonas tiroidea o paratiroidea - Diabetes mellitus - Inmovilizacin - Neoplasias productoras de factores activacin osteoclastos - Enfermedades inflamatorias crnicas (ejemplo artritis reumatoide, espondiloartritis anquilosante, etc.)

La insuficiente ingesta de calcio y la deficiencia estrognica en la postmenopausia son responsables del 90% casos de OP. Presentacin clnica y diagnstico La OP es el debilitamiento de la masa sea que determina fragilidad esqueltica al punto que un movimiento habitual simple puede causar fractura sea. Desafortunadamente, en muchos casos el primer sntoma es la fractura. A medida que la enfermedad progresa los afectados pierden varios centmetros de estatura por colapso vertebral (Figura 1). Tambin desarrollan cifosis dorsal severa. La mayora de las veces la osteoporosis es asintomtica aun con fracturas. Otras veces puede presentar dolor dorso lumbar por micro-fracturas no evidenciables en la radiografa, en esos casos hay que hacer el diagnstico diferencial con otras causas de dolor. Tambin la OP puede presentarse con dolor severo por fractura de vrtebra, cadera, mueca o costal. Muchos pacientes sufren fractura de cadera, falleciendo 15% de ellos por complicaciones como neumona, otras infecciones e insuficiencia cardaca, en el primer semestre posterior a la fractura.

La mayora de los sndromes dolorosos generalizados o dorso lumbares no son secundarios a osteoporosis. Dolor dorsal o lumbar y fracturas son los sntomas de presentacin ms caractersticos. Disminucin de estatura es un signo cardinal de OP vertebral. Ms de 60% de las fracturas vertebrales son asintomticas. Las fracturas por

compresin frecuentemente son mltiples y ocurren ms frecuentemente entre T-11 a L-2. Laboratorio Niveles sricos de calcio, fsforo y fosfatasas alcalinas son normales. Calcio urinario puede estar aumentado en el perodo postmenopusico precoz. Productos de degradacin del colgeno (N-telopptido, pyridinoline) estn aumentados en la OP de alto recambio. Radiologa sea (Figura 2) Hallazgos posibles: Osteopenia Fracturas por compresin: vrtebras en cua, bicncavas o vertebras de pescado o aplastamiento vertebral. Densitometra sea Es el mtodo diagnstico de OP ms utilizado en la actualidad. La masa sea puede me-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria minuir el riesgo de fractura. Actualmente existen una amplia gama de opciones teraputicas, varias de ellas efectivas y seguras, de accin rpida (dentro de un ao) que reducen el riesgo de fractura en alrededor de 50%. Deben identificarse causas tratables de osteoporosis secundaria: Mieloma mltiple Cncer metastsico Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Osteodistrofia renal Malabsorcin intestinal Tipos de Terapia Drogas antirreabsortivas. Disponibles en la actualidad, enlentecen el adelgazamiento seo progresivo. Agentes formadores seos. Ayudan a reconstruir el esqueleto (actualmente comienzan a estar disponibles o estn en desarrollo). Intervenciones no farmacolgicas. Son tambin muy importantes en reducir el riesgo de fractura. Drogas antirreabsortivas Terapia reemplazo hormonal (TRH). La TRH es el mtodo de eleccin para la prevencin de la OP en mujeres postmenopusicas en riesgo de OP si se evidencia alguna prdida de densidad sea. Adems de los efectos beneficiosos sobre los sntomas menopusicos, reducen notablemente el ndice de prdida sea en la postmenopusica. Los estrgenos estn disponibles en tabletas, parches transdrmicos y cremas. Para las mujeres con tero se recomienda terapia combinada de estrgeno progesterona para prevenir la posibilidad de cncer de endometrio como resultado de estrogenoterapia sola. Los estrgenos pueden tener beneficios adicionales como posible proteccin de demencia senil.

dirse por medios no invasivos (densitometra de columna y femoral por rayos X de doble energa, densitometra del radio por fotn simple, tomografa vertebral computada cuantitativa, ultrasonido). Las mediciones de masa sea se correlacionan bien con el riesgo de fractura. Criterios diagnsticos osteoporosis. OMS

Toda mujer post menopusica reciente, debe tener un control ginecolgico con el objeto de decidir el uso de estrgenos (estrgenos conjugados 0,625 mg) ms progesterona 5-10 mg (para proteger el endometrio), dado que esta terapia es muy efectiva para prevenir prdida de masa sea. Bifosfonatos. Los bifosfonatos inhiben la reabsorcin sea. Son actualmente de primera eleccin en el tratamiento de las enfermedades seas metablicas caracterizados por reabsorcin sea aumentada. Producen aumento de la masa sea y disminuyen la incidencia de fracturas. Se disponen diferentes tipos de bifosfonatos que difieren en eficacia, efectos colaterales y posibles vas de administracin. Alendronato 10 mg/diario 70 mg/semanal ha sido extensamente estudiado en el tratamiento de OP en estudios clnicos controlados. Aumenta la densidad mineral sea en todos los sitios esquelticos y reduce aproximadamente 50% la incidencia de fractura en cadera y columna. El alendronato en dosis de 5 mg al da ayuda a prevenir la prdida acelerada de masa sea postmenopusica. En dosis de 10 mg al da puede aumentar la masa sea en 10% a los tres aos de tratamiento. Debe usarse en ayunas (30 minutos antes del desayuno) con un vaso de agua pura, para una mejor absorcin y con el paciente de pie o sentado para evitar reflujo. El risedronato en dosis de 5 mg tiene efectos similares y menos requisitos para su administracin.

Un nuevo bifosfonato, Risedronato 5 mg/diario ha mostrado tambin aumento de la masa sea en mujeres postmenopusicas, reduccin en la tasa de fracturas vertebrales y no-vertebrales y reduccin en el riesgo de fractura de cadera en mujeres adultas mayores con baja densidad mineral sea. Anlogos estrgenos. Los moduladores selectivos de receptores estrgeno (MSRE) imitan a los estrgenos en algunos tejidos y en otros a los antiestrgenos e idealmente proporcionan los efectos antireabsortivos de los estrgenos sin sus efectos colaterales no deseados. Actualmente el nico MSRE disponible es Raloxifeno. Raloxifeno 60 mg/diario previene la prdida sea y est indicado en la prevencin y tratamiento de las fracturas vertebrales en mujeres postmenopusicas. Reduce 30-50% la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, aunque sin reduccin significativa de las fracturas no-vertebrales. Adems reduce los niveles de colesterol srico, no induce proliferacin ni sangramiento endometrial y disminuye la incidencia de cncer de mama en mujeres osteoporticas. Tibolona. Tibolona es un anlogo sinttico de los esteroides gonadales con propiedades combinadas estrognicas, progestognicas y andrognicas. Su efecto sobre la densidad sea es comparable con los de la TRH. No se ha establecido su eficacia sobre el riesgo de fractura. Calcitonina. Calcitonina de salmn intranasal 200 UI diaria es una alternativa a la TRH y bifosfonatos. Disminuye 25-35% la incidencia de fracturas vertebrales. Algunos pacientes pueden beneficiarse con su efecto analgsico sobre el dolor seo.

1. Motivar a las mujeres postmenopusicas a medir su riesgo de osteoporosis.* 2. Evaluar osteoporosis en todas las mujeres postmenopusicas que se presenten con fracturas. 3. Recomendar medicin DMO a mujeres postmenopasicas 65 aos con 1 o ms factores de riesgo, adems de la menopausia, para fracturas osteoporticas. 4. Sugerir medicin DMO a toda mujer 65 aos, independientemente de factores de riesgo adicionales. 5. Mida su riesgo de osteoporosis en un minuto.*

Agentes formadores seos Hormona Paratiroidea (HPT). En un reciente estudio clnico controlado en mujeres postmenopusicas con fracturas vertebrales previas, un fragmento sinttico de HPT inyectable mostr 70% reduccin de riesgo de fracturas vertebrales a los 18 meses de tratamiento y con 50% reduccin riesgo de fracturas no-vertebrales. Intervenciones no farmacolgicas Nutricin y estilo de vida juegan un importante rol en la prevencin de la osteoporosis y su tratamiento. Son tambin muy importantes otros elementos para reducir el impacto en caso de cadas, como tcnicas de prevencin de cadas y los protectores de caderas. Calcio, Vitamina D, y Protenas. Suplementos de carbonato de calcio (0,5-1 g/da) y dosis bajas de vitamina D (800 UI/da) reducen el riesgo de fractura de cadera en ancianos (que frecuentemente son deficientes en vitamina D). Adems la suplementacin de calcio vitamina D integra los esquemas teraputicos de OP en pacientes ms jvenes. Es mandatoria la ingesta proteica suficiente para ayudar a mantener la funcin muscular y masa sea. Ejercicio. El ejercicio regular ayuda a mantener e incrementar la masa sea y ayuda a prevenir las cadas. Si se comienza a temprana edad, el adecuado consumo de calcio y vitamina D, la realizacin de ejercicios caminar un mnimo de 40 minutos seguidos 4 veces en la semana, adems de la abolicin del cigarrillo y del alto consumo de cafena ayudan en la prevencin de la osteoporosis.

* Est usted en riesgo de padecer osteoporosis? Revise la salud de sus huesos Conteste el cuestionario de factores de riesgo en un minuto. (World Osteoporosis Day, October 20, 2000, International Osteoporosis Foundation). Para mujeres y hombres 1. Alguno de sus padres se fractur la cadera despus de una cada leve? 2. Se ha fracturado algn hueso despus de una cada leve? 3. Ha tomado corticosteroides durante ms de 3 meses? 4. Ha perdido ms de 3 cm de estatura? 5. Excede los lmites en el consumo de alcohol? 6. Fuma ms de 20 cigarrillos al da? 7. Sufre frecuentemente de diarrea? Para mujeres 8. Tuvo su menopausia antes de los 45 aos? 9. Alguna vez dej de menstruar por perodos de 12 meses o ms (que no sea por embarazo)?

Para hombres 10.Ha sufrido alguna vez de impotencia, falta de lbido u otro sntoma relacionado con bajos niveles de testosterona? Si Ud. contest afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, existen factores de riesgo de osteoporosis o sus complicaciones. Le recomendamos que consulte a su mdico, quien le dir si se necesita hacer una densitometra sea y otras pruebas. Criterios de derivacin A. Al reumatlogo: Pacientes con riesgo alto de fractura Antecedentes de fractura osteoportica. Osteoporosis dolor seo persistente.

Generalidades Las patologas del pie son causantes de una de cada cinco consultas por trastornos msculo esquelticos. Adems constituyen motivo significativo de morbilidad, dado que el pie doloroso dificulta la marcha, las actividades laborales y de esparcimiento. Algunas consideraciones anatmicas La funcin fundamental del pie es soportar el peso total del cuerpo en posicin vertical y estar capacitado para transportar al sujeto sobre cualquier tipo de terreno. Para ello utiliza 26 huesos unidos entre s por tendones, articulaciones, msculos, ligamentos y cpsulas perfectamente distribuidos. El pie puede dividirse en 3 segmentos funcionales: - El segmento posterior que se encuentra en contacto directo con la tibia por intermedio del hueso astrgalo y con el piso por el hueso calcneo. - El segmento medio que contiene cinco huesos tarsianos: tres cuas, el cuboides y el escafoides. - El segmento anterior constituido por cinco huesos metatarsianos y catorce falanges (Figura 1). El astrgalo es clave al articularse entre los malolos tibial y peroneo formando la mortaja del tobillo cuya estabilidad es mantenida por el ligamento y membrana intersea y los ligamen-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria des unidos por sus ligamentos interseos. Este arco es rgido pero mediante el movimiento rotatorio del tercero, cuarto y quinto metatarsiano aumenta su altura. El arco longitudinal, en direccin psteroanterior, est formado por los huesos calcneo, astrgalo, escafoides, cuneiforme y las cabezas metatarsianas unidas por fuertes ligamentos interseos. El pie como estructura dinmica, requiere de un correcto funcionamiento de la musculatura intrnseca (msculos que se originan e insertan en el mismo pie) y aquella musculatura considerada extrnseca (originada fuera del pie pero que acta sobre ste). El primer grupo es responsable de mantener la estabilidad de los arcos plantares y el segundo produce desplazamiento del pie en distintas direcciones: dorsiflexin con participacin de tibial anterior y extensores de ortejos; eversin por grupo peroneo, inversin por msculo tibial anterior, tibial posterior y flexores de ortejos y por ltimo, flexin plantar con la participacin del gastrosleo. Finalmente, se requiere de una inervacin motora y sensitiva normal dependiente, en este

tos colaterales internos y externos. Esta articulacin es responsable de los movimientos de dorsiflexin y flexin plantar del pie (Figura 2). La articulacin subastragalina (astrgalo-calcnea) permite movimientos por su configuracin en diferentes direcciones. Estos movimientos se describen como de inversin y eversin si el desplazamiento del pie es hacia la lnea media o lateral respectivamente. El calcneo es responsable de este movimiento debido a la relativa inmovilidad del astrgalo en la mortaja. Adems esta articulacin permite los movimientos en abduccin, aduccin, dorsiflexin y flexin plantar del pie. La articulacin transversa tarsiana est compuesta por la unin articular astragaloescafoidea y calcaneocuboidea, Se la conoce como articulacin de Chopart, sitio frecuente para amputacin del pie. Brinda elasticidad al pie y permite con el resto de articulaciones tarsianas su adaptacin a las diversas superficies de contacto. En el tarso se forma un arco transverso del que forman parte las tres cuas y el cuboi-

caso, del nervio citico que se divide en rama tibial y peronea (nervio citico poplteo externo) y de una irrigacin adecuada de las estructuras mencionadas a cargo de la arteria popltea que se divide en la rama tibial anterior y posterior que a su vez dan origen a la arteria pedia y dos arterias plantares respectivamente. Aspectos clnicos Cmo podemos orientar el estudio? El dolor del pie puede ser localizado o primario como por ejemplo, una necrosis sea de algn hueso tarsiano, enfermedad de Morton, distrofia refleja, etc, o ser la manifestacin de alguna enfermedad sistmica que compromete los pies, tal como, la Artritis Reumatoidea (AR), Espondiloartropata (EAP), gota, etc. Por lo anterior, es fundamental realizar una anamnesis muy completa en la que figuren antecedentes mrbidos personales y familiares intentando obtener respuesta a las siguientes preguntas: - Cmo comenz el problema? - Qu modifica el dolor: reposo, fro, analgsicos, otros? - Hubo cambios del volumen o color del pie? - El dolor es articular o extraarticular? - Se acompaa de compromiso sistmico? Fiebre, compromiso del estado general ? - El compromiso es bilateral y simtrico o tiene otra distribucin? - Tiene rigidez luego del reposo? Cunto dura? - Presenta patologas asociadas que se relacionen directa o indirectamente con el proceso reumtico? Debemos realizar un examen fsico cuidadoso que incluya idealmente examen neurolgico. Es importante observar cualquier tipo de claudicacin de la marcha ya desde el mo-

mento en que el paciente ingresa a la sala de consulta, examinar su calzado y modificaciones que ste presenta; simetra y longitud de las extremidades inferiores, alineamientos femorales y tibiales, desequilibrio plvico, variaciones de la arquitectura del pie, estabilidad de la articulacin subastragalina, anomalas vasculares superficiales, edema, cambios en la piel y sus anexos, arcos y estabilidad ligamentosa, pulsos arteriales, funcin muscular e inervacin tanto motora como sensitiva. Una buena historia clnica nos ayudar a orientarnos entre las mltiples causas de pie doloroso (Tabla 1). Analizaremos a continuacin, las patologas ms frecuentes segn el segmento comprometido: Dolor del antepie Hallux valgus Afecta principalmente a mujeres por lo general con antecedentes familiares de la entidad. Puede ser secundario, en algunos casos, a una patologa inflamatoria crnica. (Ej: AR). Los pacientes experimentan dolor, dificultad para encontrar calzado apropiado y deformidad cosmtica. La ciruga se reserva slo cuando el dolor es persistente o la deformidad es significativa, en particular si el primer ortejo comienza a ubicarse en pronacin y se sita por encima del segundo ortejo. Hallux rigidus Es el nombre comn asignado a los cambios artrsicos de la primera articulacin metatarsofalngica. Los osteofitos se desarrollan principalmente en la superficie dorsal de

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria la articulacin produciendo protrusiones seas dolorosas. El dolor puede extenderse a lo largo del tendn del extensor del dedo gordo y empeora con la marcha en puntas de pie. La inflamacin de la articulacin puede confundirse con ataque de gota. El uso de calzado con suela rgida y elevador del empeine para reducir el roce dorsal de los osteofitos ayuda en la mayor parte de los casos. La ciruga se reserva para los casos refractarios al tratamiento conservador. Metatarsalgia Es un sntoma y no una entidad diagnstica. Constituye un amplio sndrome doloroso del antepie, muy frecuente especialmente en las mujeres y con mltiples posibles etiologas. Suele asociarse a problemas mecnicos, sin embargo, no hay que olvidar las metatarsalgias inflamatorias secundarias a AR, artritis por cristales (gota, condrocalcinosis o pseudogota), artritis infecciosa, EAP, etc), las secundarias a enfermedades neurolgicas, vasculares, metablicas, traumticas, etc. con repercusin en el pie. Dentro de las afecciones propias del pie el grupo ms frecuente es el de las metatarsalgias estticas causadas por alteracin biomecnica tras el desequilibrio de fuerzas que afecta clsicamente a mujeres menopusicas, obesas, sedentarias, varicosas y con pie insuficiente. El dolor desencadenado por la larga bipedestacin o marcha mejora con el reposo. Localizado o difuso es a veces lancinante, como andar sobre piedras. Resultan beneficiosos la reduccin de peso y actividad, as como la disminucin de la altura del tacn y ejercicios de fortalecimiento de los msculos intrnsecos del pie junto al alargamiento del tendn de Aquiles. Cuando hay un hiperapoyo anterior generalizado, las plantillas con barra retrocapital desplazan la carga durante el apoyo a zonas no dolorosas. En los casos

Cristales Gota Condrocalcinosis o pseudogota Sndromes asociados por depsitos de cristales fosfato clcico Trasplante de rganos Infecciosas Bacterias TBC Hongos Virales Inflamatorias Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Polimiositis/dermatomiositis Espondiloartritis anquilosante Artropata psoritica Artropata reactiva. Neurolgicas Artropata neurognica Diabetes mellitus Artropata de Charcot Atrapamientos nerviosos Sndrome del tnel del tarso Vasculitis Poliarteritis nodosa Vasculitis de vasos pequeos Miscelneas Distrofia simptica refleja (Suddek) Metatarsalgia de la postmenopausia Fascitis plantar Fractura de marcha Neuroma de Morton Necrosis avascular Tendinitis Bursitis Hallux valgus Tumores

ms graves y resistentes se recurre a ciruga con realineacin de las cabezas metatarsianas, condilectomas, ostotomas metatarsianas y correccin de los dedos en garra. La metatarsalgia asociada a callosidades se debe generalmente a alteraciones mecnicas y est asociada a dedo en martillo y AR. Las verrugas plantares pueden presentarse como callosidades en la planta del pie, aunque se diferencian por la presencia de sangrado en napa o puntos negros cuando se elimina la capa de queratina. Pie plano El pie plano es a menudo sintomtico y puede causar fatiga y dolor en los msculos del pie, con intolerancia a estar de pie o caminar un tiempo prolongado. Hay prdida del arco longitudinal en el lado interno y prominencia del navicular y cabeza del astrgalo. El calcneo est evertido (valgo) y se puede observar como los dedos se dirigen hacia fuera al caminar. Muchas veces se trata de un trastorno hereditario o forma parte de un sndrome de hipermovilidad. Se trata slo si es sintomtico con zapatos firmes, plantillas y ejercicios. Pie cavo Se caracteriza por un arco interno anormalmente alto. Puede producir fatiga y dolor del pie as como dolor a la presin sobre las cabezas de los metatarsianos con formacin de callosidades sobre el dorso de los dedos (aspecto de dedos en garra). Hereditario, puede verse asociado a un trastorno neurolgico subyacente como tambin ser asintomtico. Es til el uso de cojinetes o barra metatarsiana y ejercicios de estiramiento de los extensores del pie. Ciruga slo en casos severos. Ruptura del tibial posterior Generalmente no se reconoce como una causa de pie plano progresivo. Puede producirse por

traumatismos, degeneracin crnica del tendn o AR. Al examen se detecta deformacin unilateral en valgo de la parte posterior del pie con abduccin del antepie. La abduccin del antepie se observa mejor desde atrs. El paciente es incapaz de elevar el taln comprometido si el pie contralateral no pisa el suelo. Debe ser derivado a traumatlogo quien decidir entre tratamiento conservador o ciruga. Alteraciones de estructuras neurolgicas Neuroma de Morton Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Consiste en una neuropata por atrapamiento del nervio interdigital que ocurre especialmente entre el tercero y cuarto dedos de los pies. Los sntomas consisten en parestesias y un dolor quemante en el cuarto dedo. Los sntomas se agravan caminando sobre superficies duras y usando zapatos apretados o tacones altos. Puede inducirse el dolor con la palpacin entre la tercera y cuarta cabeza de los metatarsianos. Ocasionalmente se observa un neuroma entre el segundo y tercer dedos. La compresin del nervio interdigital por el ligamento metatarsiano transverso y posiblemente por una bursa intermetatarsofalngica o un quiste sinovial pueden ser responsables del atrapamiento. El tratamiento generalmente incluye una barra metatarsiana o inyeccin local de esteroides en el espacio interdigital. Puede ser necesaria la escisin quirrgica del neuroma y de una porcin del nervio. Sndrome del tnel del tarso Puede producir dolor quemante y parestesia en la planta del pie especialmente en la noche y alivia ocasionalmente dejando caer las piernas al borde de la cama. Se produce por la compresin del nervio tibial posterior en el

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria cuadas. Las articulaciones neuropticas se presentan con dolor, calor, rubor y tumefaccin en los primeros estadios, con destruccin sea posterior. La deformacin puede evitarse mediante la proteccin de las estructuras que sostienen peso o en ciertos casos con estabilizacin quirrgica. Dolor del retropi Las causas inflamatorias sealadas en antepi tambin pueden comprometer el retropi en especial las EAP que caractersticamente se acompaan de talalgia o tendinitis aquiliana en caso de entesopata. Artritis reactivas y la artritis psoritica pueden comprometer en forma semejante al retropi. Importantes son los antecedentes de lesiones psoriticas en piel y pitting (puntos como hechos con alfiler) en uas, dedos en salchicha que hacen sospechar esta patologa. Antecedentes familiares y de lumbago inflamatorio, algn proceso infeccioso en las ltimas semanas, especialmente si se trata de un cuadro diarreico o de una uretritis o de algn tipo de inflamacin ocular son orientadores. Un cuadro muy agudo doloroso con eritema e inflamacin nos harn sospechar infeccin o gota, aunque sta ltima tiene especial predileccin por el primer ortejo (podagra). Una vez descartada una enfermedad sistmica revisaremos las patologas locales ms frecuentes. Fascitis plantar El dolor en el taln es causado por inflamacin de la fascia plantar, entidad que puede asociarse a la presencia de un espoln calcneo (que es slo secundario y no causante del dolor). El dolor y la sensibilidad a la palpacin se localiza en la porcin anterointerna del hueso calcneo. Su tratamiento consiste en aliviar la presin sobre esta rea. Esto se

tnel del tarso, situado en la zona posteroinferior del malolo interno o medial. Su diagnstico se sospecha por el carcter urente del dolor como quemadura y por la prolongacin del tiempo de conduccin nerviosa motora en la electromiografa. Su tratamiento consiste en mejorar la desviacin en valgo del pie, cuando sta existe con un programa de ejercicios bien dirigidos. Infiltraciones con corticoides y descompresin quirrgica son requeridas si no hay respuesta al tratamiento anterior. La rama profunda del nervio citico poplteo externo puede lesionarse cuando ste alcanza el retinculum, causando parestesia e hipoestesia entre el primer y segundo ortejo en su porcin dorsal. Esta condicin es conocida como Sndrome del tunel tarsiano anterior. La suspensin del trauma causante e infiltraciones con corticoides suele ser suficiente tratamiento para esta condicin. La patologa lumbosacra puede dar origen a sntomas dolorosos referidos al pie y formar parte de un sndrome radicular el cual se debe descartar con una correcta evaluacin neurolgica y exmenes de laboratorio complementarios. Su tratamiento se dirige a corregir la causa etiolgica. Pie diabtico Especial cuidado debe darse al pie diabtico. El compromiso circulatorio es muy frecuente y se asocia a compromiso nervioso y cutneo. La gangrena, ulceraciones y la artropata de Charcot son complicaciones temibles que condicionan hospitalizaciones a estos pacientes que en algunos casos terminan amputados a diferentes niveles anatmicos. El tratamiento debe ser preventivo extremando los cuidados de la piel y de sus anexos. Los pacientes con neuropata y callosidades deben eliminar estas ltimas y utilizar plantillas ade-

obtiene elevando el tacn del zapato 8 mm o utilizando un bajo relieve en el zapato para aliviar el contacto directo. Las infiltraciones son tiles y slo casos aislados requieren de ciruga. Este mismo tratamiento puede emplearse en casos de dolor originado en el tejido blando que rodea al taln. Apofisitis plantar (Enfermedad de Sever) Es causa frecuente de talalgia en adolescentes activos como consecuencia de traumatismos sobre la apfisis del calcneo que an no se ha fusionado. La radiografa es de utilidad cuando muestra fragmentacin unilateral. Se trata sintomticamente utilizando un tacn esponjoso, elevndolo 8 mm para disminuir la tensin sobre el aquiles y en casos rebeldes deber derivarse a ortopedista. Tendinitis aquiliana Generalmente secundaria a traumatismos, actividad fsica excesiva o zapatos mal ajustados con taco rgido. Como se hizo mencin anteriormente puede ser causada por trastornos inflamatorios como espondiloartritis anquilosante, enfermedad de Reiter, gota, pseudogota y AR. Se presenta con dolor a la presin en el rea proximal de insercin del tendn. Crepitacin con el movimiento y dolor a la dorsiflexin son caractersticos. El tratamiento consiste en AINEs, reposo, correcciones en los zapatos, taloneras, ejercicios suaves y frula con ligera flexin plantar. El tendn de Aquiles es frgil por lo que no debe inyectarse un corticoide en el tendn por el riesgo de su ruptura. Tambin ocurren rupturas espontneas del tendn que se presentan con dolor de inicio sbito durante la dorsiflexin forzada. Puede acompaarse de chasquido seguido de limitacin para caminar y pararse sobre los dedos de los pies. Se

debe generalmente a traumas por saltos o cadas en deportistas. Los pacientes con inflamacin del tendn o infiltrados con corticoides estn ms expuestos a esta complicacin. Rara vez los usuarios de quinolonas presentan esta complicacin. Otras causas de dolor en el taln incluyen las bursitis retrocalcnea que puede ser secundaria a las enfermedades inflamatorias descritas o traumas. Se puede manifestar con dolor a la presin del rea anterior al tendn de Aquiles y a la dorsiflexin. Se encuentra aumento de volumen local en la regin interna y externa del tendn siendo difcil a veces distinguirla de la tendinitis del aquiliano. El tratamiento consiste en administracin de AINEs, reposo e infiltracin esteroidea dirigida especficamente a la bursa. La inflamacin de la bursa subcutnea del Aquiles es predominante en mujeres debido al uso de zapatos apretados o exostosis seas. Su tratamiento consiste en el uso de calzado adecuado. Artritis subastragalina, fracturas, luxaciones, neoplasias e infecciones son condiciones que pueden manifestarse como talalgia siendo su tratamiento especfico a cada una de estas patologas. Cmo hacer el diagnstico en atencin primaria? Con una buena anamnesis y examen fsico descartando una enfermedad sistmica y en especial un proceso infeccioso que aunque no es causa frecuente de pie doloroso puede llegar a constituir una emergencia mdica si no es detectado a tiempo. Exmenes generales disponibles como hemograma, VHS, glicemia, uricemia, creatininemia, hemocultivos u otros cultivos pueden resultar de utilidad segn sospecha clnica. En el caso de duda de cuadro infeccioso, especialmente de artritis sptica es aconse-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria mario, segn hemos detallado anteriormente, con medidas simples tales como el manejo de la obesidad con el apoyo de nutricionista, la ayuda del kinesilogo y la recomendacin del uso del zapato adecuado. Puede ser difcil definir lo que se considera un calzado adecuado, en ocasiones requiere mediciones complejas, pero en trminos generales un zapato cmodo, blando y alto en la parte dorsal para evitar roce, de punta redonda y ancho para evitar compresin de ortejos, con suela gruesa para evitar impacto y con algo de taco para evitar estiramiento de la fascia plantar, se puede considerar como adecuado. En los casos en que el paciente requiera ser derivado por su complejidad a un especialista, ste sealar las directrices de su tratamiento el que deber ser efectuado y controlado en un trabajo de equipo conjuntamente con el mdico de atencin primaria o secundaria utilizando todo el apoyo del personal paramdico existente en el centro de salud. Lectura sugerida 1. John H Klippel. Principios de las Enfermedades Reumticas. Tomo 1 Edicin 11. 1997. 2. Saludpublica.com. Diciembre 2001. Fuente informativa: The Practitioner 245 (Londres, Reino Unido). 3. Pie Inflamatorio. Dra. Cecilia Rojas Seplveda. Reumatologa 1999; 15(1): 18-27. 4. Dr. Hernn Ars Rojas y Fernando Valenzuela. Texto de Reumatologa 1995; 495-96.

jable hospitalizar al paciente y tomar los cultivos pertinentes antes de iniciar tratamiento antibitico el que no deber dilatarse. En el caso de no contar con los medios necesarios, deber trasladarse al paciente a un centro secundario o terciario segn sea el caso. En el caso de sospechar artritis por cristales recordar que en la crisis de gota puede aparecer la uricemia falsamente como normal llegando a su nivel real una vez que se inactiva el proceso inflamatorio. El estudio radiolgico del pie anteroposterior y lateral incluyendo la articulacin del tobillo muestran al pie en diferentes proyecciones de la arquitectura sea. Resulta de gran ayuda para el diagnstico de calcificaciones, fracturas, osteopenia (en parches por ejemplo en la distrofia refleja), etc. A nivel secundario o terciario se podrn realizar estudios complementarios slo indicados en el caso de que persista la duda diagnstica tales como la ecografa en ubicaciones en que el ultrasonido puede resultar de gran apoyo como es el caso de deteccin de derrames articulares, quistes, desgarros en tendones como el aquiliano. La tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica se reservan para casos muy especiales de comn acuerdo con el especialista reumatlogo o traumatlogo segn sea el caso. En el caso de sospechar una enfermedad del tejido conectivo puede derivarse al especialista reumatlogo con un hemograma y sedimento urinario donde se puede encontrar anemia, leucopenia o trombocitopenia y proteinuria, en el caso por ejemplo de un lupus eritematoso sistmico, VHS elevada en sta y otras enfermedades sistmicas. De ser posible, con factor reumatoideo y estudio radiolgico ante la sospecha de una AR. La mayor parte de las causas mecnicas de pie doloroso pueden tratarse a nivel pri-

Gota Definicin Enfermedad metablica de prevalencia familiar caracterizada por crisis aguda de artritis en las que se demuestra la presencia de cristales de monohidrato de urato monosdico (MUM) en los leucocitos del lquido sinovial o en acmulos cristalinos en las articulaciones de las extremidades o en sitios vecinos como cartlagos, bolsas serosas, tendones y tejido celular subcutneo, conocidos como tofos (del latn tophus=piedra porosa). En los casos crnicos puede causar compromiso de la funcin renal con precipitacin de cristales de MUM en los tbulos colectores y urteres. El 28%-30% de los gotosos presentan adems urolitiasis. Antecedentes histricos Aristteles describi la gota segn su localizacin anatmica en el primer dedo del pie, mueca o rodilla como podagra, cheiagra o gonagra. Hipcrates se refiri a los aforismos hipocrticos, como por ejemplo la mujer no tiene gota hasta que inicia la menopausia, luego Galeno (131 a 200 dC) describi los tofos y en su teraputica planteaba, que en las enfermedades agudas, el organismo se esfuerza por obtener la evacuacin de una materia mrbida. Los mdicos bizantinos en el siglo V conocan bajo el nombre de hermadctilo (dedo de Hermes) -una droga probablemente similar a la colchicina- descrita en el papiro de Ebers 1500 aC; el colchicum autumnale o azafrn de las praderas, que fue trado a Europa en 1763 por el barn Anton von Storch. En Europa, Thomas Sydenham, luego de sufrir la enfermedad por 34 aos, describe admirablemente el cuadro clnico. En 1776, un qumico sueco, Scheele, descubri el cido rico

como constituyente de los clculos renales; Wollaston y Pearson demostraron la existencia de urato en los tofos de los enfermos gotosos. Garrod describi la hiperuricemia y con sus investigaciones anatmicas demostr que la inflamacin gotosa verdadera est acompaada de depsitos de MUM en el sitio inflamado, (artritis por cristales). El primer agente uricosrico efectivo, el probenecid, se introdujo en 1950, el inhibidor de la xantina oxidasa -allopurinol- de actual uso, en 1963. Ambos son los frmacos pioneros en el manejo clnico de la gota. Patogenia de la inflamacin y mecanismos de produccin de hiperuricemia El Acido Urico (AU) es el producto final del catabolismo de las purinas en el ser humano, en algunos primates superiores y aves. Se encuentra en forma soluble en los tejidos, con una concentracin plasmtica variable entre 3,5 y 6 mg% segn edad y sexo. Conforme al mtodo empleado se constatan diferencias en el laboratorio. El lmite superior en el varn flucta entre 6,9 a 7,5 mg% y en la mujer premenopusica de 5,7 a 6,6 mg% teniendo como parmetro de referencia el sugerido por cada laboratorio. La hiperuricemia es prerrequisito de la gota, precipitando cristales de MUM en las articulaciones, en stas el hallazgo de cristales intracelulares es habitual, y se eleva la celularidad como ndice de inflamacin subclnico. En las articulaciones asintomticas existe un equilibrio entre citoquinas proinflamatorias inducidas por la interaccin entre clulas y cristales e inhibidores naturales de estas citoquinas; al romperse esta armona por enfermedades graves concomitantes, ayuno prolongado e ingesta de alcohol o trauma quirrgico se desencadenara el ataque agudo. Otro mecanismo sera la liberacin de cristales de urato recubiertos de protenas que estimularan la inflamacin.

La hiperuricemia es prerrequisito para que se produzca una gota, pero ante una artritis su presencia no asegura el diagnstico ni su ausencia lo descarta. La causa ms conocida de hiperuricemia es debida al aumento de la sntesis de AU que se genera al incrementarse la cantidad de purinas que estn catabolizadas en las enfermedades linfo y mieloprofilerativas, que se citan: Mieloma mltiple Tumores Anemia hemoltica Anemia perniciosa Hemoglobinopatas Policitemia Vera Tratamiento de neoplasias Psoriasis extensa Existe adems hiperuricemia por defecto de excrecin renal de AU. Otra causa es el uso de diurticos tiazdicos, como por ejemplo la hidroclorotiazida usada en los tratamientos de la hipertensin arterial e insuficiencia cardaca en el nivel primario de salud en Chile. Manifestaciones clnicas de la gota Asociacin con otras enfermedades La gota se relaciona con los excesos de la dieta y consumo de licores fermentados (cervezas). Esta ltima aumenta en mayor medida la uricemia por su alto contenido de guanosina desencadenando crisis aguda de artritis gotosa. La gota se asocia con la obesidad lo que se explicara con la probable pertenencia de la hiperuricemia a la constelacin del sndrome X. Se presenta adems junto a otras enfermedades concomitantes: hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y arteriosclerosis.

Artritis por cristales Es recomendable solicitar los exmenes de laboratorio pertinentes: uricemia, nitrgeno ureico, creatininemia, estudio de lpidos (colesterol total, HDL y LDL, triglicridos) y orina completa. Frecuentemente en clnica nos encontramos con pacientes con hiperuricemia que no tienen otras manifestaciones de enfermedad (hiperuricemia asintomtica). Esos pacientes no necesitan tratamiento hipouricemiante sino que slo manejo diettico, ya que no est demostrado que esta forma provoque complicaciones. La hiperuricemia que produce dao renal es la de evolucin muy crnica que adems se ha complicado de crisis frecuentes de gota o litiasis renal. En esos casos s debe tratarse.

El compromiso del primer ortejo (MTF, IF) es la manifestacin ms frecuente de la GA, pero no es patognomnica. Su aparicin aguda y la respuesta rpida con el tratamiento nos ayudan en el diagnstico ya que es muy difcil decidir una puncin para confirmarlo. En las articulaciones situadas cerca de la superficie corporal es frecuente la observacin de eritema y descamacin cutnea. Al comienzo de la enfermedad y durante los primeros aos los episodios de GA son autolimitados. En los casos diagnosticados en forma tarda y por falta de tratamiento oportuno y adecuado, las crisis suelen ser cada vez ms intensas y frecuentes, prolongndose por ms das y comprometiendo la misma u otra articulacin que la ya afectada en la exacerbacin precedente. En los casos carentes de terapia farmacolgica precisa, el proceso inflamatorio articular persiste comprometiendo diversas articulaciones sin perodo asintomtico intermedio, adquiriendo el estigma de una artropata crnica e invalidante. Perodo intercrtico de la gota Los intervalos entre las crisis de GA se denominan perodos intercrticos. Cuando se han comprometido varias articulaciones, bursas subdeltoideas y olecraneanas, tendn de Aquiles u otras zonas periarticulares, se denomina gota poliarticular crnica, condicin que puede ser confundida con artritis reumatoidea (AR), lo que requiere exmenes radiolgicos y determinacin de factor reumatoideo (FR), teniendo presente que el 10% de los enfermos gotosos pueden tener FR positivo, con ttulos menores que en la AR.

Gota aguda (GA) La crisis de GA ocurre en forma repentina con dolor agudo durante la noche o al levantarse el paciente y colocar el pie en el suelo. A las pocas horas, la piel que recubre la zona comprometida (primer dedo del pie, tarso, tobillos, taln, rodillas, muecas, dedos o codos), adquiere un color rojo oscuro con rubor y calor local, tumefaccin y eventual linfangitis, en estas circunstancias los signos inflamatorios pueden semejar una celulitis bacteriana y en el diagnstico diferencial debemos tener presente las enfermedades que causan monoartritis aguda: Artritis sptica Artritis gonoccica Osteomielitis Pie diabtico Condrocalcinosis

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria inhibidores especficos de COX-2 como celecoxib 200 mg o rofecoxib 25 mg 1 2 veces al da. El tratamiento debe mantenerse por al menos 10 das sin crisis. Ocasionalmente, en caso de contraindicacin absoluta de AINE, podra utilizarse la colchicina 1 2 mg inicialmente y luego 0,5 mg cada hora, hasta que ceda la crisis o aparezcan efectos secundarios: nuseas, vmitos o diarrea. La dosis mxima tolerada es 5 mg diario y se debe utilizar con precaucin en enfermos de edad avanzada en los que un eventual desequilibro electroltico puede ser severo o provocarse por su uso prolongado una mielosupresin. Una situacin especial es el tratamiento de una crisis gotosa en un enfermo que presentara una hemorragia digestiva u otra patologa que contraindique el uso de AINEs, o colchicina oral: a modo de ejemplo pacientes que requieran terapia anticoagulante o trastornos asociados al flujo sanguneo renal. En tal condicin descartando un proceso sptico asociado se puede aspirar el contenido articular de una gran articulacin (rodilla) y depositar 20 40 mg de metilprednisolona o betametasona 4 mg/ml con excelentes resultados. Es preferible traspasar esta decisin al especialista. Se debe recurrir al especialista en el evento de no obtener una respuesta adecuada. Tratamiento de los depsitos de cristales Las hiperuricemias superiores a 9 mg pueden reducirse por dos vas alternas: disminuyendo la cantidad de AU sintetizado o aumentando su excrecin renal. El allopurinol es el medicamento ms usado en la actualidad, que disminuye el AU sintetizado. Es un sustrato alternativo de la xantino oxidasa que lo transforma en oxipurinol. Se usa en los pacientes con aumento de la produccin o disminucin de excrecin de AU en dosis de 100 a 300 mg diarios, se presenta en comprimidos de 100 y 300 mg.

En el perodo intercrtico de la gota se debe decidir el uso de hipouricemiantes, nunca durante la GA. El uso de hipouricemiantes en la crisis aguda slo prolongan el cuadro. Una causa de falta de respuesta al tratamiento de la GA es el inicio de hipouricemiantes automedicado por el paciente. Hay que interrogar y educar al paciente para evitar esto.

Gota tofcea crnica Los perodos prolongados de gota activa insuficientemente tratada, la ostensible duracin de la enfermedad, los valores altos de uricemia y, en ocasiones, los prolongados perodos de latencia en las consultas conducen a la gota tofcea crnica con los clsicos tofos en olcranon, helix o antihelix de la oreja, y tumescencias irregulares y asimtricas en dedos, manos, rodillas o pies. En algunas ocasiones se sitan en el interior o vecindad de una articulacin, se producen erosiones que comprometen la estructura anatmica y alteran la funcin. En la gota tofcea crnica es donde aparece el compromiso renal. A modo de conclusin, el detectar tofos en el examen fsico, sugiere un diagnstico tardo de la enfermedad o un tratamiento inadecuado. Tratamiento de la inflamacin articular aguda En la fase aguda de la enfermedad y de no existir contraindicaciones para el uso de AINEs en dosis mximas, es recomendable su uso por va oral. Cualquier AINE es efectivo: diclofenaco sdico 50 mg cada 8 horas, naproxeno sdico 500 mg cada 12 horas, piroxicam 20 mg cada 24 horas o los

Artritis por cristales En aquellos enfermos con funcin renal deteriorada pueden observarse efectos indeseables: necrolisis epidrmica, agranulocitosis, hepatitis granulomatosa y vasculitis. Debe corregirse la dosis de acuerdo a la funcin renal. Eventualmente, en los gotosos con excrecin renal de AU disminuida, lo que se determina por el AU en la orina de 24 horas (uricosuria) menor de 600 mg en 24 horas, se pueden emplear frmacos uricosricos. De stos, el probenecid es el ms conocido, su vida media vara entre las 6 y 12 horas en dosis dependiente y es prolongada por el allopurinol. Se utilizan 0,5 gramos diarios, pero su uso no se aconseja a nivel de atencin primaria. El efecto no deseado ms preocupante con el probenecid es la nefrolitiasis de AU. En estos casos se debe aumentar la ingesta de lquidos y alcalinizar la orina. No siempre es necesario tratar con hipouricemiantes un gota. Muchas veces la crisis de GA se presenta una vez en la vida o se repite despus de varios aos. Los casos de crisis repetidas se deben tratar para evitar la gota tofcea crnica y el compromiso renal. En Chile el medicamento ms utilizado es el allopurinol que sirve tanto si hay sobreproduccin o hipoexcrecin de cido rico.

El pirofosfato de calcio es un producto colateral de la sntesis de aminocidos, protenas y glicosaminoglicanos, se forman adems como resultado de la accin de diferentes fosfohidrolasas sobre nucletidos como ATP y ADP. La ACPCa se presenta en personas de edad en estrecha afinidad con la artrosis y en una variedad de enfermedades metablicas y endocrinas, en trastornos mecnicos y degenerativos: hiperparatiroidismo, hemocromatosis, hipomagnesemia, hipofosfatemia, ocronosis, osteomalacia hipofosfatmica, displasia espondiloepifisaria y braquidactilia. Manifestaciones clnicas Asintomtica Como hallazgo radiogrfico asociado a una artritis sptica, tuberculosa, gota, AR y artropata neurognica y en mayores de 60 aos, con predominio en el sexo femenino asociado a signos de artrosis, aun en ausencia de expresin clnica (Figura 1).

Artropata por depsitos de cristales de pirofosfato de calcio (ACPCa) La ACPCa es un desorden metablico que se genera por aumento de la concentracin de pirofosfato de calcio en el cartlago, fibrocartlago o menisco articular (condrocalcinosis), estos depsitos pueden ser asintomticos o inducir crisis aguda muy similar a la gota (pseudogota).

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Tratamiento En la pseudogota de la rodilla puede practicarse una artrocentesis y la infiltracin de un corticoide de depsito, como la metilprednisolona 40 mg intraarticular o betametasona. Tambin se usan AINEs como ketoprofeno 50 mg cada 8 horas, diclofenaco sdico 50 mg cada ocho horas o inhibidores especficos de Cox-2 (celecoxib 200 mg 1 2 veces al da o rofecoxib 25 mg). El tratamiento con AINES se puede mantener hasta algunos das despus que pase la crisis y seguir con colchicina 1 2 por da como terapia de mantencin. Como medida preventiva para evitar la recurrencia de las crisis dolorosas se sugiere el uso de colchicina 0,5 mg por dos veces al da. Lectura sugerida 1. Primer on the rheumatic diseases. Klippel ed, 12 ed. Pg 299-324. 2. Rheumatology (textbook). 5 ed. Crystal Associated synovitis. 1313-67.

Sintomticas Pseudogota. Los cristales de pirofosfato de calcio liberados de los depsitos ms superficiales del cartlago o menisco articular son fagocitados por las clulas sinoviales y polimorfonucleares, de estas clulas se liberan mediadores de la inflamacin como leucotrienos, prostaglandinas, enzimas lisosmicas, factores quimiotcticos que aumentan el proceso inflamatorio y la migracin masiva de polimorfonucleares hacia la cavidad articular. La crisis es sbita, con dolor, tumefaccin e impotencia funcional; la rodilla es la articulacin ms frecuentemente comprometida, puede existir fiebre, calofros. Durante el curso agudo puede existir leucocitosis y velocidad de sedimentacin aumentada, por lo que debe hacerse el diagnstico diferencial con una artritis sptica. El lquido articular es turbio, con recuento leucocitario que flucta entre 2.000 y 50.000 clulas por mm3 con franco predominio de clulas polimorfonucleares y cristales de PCa intra y extracelulares. En este tipo de artropata es fundamental contar con un adecuado estudio radiolgico de las articulaciones afectadas, lo que unido a las manifestaciones clnicas que hemos comentado y al estudio del lquido articular permiten fundamentar el diagnstico. La ACPCa puede tener otras manifestaciones clnicas como pseudoartrosis, pseudoartritis reumatoidea, pseudoartropata neurognica. Siempre debe buscarse en artrosis de articulaciones no clsicas.

Las espondiloartropatas (pelviespondilopatas) son un grupo de enfermedades inflamatorias que comprometen articulaciones perifricas, esqueleto axial, sitios de entesis (zonas de insercin de tendones, bursas, tejidos blandos al hueso) y en menor frecuencia compromiso ocular, cutneo, neurolgico, pulmonar y cardaco. Espondiloartropatas. Pertenecen a este grupo: Espondiloartritis Anquilosante (EAA) Artropata Psoritica (APs) Artritis de las enfermedades inflamatorias del intestino: Colitis ulcerosa y Crohn Artritis Reactiva-Sndrome de Reiter (Are) Espondiloartropatas como artritis crnica juvenil, relacionada con VIH, otras. Se diferencian del grupo de las artritis reumatoides y de las artritis de otras enfermedades del tejido conectivo por tener algunos hechos en comn, que es lo que les ha permitido agruparse. Se caracterizan por: 1. Ausencia de factor reumatoide y de ndulos reumatoideos. 2. Compromiso de columna en forma ascendente y presencia de lumbago inflamatorio. 3. Compromiso de articulaciones sacroilacas uni o bilateral. 4. Artritis perifrica y entesitis. 5. Fuerte relacin con el antgeno HLA-B27. 6. Agregacin familiar en una misma enfermedad, as como agregacin entre las diferentes enfermedades del grupo.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria de los casos, agregacin familiar muy importante, 10-20% de los pacientes tienen algn familiar de primer grado relativo con EAA. Se caracteriza porque cuando compromete sacroilacas lo hace en forma bilateral que es su marcador diagnstico. En el 90% de los pacientes hay compromiso ascendente de columna y este compromiso es regular y simtrico con entesitis de los ligamentos vertebrales, discos intervertebrales segn severidad del cuadro. Con frecuencia presentan tendinitis aquiliana; cuando compromete articulaciones perifricas lo hace de preferencia en caderas y rodillas. El proceso fisiopatolgico se caracteriza por iniciar como un proceso inflamatorio que es seguido por etapas de reparacin con tejido de granulacin, luego se calcifican y osifican, esto explica, por lo tanto, que en etapas avanzadas haya calcificacin de ligamentos y formacin de columna en caa de bamb. Las articulaciones sacroilacas (Figura 1) que en etapas iniciales se ven ms anchas e irregulares con el avance de proceso terminan calcificndose y desaparecen, se cierran. Clnica Dolor a nivel lumbar que es de tipo inflamatorio, aumenta con el reposo, tiene rigidez matinal de ms de 60 minutos, a veces el paciente no puede dormir e incluso debe levantarse y estirarse a medianoche. Esta es una gran diferencia con aquellos lumbagos que se ven ms frecuentemente como son el mecnico y degenerativo que ceden con el reposo. En ocasiones, antes del compromiso axial, en un hombre joven la primera sintomatologa es dolor y aumento de volumen en articulaciones que soportan peso (rodilla, cadera) tendinitis aquiliana o del supraespinoso no relacionada con esfuerzo fsico.

7. Mayor frecuencia en sexo masculino. 8. Compromiso ocular que se manifiesta principalmente como uvetis uni o bilateral. Criterio de clasificacin Grupo de Estudio Europeo de las Espondiloartropatas 1991. Este es un criterio que sirve para clasificar a cualquiera de las espondiloartropatas. 1. Dolor lumbar inflamatorio o sinovitis asimtrica. 2. Ms uno de los siguientes hechos: Historia familiar positiva Psoriasis Enfermedad inflamatoria intestinal Dolor lumbar bajo alternante Entesopata Sensibilidad 77% y especificidad 89% 3. Al agregar Sacroiletis sensibilidad 86%, especificidad 87%. Espondiloartritis Anquilosante Es considerada el prototipo de espondiloartropata seronegativa, se relaciona con la presencia de antgeno HLA B27 en ms del 90%

Espondiloartropatas Uvetis anterior que se puede iniciar como malestar ocular, cefalea, seguido por dolor intenso, enrojecimiento, fotofobia, visin borrosa y lagrimeo. Estos episodios son usualmente unilaterales, duran de varias semanas a meses y pueden recidivar, incluso en el mismo ojo. Se presenta en alrededor de 25% de las EAA y especialmente en aquellas con HLA B27. El compromiso pulmonar, cardaco, neurolgico es mucho menos comn, regurgitacin artica y bloqueo cardaco puede ocurrir en alrededor de 5%. En un hombre joven con lumbago crnico de predominio nocturno y rigidez matinal lumbar se debe sospechar una EAA. Se debe examinar bien la columna para comprobar rigidez lumbar y se debe realizar una Rx de articulaciones sacroilacas. Enviar al reumatlogo. Examen fsico en EAA

A nivel cervical pueden estar limitados todos los movimientos y en etapas terminales est rgida, anteroproyectada. A nivel lumbar podemos usar el test de Schober (Figura 2) que es una maniobra que nos permite objetivar limitacin de la flexin lumbar y evaluar progresin. Una persona normal con esta maniobra estira 5 cm, en EAA estar disminuido. Disminucin de la expansin torxico por compromiso de articulaciones costoesternales y costovertebrales. Dolor a las maniobras de sacroilacas, palpacin o compresin lateral (Figura 3). Dolor a nivel de tendn de Aquiles o la fascia plantar. Exmenes de laboratorio No hay exmenes de laboratorio especficos a no ser aquellos que reflejan una inflamacin crnica como VHS elevada, anemia secundaria. La determinacin de HLA-B27 no es criterio diagnstico. Se encuentra presente en 6-7% de la poblacin sana, por lo que su presencia no indica enfermedad.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Tratamiento Educacin Es fundamental que el paciente se responsabilice de su enfermedad, sepa de la cronicidad de su patologa y de las medidas que el debe tomar al respecto ya que de ello va a depender su calidad de vida. Terapia fsica y rehabilitacin Lo ideal es el comienzo precoz con preocupacin por mantener posturas adecuadas, mantener expansin de caja torxica, distensibilidad de columna. Mantener rangos articulares para que, en caso de ser del grupo de pacientes que aun con tratamiento siguen progresando y llegan hacer columna en caa de bamb, esta columna o las articulaciones comprometidas queden en posiciones funcionales. Antiinflamatorios AINEs tradicionales o inhibidores de la COX2. Se usa generalmente la indometacina, pero la eleccin del AINE debe ser de acuerdo con cada paciente, considerando su indemnidad digestiva, renal, uso de otros medicamentos, etc. Generalmente es necesario usar dosis altas por ejemplo indometacina 50 mg tres veces al da en etapas agudas. Esteroides inyectables. Se usan en algunos casos, por ejemplo cuando una articulacin no responde a terapia oral o en infiltraciones de partes blandas. No hay evidencias con respecto al uso de otros medicamentos modificadores de la enfermedad como han sido considerados en otras artropatas inflamatorias, aun cuando hay reportes con casusticas limitadas que apoyaran el uso del metotrexato y sulfasalazina.

Estudio de imgenes Radiografa simple. Las articulaciones sacroilacas en etapas tempranas se ven ms anchas e irregulares y con el progreso de la enfermedad se borran, esto se explica porque, como sabemos, se calcifican. Radiografa de columna. Sindesmofitos simtricos, calcificacin de ligamentos que en este caso es bilateral, calcificacin de discos y finalmente la tpica caa de bamb (Figura 4). Con la cintigrafa sea, con ndice sacroilaco, y por supuesto, con la resonancia nuclear magntica o scanner se pueden ver lesiones sacroilacas precozmente. Curso evolutivo Tiende a progresar lentamente, el compromiso severo es muy poco comn, no est reducida la expectativa de vida. Si en los primeros 10 aos no hay compromiso de caderas u otras articulaciones perifricas es poco probable que se lleguen a comprometer.

Artropata psoritica (APs) La prevalencia de psoriasis cutnea es 1% de la poblacin general, la incidencia de artropata en este grupo es variable segn los diferentes estudios pueden ir de 7% y hasta un 42%, generalmente es primero el compromiso cutneo, pero tambin en ocasiones puede la artropata anteceder el cuadro cutneo. No hay una predileccin por sexo. Se han descrito 5 tipos de presentacin clnica en la APs. 1. Compromiso de articulaciones interfalngicas distales: 12%. En este caso se debe hacer la diferencia con ndulos de Heberden de la artrosis (Figura 5). 2. Oligoartritis asimtrica: es la forma ms comn de presentacin (60-70%). 3. Poliartritis: puede ser indistinguible de la AR. 4. Artritis mutilante: con lisis o anquilosis en 5-16%. 5. Espondiloartropata: compromiso inflamatorio lumbar asociado con frecuencia a artritis perifrica. Cuando compromete columna se caracteriza por sindesmofitos aislados y sacroileitis unilateral. Se ha de-

mostrado que en un porcentaje no despreciable pueden dar compromiso atlantoaxoideo tal como en la AR. La clave para diagnosticar una artropata psoritica est en la sospecha clnica. Siempre en una mono, ligo o poliartritis, con o sin compromiso de columna, se debe examinar muy bien la piel y las uas buscando signos de psoriasis, adems se debe preguntar por antecedentes familiares de psoriasis. Con mayor razn si la artritis es seronegativa. En el 75% de los pacientes el compromiso cutneo precede la manifestacin articular y entre 10-15% se inicia en forma simultnea, a veces est la lesin cutnea y ha pasado inadvertida incluso al paciente; hay que buscar en codos, sobre las rodillas, cuero cabelludo en otras oportunidades el compromiso puede ser leve a nivel de uas como es el caso de la dactilitis punctata. En laboratorio no hay exmenes especficos para APs, slo se obser-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Como medicamento modificador de la enfermedad el metotrexato es la primera eleccin ya que adems tiene un efecto beneficioso sobre la piel. Las sales de oro tambin tienen una buena indicacin, pero no hay efecto a nivel cutneo. La sulfasalazina sera adems una buena alternativa teraputica. Artropatas de las enfermedades inflamatorias del intestino La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn se han asociado con artropata en un porcentaje de 10-20%, siendo mayor la frecuencia en el Crohn que en la colitis ulcerosa, y en el Crohn, es ms frecuente cuando compromete colon que leon. Hay compromiso articular perifrico de grandes articulaciones que soportan peso como caderas y rodillas, este tipo de compromiso no se relaciona con mayor presencia de antgeno HLA B27, se da con igual frecuencia en hombres que en mujeres y depende casi siempre del estado de actividad de la enfermedad intestinal. Se caracteriza por ser

van alterados los marcadores inflamatorios inespecficos. Radiografa Una diferencia con otras artropatas inflamatorias es que las alteraciones erosivas no se acompaan de osteopenia como en la artritis reumatoidea. El compromiso a nivel de columna es asimtrico con sindesmofitos aislados y el compromiso de las articulaciones sacroilacas es generalmente unilateral o asimtrico (Figura 6). Curso evolutivo Generalmente benigna aunque en algunos casos es agresiva. Indicadores de mal pronstico son la poliartritis con ms de cinco articulaciones inflamadas al inicio del cuadro, uso de altas dosis de medicamentos. Se dice que si no hay compromiso severo a los 10 aos de evolucin probablemente va a tener evolucin benigna. El compromiso ocular es ms bien de tipo conjuntivitis que uveitis, se presenta entre 25-30% de los pacientes. Raramente hay compromiso artico y fibrosis pulmonar apical. Tratamiento Como en toda enfermedad crnica la educacin tiene un rol central en la evolucin del paciente. Antinflamatorios dependiendo del paciente, ya que debemos considerar, adems, que estos pacientes tienen una hiperrespuesta cutnea de tal manera que podemos agravar la psoriasis cutnea o agregar una dermatitis alrgica. Este punto con algunos pacientes puede ser una real complicacin. Esteroides oral o inyectable en caso necesario.

oligoarticular asimtrica y ocasionalmente migratoria. Cuando compromete esqueleto axial puede presentar sacroileitis asintomtica en casi un 30%. La sacroileitis es unilateral; no se relaciona con actividad de la enfermedad intestinal e incluso puede seguir progresando en severidad an cuando el cuadro inflamatorio intestinal est controlado. Cuando hay compromiso de columna presenta sindesmofitos aislados, se relacionan con mayor presencia de antgeno HLA B27 entre 5075% de los casos; es ms frecuente en hombres que en mujeres 3:1. En los exmenes, a diferencia de las otras artropatas, de este grupo se encuentran positivos en alrededor de 60% de las colitis ulcerosa y menor proporcin en el Crohn el anticuerpo anticitoplasma de los neutrfilos ANCAs y de ellos el p-ANCAs que podra jugar un rol patognico. En el tratamiento es muy importante el control de la enfermedad intestinal. Cuando es necesario usar un medicamento modificador de la enfermedad la sulfasalazina tiene una buena indicacin.

Una espondiloartropata siempre se debe derivar al reumatlogo para confirmar diagnstico y decisin teraputica. El mdico de atencin primaria puede tratar con antiinflamatorios, educacin y terapia fsica. Se debe tener en consideracin que son enfermedades multisistmicas y que pueden necesitar la evaluacin de especialistas como el oftalmlogo, dermatlogo, gastroenterlogo dependiendo del caso especfico.

Lectura sugerida 1. Rheum Dis Clin Noth Am 1998; Vol 24 Pelviespondiloartropatias. 2. Noble. Textbook of Primary Care Medicine. 3 edicin 2001. 3. Primer on the Rheumatics Diseases. Tomo 1, edicin 11 Arthritis Foundation. 4. Ruddy Kelleys Textbook of Rheumatology. 6 edicin. Vol 1.

Qu es la artritis reactiva? Artritis estril que se desarrolla despus de una infeccin a distancia. La deteccin de DNA y RNA microbianos por tcnica de reaccin de cadena de polimerasa (PCR) en la articulacin, ha llevado a reconsiderar esta definicin, pero por otro lado se sabe que se pueden encontrar DNA y RNA microbianos en articulaciones de individuos sanos. La artritis reactiva se puede clasificar en dos formas: 1. Asociada a HLA B27 2. No asociada a HLA B27 La artritis reactiva ms importante, asociada al HLA B27 es el sndrome de Reiter. El sndrome de Reiter es un cuadro de artritis reactiva acompaado de manifestaciones extraarticulares y mucocutneas, que se describirn en el cuadro clnico de artritis reactiva. Causas de artritis reactivas Infecciones gastrointestinales: Salmonella, Shiguella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile. Infecciones genitourinarias: Chlamydia, micoplasma, E coli. Infecciones del tracto respiratorio: Chlamydia pneumoniae, infeccin estreptoccica.

Mecanismo patognico La artritis reactiva es una enfermedad infecciosa, capaz de gatillar artritis posterior al episodio agudo de la infeccin, en un husped genticamente susceptible. a) Mecanismo de artritis inducida por antgeno: el microbio entra en clulas fagocticas alterando su funcin, aumenta la capacidad de unin de los monocitos al endotelio vascular, se produce activacin de clulas T CD4( ), aumenta la produccin de interleuquinas (IL1B, IL8, IL10, TNF alfa) lo que lleva a la inflamacin sinovial (artritis reactiva).

b) Mecanismo a travs de HLA B27 y otros factores genticos: en estudios llevados a cabo con HLA B27( ) de ratas transgnicas, indican que la respuesta de celulas T citotxicas, contra antgeno de Yersinia, no es restringida por HLA B27, ms bien ejerce un efecto negativo, que podra contribuir al deterioro de las defensas a la Yersinia. Cuadro clnico La artritis reactiva se presenta en ambos sexos, predominando significativamente en el hom-

Artritis reactiva bre las de origen genitourinario, pero no existe diferencia en las de origen respiratorio o gastrointestinal. Se afectan individuos jvenes entre 20-40 aos. Varias semanas despus de la infeccin desencadenante (genitourinario, gastrointestinal, o respiratorio) clnica o subclnica, se presentan los siguientes sntomas: Artritis Habitualmente aguda, mono u oligoartritis, con signos inflamatorios intensos, afecta principalmente grandes articulaciones de extremidades inferiores en forma asimtrica (rodillas, tobillos), puede ser migratoria. En el caso de afectar articulaciones interfalngicas de manos o pies, es caracterstica la dactilitis de los ortejos o de los dedos (aspecto de salchicha). Puede haber dolor y/o sensibilidad en relacin a una o ambas sacroilacas y en columna. Entesitis Inflamacin de tendones en sus puntos de insercin, que es ms frecuente de ver en la regin del calcneo en relacin a tendones aquilianos, dolores glteos y lumbares (en zonas de insercin). Manifestaciones extrarticulares Compromiso ocular. Se puede encontrar conjuntivitis en un 50%, iritis en un 30%, puede tambin encontrarse ocasionalmente epiescleritis y queratitis. Compromiso mucocutneo. Se denomina queratodermia blenorrgica y afecta la regin palmoplantar. Se caracterizan por pstulas que evolucionan hacia formaciones crneas, a veces formando placas y otras adquiriendo un aspecto psoriatiforme; tambin se puede encontrar eritema nodoso, ms frecuente e los casos asociados con in-

fecciones por Yersinia. A nivel mucoso puede haber compromiso caracterizado por placas eritematosas ulceradas localizadas en la lengua y el paladar. El compromiso balanoprepucial se denomina balanitis circinada y se describe en la cuarta parte de los casos. Vara desde una simple inflamacin del meato urinario a erosiones sobre el glande que con el tiempo se hacen queratsicas, habitualmente son indoloras y pueden o no acompaarse de uretritis. Compromiso intestinal. Se caracteriza por diarrea previa, durante o despus del episodio de artritis Con las siguientes tradas se debe sospechar el diagnstico de artritis reactiva: Artritis, uretritis, conjuntivitis Artritis, diarrea, conjuntivitis Artritis, uretritis o balanitis y entesitis Lo ms frecuente es que sea una mono u oligoartritis de comienzo agudo y febril.

Exmenes complementarios Hemograma. Puede mostrar VHS elevada, que en ocasiones sobrepasa los 100 mm/hr. Examen de orina. Puede demostrar leucocituria y piuria Cultivos. Segn los datos obtenidos en la anamnesis. Es importante considerar que muchas veces las infecciones por Chlamydia son asintomticas y hay estudios que evidencian Chlamydia no diagnosticadas en 36% de pacientes con oligoartritis de origen no precisado versus controles. Serologa y estudio de inmunoglobulinas. En busca de demostracin de un aumento

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria confundir con psoriasis cutnea, pero ayuda a hacer la diferencia la biopsia de piel y las alteraciones radiolgicas caractersticas de la artritis psoritica. Artritis reumatoidea. Mayor incidencia en mujeres, compromiso simtrico de grandes y pequeas articulaciones y la positividad del FR ayudan a diferenciar. Enfermedad reumtica. Puede ser difcil diferenciar de artritis reactiva postestreptoccica, pero en general la enfermedad reumtica da poliartralgias migratorias y no artritis oligoarticular como la artritis reactiva postestreptoccica. Adems los pacientes con enfermedad reumtica cumplen con los criterios diagnsticos de Jones. Artritis sptica. Es preferentemente monoarticular y tiene cultivos de lquido articular positivos. Artritis por cristales. Se diferencian al encontrar cristales de pirofosfato de calcio o urato en el lquido. Enfermedad de Behet. Se diferencia por su mayor compromiso ocular (cmara anterior y posterior) con corioretinitis, desprendimiento retinal y edema de papila, en general el sndrome de Behet se asocia a artralgia y no a artritis, tiene compromiso vascular arterial y venoso. Uno de los diagnsticos diferenciales ms importantes es la artritis gonoccica, que se puede presentar en pacientes jvenes, con fiebre, monoartritis, poliartralgias, tendosinovitis y puede estar acompaada de uretritis. Siempre en el estudio de una artritis reactiva con uretritis deben hacerse cultivos para gonococo en lquido sinovial y uretra.

de anticuerpos hacia determinados componentes bacterianos, que se sospechen. Antiestreptolisina O . Se encuentra aumentado en pacientes con infeccin respiratoria alta, previo al cuadro de artritis reactiva. Factor Reumatoideo (FR) y anticuerpos antinucleares. Son negativos. Se pide slo en casos en que se desee descartar otras enfermedades reumticas. Determinacin del HLA B27. Se encuentra en un 57% a un 85% de los casos de artritis reactiva, su presencia tiene incidencia pronstica, ya que estos pacientes tienen ms tendencia a desarrollar una enfermedad crnica tipo pelviespondilopata. No es un elemento diagnstico. Lquido sinovial. Si es posible puncionar, es til para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica. En casos de artritis reactivas febriles, el lquido sinovial es inflamatorio, entre 5.000 y 20.000 clulas de predominio PMN, pero a veces puede llegar a tener 50.000 clulas, muy similar a la artritis spticas. Es importante medir glucosa, Gram y cultivos negativos. Biopsia sinovial. Se puede requerir para hacer el diagnstico diferencial con artritis sptica, si bien en ambas hay infiltrado PMN, en la artritis reactiva la estructura de la membrana sinovial est conservada y en la artritis sptica la membrana sinovial est destruida. Radiologa. Habitualmente es normal, pero puede demostrar reas de periostitis. Cintigrama seo. Puede ser til por su precocidad, principalmente demostrar alteraciones axiales columna y sacroilacas (pedir adems el Indice Sacroilaco).

Artritis reactiva Manejo de artritis reactiva Uso de antinflamatorios no esteroidales y en casos muy agresivos se puede recurrir a infiltracin de corticoides intrarticular. Uso de antibiticos, solo en artritis reactiva de origen urogenital (micoplasma y Chlamydia), que se deben tratar con el antibitico adecuado por tres meses. En pacientes que evolucionan a la cronicidad, con artritis perifrica activa persistente, la sulfasalazina parece ser segura, bien tolerada y efectiva. La artritis reactiva aguda ha sido reportada de duracin variable, hay estudios que reportan artritis activa entre 3 y 5 meses, con un 15% que evolucionan a una enfermedad crnica. No existe consenso en la correlacin entre el germen causal y cronicidad, sin embargo se han reportado artritis crnica en 4% de artritis reactivas a Yersinia, 19% a Shigella, y 17% a Chlamydia.

El mdico de atencin primaria debe sospechar el cuadro, iniciar AINEs y derivar al reumatlogo para confirmacin del diagnstico y descartar otras causas de la artritis.

Lectura sugerida 1. Auli Toiuanen, P. Toiunen. Reactive artritis. Current opinion in Rheumatology 2000; 12: 300-05. 2. Elia M Ayoub, Hassan A. Majeed. Post streptococcal reactive artritis. Current opinion in Rheumatology 2000; 12: 306-10. 3. Schumacher H Ralph, Jr. Reactive artritis. Rheumatic disease Clinic of North America; Vol 24, N 2, Mayo 1998. 4. Inman Robert D, Whiffum Hudson Judith A, Schumacher H Ralph, Hudson Alan P. Chlamydia and asociate. Current opinin in Rheumatology 2000, 12: 254-62.

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crnica, sistmica, de etiologa desconocida y patogenia parcialmente comprendida, que afecta las articulaciones y el tejido extraarticular y que puede llevar a limitacin progresiva. La AR es una enfermedad variable en su expresin clnica, tanto en la severidad de la destruccin articular como en la presencia de manifestaciones extraarticulares. Sin embargo, la AR no es una enfermedad benigna y el dao articular ocurre tempranamente: 70% de los pacientes tienen erosiones seas detectables en los primeros 2 aos de enfermedad. Las erosiones seas representan un dao estructural permanente. Produce una limitacin funcional importante, con un 30% de prdida de empleo en los primeros 5 aos y acorta la expectativa de vida en 5 a 7 aos, de ah la importancia del diagnstico y tratamiento precoz y oportuno de esta condicin. En los ltimos aos se han logrado grandes avances en el conocimiento de la patogenia de la AR, que han permitido el desarrollo de nuevos y ms efectivos tratamientos y que han empezado a tener impacto en su pronstico. Epidemiologa La AR tiene una distribucin mundial y afecta a todos los grupos tnicos, con una incidencia anual de 2 a 4 casos por 10.000 personas por ao y una prevalencia estimada de 0,5 a 1% de la poblacin.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria generalmente en las etapas ms avanzadas de la enfermedad y a menudo se observan clulas gigantes multinucleadas. Otros elementos caractersticos son la hiperplasia de las clulas sinoviales, exudado fibrinoso, necrosis fibrinoide y neoformacin vascular. Este tejido inflamatorio y sus mediadores, especialmente proteasas, colagenasas y citoquinas, se extienden e invaden activamente destruyendo tendones, cartlago y el hueso periarticular produciendo las caractersticas erosiones seas. Tambin el infiltrado de clulas mononucleares con grados variables de necrosis fibrinoide y formacin de ndulos con aspecto histolgico de granuloma de cuerpo extrao son caractersticas patolgicas comunes presentes en los diferentes rganos afectados por manifestaciones extraarticulares de la AR. Patogenia La patogenia de la AR se conoce parcialmente, se acepta que probablemente la AR es una enfermedad multifactorial, donde participan factores genticos, una respuesta inmune alterada y un antgeno gatillante presumiblemente ambiental. Se han hecho muchos esfuerzos fallidos para asociar un agente infeccioso como iniciador de la AR. Es posible que no exista una etiologa nica de esta enfermedad sino que diferentes mecanismos puedan precipitar la inflamacin sinovial. Mientras contamos con poca informacin sobre los eventos iniciales, si se han logrado progresos sustanciales en la compresin de los factores genticos, moleculares y celulares involucrados en la perpetuacin de la respuesta inflamatoria y en el proceso de destruccin articular.

Si bien la prevalencia es ms o menos constante en los diferentes grupos tnicos, hay algunas excepciones como ciertas poblaciones de nativos norteamericanos que tienen una elevada prevalencia del 5%, sugiriendo la existencia de factores genticos y/o ambientales en la expresin de la enfermedad. Tambin existe una elevada concordancia de la AR en gemelos monocigotos, entre 10-30% y agrupacin familiar, de tal manera que se ha calculado que un pariente de primer grado de un paciente con AR tiene unas 16 veces de aumento del riesgo de desarrollar AR comparado con la poblacin general. Aunque la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y en ambos sexos, se estima que la prevalencia es unas 2 a 3 veces mayor en mujeres que en hombres y que la mxima incidencia se encuentra entre los 40 y 60 aos. Los factores hormonales modulan la expresin de la AR. Es as como el embarazo induce alivio de los sntomas en cerca del 70% de las mujeres afectadas. El rebrote de la enfermedad suele producirse durante los primeros meses del puerperio y en la postmenopausia. Durante el perodo menstrual las molestias suelen agravarse. Patologa Los cambios histolgicos de la AR si bien son caractersticos, no son patognomnicos de la enfermedad y dependen en gran parte del rgano afectado. La lesin articular consiste en una reaccin inflamatoria con importante infiltracin y proliferacin celular, que involucra fundamentalmente la membrana sinovial y que recibe el nombre de pannus reumatoideo. El pannus reumatoideo est constituido por un infiltrado de clulas T fundamentalmente CD4; las clulas plasmticas se encuentran

Factores genticos La AR es una enfermedad polignica, que involucra mltiples genes. Los genes mejor estudiados son los del sistema HLA, especialmente HLA-DR4 y HLA-DR1 que confieren susceptibilidad a la enfermedad en diferentes poblaciones tnicas. Estudios subsecuentes han demostrado que estos antgenos HLA-DR comparten una secuencia de aminocidos ubicados entre las posiciones 67 a 74 en la tercera regin hipervariable de su cadena HLA-DRB1. Ms recientemente, este polimorfismo HLA-DRB1 ha sido asociado no slo con la susceptibilidad a la enfermedad sino tambin con la severidad y la presencia de manifestaciones extraarticulares. En el modelo estructural la tercera regin hipervariable del HLA-DRB1 corresponde al sitio de enlace peptdico y por lo tanto puede influir en la interaccin entre el receptor de la clula T, las molculas HLA y la unin de pptidos antignicos con el desarrollo de una respuesta inmune alterada. Por otra parte, los estudios en diferentes grupos tnicos sugieren que muchos otros genes HLA y no-HLA estn relacionados con la etiopatogenia de la AR. Factores inmunolgicos El hallazgo de la infiltracin sinovial de clulas T CD4 junto con la asociacin HLADRB1 en la AR es un argumento convincente del papel central de las clulas T en la patogenia de la AR. Por otra parte existen signos de activacin policlonal de linfocitos B como es la produccin de Factor Reumatoideo (FR). El FR es un autoanticuerpo, generalmente una IgM, pero tambin IgG o IgD, con

especificidad para el fragmento Fc de la IgG. Esta presente en el 75-85% de los pacientes con AR y su presencia se asocia con enfermedad ms severa y extraarticular. Otros factores involucrados en la destruccin articular en la AR son la produccin de metaloproteinasas y otras colagenasas, as como de citoquinas proinflamatorias tales como interleuquina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) por parte de los fibroblastos y monocitomacrfagos del revestimiento sinovial. Estas citoquinas a su vez activan colagenasas y osteoclastos e inducen la degradacin del cartlago articular y la resorcin sea. Manifestaciones clnicas La AR es una enfermedad de comienzo gradual y insidioso cuyos sntomas se instalan en varias semanas o meses y que exige un adecuado nivel de conocimientos de la enfermedad para lograr un diagnstico temprano. La AR es una enfermedad sistmica con manifestaciones articulares y extraarticulares. Lo principal al comienzo es la inflamacin articular, que clnicamente se aprecia por aumento de volumen blando en la articulacin y por dolor a la presin articular.

Manifestaciones articulares El dolor articular es el sntoma principal de consulta, el cual se acompaa de signos clnicos de inflamacin sinovial como son el aumento de temperatura y de volumen articular que en ocasiones puede asociarse a la presencia de derrame articular. La limitacin funcional tanto a la mo-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria deformidad en cuello de cisne y en ojal o boutonnire de los dedos que se caracterizan por hiperextensin de la IFP y flexin de la IFD y viceversa. La atrofia de los msculos interseos y la subluxacin de la articulacin radiocubital distal con signo de la tecla, suelen acompaar a estas deformaciones en las manos. En los pies son prominentes la formacin de Hallux valgus y los dedos en garra. El derrame articular en rodillas puede ser detectado por la presencia de los signos del tmpano y de Polley y puede acompaarse de la formacin de quistes de Baker en la regin popltea y desviacin en genu valgo de las rodillas. El compromiso axial de la AR est limitado a la columna cervical y especialmente a la articulacin atlantoaxoidea que puede tener consecuencias muy graves como son la subluxacin con tetrapleja o la muerte sbita por impactacin bulbar de la apofisis odontoides. Un cuadro de dolor generalizado o poliartrialgias que se acompaa de dolor lumbar o dorsal importante es poco probable que se trate de una AR.

vilidad activa como pasiva de la articulacin es otro hecho caracterstico. El eritema en cambio no es un elemento destacable dentro de la presentacin clnica de la AR y permite en ocasiones distinguirla de las artritis infecciosas, reactivas o por cristales. En el 60-70% de los casos el comienzo es poliarticular y estn afectadas ms de 3 articulaciones de manera simtrica, bilateral y aditiva. En el restante nmero de pacientes el comienzo puede ser monoarticular u oligoarticular. Las articulaciones afectadas en orden de frecuencia son: metacarpofalngicas (MCF), interfalngicas proximales de manos (IFP), muecas, metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas proximales de pies (IFP), tobillos, rodillas, codos, hombros, caderas, temporomandibular, atlantoaxoidea y cricoaritenoidea la cual puede manifestarse por disfonia. El compromiso de las interfalngicas distales (IFD) es muy infrecuente y permite distinguirla de la artritis psoritica y de la artrosis. La rigidez matinal al movimiento, especialmente de las manos, con una duracin mayor de 1 hora es una manifestacin clnica que debe investigarse ya que es muy caracterstica de la AR y permite diferenciarla de la artrosis. Las tenosinovitis de los flexores y extensores de las manos puede producir retracciones de los dedos en gatillo, sndrome de tnel carpiano por atrapamiento del nervio mediano en las muecas o pueden resultar en rupturas tendneas espontneas. Las deformidades articulares y las atrofias musculares si bien caractersticas, son manifestaciones tardas del compromiso articular y no deberan estar presentes al momento del diagnstico de la AR. Entre ellas estn la desviacin cubital de las manos que inicialmente es reductible pero posteriormente no reductible, la

Manifestaciones extraarticulares Si bien la lesin articular domina el cuadro clnico, en algunos pacientes pueden aparecer adems compromisos de otros rganos que confirman el carcter sistmico de la enfermedad. La importancia de reconocer estas manifestaciones extraarticulares radica en que ellas confieren mayor gravedad a la AR y empeoran su pronstico. Muchas de ellas pueden ser potencialmente mortales y pueden requerir medidas de tratamiento independientes del compromiso articular. Suelen aparecer en pacientes con AR severa, erosiva, con FR positivo a ttulo elevado y

de larga evolucin. Ocasionalmente pueden presentarse al comienzo de la afeccin y excepcionalmente anteceder al compromiso articular. Tambin se ha descrito una mayor frecuencia de Anticuerpos Antinucleares (ANA) positivos en estos pacientes lo que hace difcil el diagnstico diferencial con el Lupus Eritematoso Sistmico (LES) u otras mesenquimopatas. A continuacin se adjunta un listado de las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes en la AR y su prevalencia. Cutneas - Ndulos reumatoideos 20-50% Oculares - Sndrome de Sjgren 30-40% - Episcleritis y/o escleromalacia Cardacas - Pericarditis y/o derrame pericrdico 10-30% - Miocarditis y/o endocarditis Pulmonares - Pleuritis y/o derrame pleural 2-5% - Ndulos reumatoideos pulmonares - Sndrome de Caplan - Alveolitis fibrosante - Bronqueolitis obliterante Vasculares - Sndrome de Raynaud 5-10% - Crioglobulinemia - Vasculitis leucocitoclstica - Livedo reticularis Neurolgicas - Mononeuritis mltiple Hematolgicas - Sndrome de Felty (leucopenia, esplenomegalia, adenopatas) 0,5-1% Exmenes de laboratorio Hemograma Una anemia normoctica y normocrmica de enfermedad crnica, trombocitosis y

eosinofilia pueden observarse en pacientes con AR activa. Otros hallazgos suelen asociarse a otras condiciones como supresin de la mdula sea y prdida de sangre inducida por frmacos. Valores moderadamente elevados de velocidad de sedimentacin (VHS) y de Protena C Reactiva (PCR) se correlacionan con el grado de inflamacin articular en la mayora de los pacientes. Factor reumatoideo El FR IgM puede ser detectado por diferentes tcnicas en el suero de muchos pacientes con AR, sin embargo el hecho que aproximadamente 20% de los pacientes sean seronegativos pone de manifiesto que el diagnstico de AR est basado fundamentalmente en hallazgos clnicos y no de laboratorio. Su valor en el seguimiento de la enfermedad y como factor de mal pronstico es limitado ya que presenta una amplia variabilidad entre los pacientes. Un pequeo porcentaje de pacientes inicialmente seronegativos se vuelven seropositivos durante la evolucin. Lquido sinovial y/o biopsia sinovial Son mtodos invasivos que no tienen una indicacin rutinaria en los pacientes con AR. Su utilidad radica en descartar otras causas de artritis especialmente las infecciosas y por cristales. Requiere un conocimiento de la tcnica y contar con un personal de laboratorio entrenado en el procesamiento de las muestras. El lquido sinovial es inflamatorio generalmente con recuentos de leucocitos entre 2.000 y 50.000 por mm3, con predominio de polimorfonucleares (PMN).

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Criterios diagnsticos Ninguna prueba de laboratorio, hallazgo histolgico o caracterstica radiolgica en forma aislada confirman el diagnstico de AR. El diagnstico se establece por una constelacin de hallazgos observados durante un perodo de tiempo. Por este motivo el American College of Rheumatology (ACR) ha diseado los criterios de clasificacin de AR, revisados en 1987. Son 7 aspectos de los cuales se requiere la presencia de al menos 4 y por un perodo de observacin de al menos 6 semanas para clasificar a un enfermo como AR: Criterios de clasificacin de AR segn ACR 1. Rigidez matinal mayor de 1 hora de duracin. 2. Artritis de 3 o ms articulaciones. 3. Compromiso de muecas, MCF o IFP de manos. 4. Artritis simtrica. 5. Ndulos reumatoideos. 6. Factor reumatoideo positivo. 7. Alteraciones radiolgicas seas caractersticas: erosiones u osteoporosis yuxtaarticular. Estos criterios de clasificacin fueron diseados con fines epidemiolgicos y de investigacin. Cuando se aplican a un paciente individual facilitan un diagnstico precoz aun en ausencia de enfermedad erosiva y deformante, pero son orientadores y no patognomnicos.

Ante la presencia de manifestaciones extraarticulares estn indicados estudios especficos para cada caso. No existe ningn examen que por s solo haga el diagnstico de AR.

Radiologa Si bien las alteraciones radiolgicas de la AR tampoco son especficas de la enfermedad, la radiografa simple tiene una importancia fundamental para definir el diagnstico, severidad, progresin, extensin de la enfermedad, respuesta al tratamiento y la necesidad de tratamiento quirrgico. Los hallazgos observados siguen una secuencia cronolgica segn el tiempo de evolucin de la enfermedad y son el reflejo del proceso patolgico, siendo los pies y las manos las zonas de afectacin ms precoz en la mayora de los pacientes: Aumento de volumen de partes blandas Osteoporosis yuxtaarticular Disminucin del espacio articular Erosiones seas subcondrales Subluxaciones y desviaciones Anquilosis sea El estudio radiolgico de la columna cervical debe considerarse como un examen muy importante en el seguimiento de los pacientes con AR, an en asintomticos; requiere proyecciones especiales para la deteccin de subluxacin atlantoaxial y prevenir sus complicaciones. La ecotomografa de partes blandas, cintigrafa sea, tomografa axial computada y la resonancia nuclear magntica tienen su principal indicacin en la evaluacin de complicaciones especficas de la AR.

Para el diagnstico de una AR se requiere saber reconocer clnicamente una artritis. Si sta es simtrica, especialmente de MCF, muecas o MTF y persiste por ms de 6 semanas es obligatorio pensar en ella. El FR puede estar positivo o negativo y no se necesitan otros estudios inmunolgicos.

5. HLA-DR4 positivo 6. Antecedentes familiares de AR severa. La correcta evaluacin de los pacientes con AR debe incluir la valoracin del grado de actividad clnica de la enfermedad que a su vez permita valorar la respuesta al tratamiento. Para ello se han diseado los criterios de remisin que indican enfermedad inactiva. Estos incluyen 6 aspectos de los cuales deben cumplirse al menos 5 durante un perodo de dos meses para considerar un paciente en remisin: 1. Duracin de la rigidez matinal no mayor de 15 minutos 2. Ausencia de fatiga 3. Ausencia de dolor articular (por historia) 4. Ausencia de dolor a la presin o con el movimiento articular 5. Ausencia de inflamacin de tejidos blandos en articulaciones o vainas tendinosas 6. VHS menor de 30 mm/h en la mujer o 20 mm/h en el hombre. Tratamiento En las ltimas dcadas han surgido grandes cambios en el enfrentamiento teraputico de la AR. Si bien los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) y los corticoides siguen teniendo un rol en el tratamiento de la AR su utilidad ha sido superada por la incorporacin precoz de las llamadas drogas modificadoras de la enfermedad en AR (DARME). Ellas han demostrado modificar el curso de la enfermedad y prevenir la incapacidad funcional de una manera efectiva y segura. Tratamiento no farmacolgico Educacin del paciente y su familia enfatizando el concepto de la AR como una

Evolucin y pronstico La naturaleza crnica de la AR y su marcada variabilidad en la expresin clnica ha hecho muy difcil conocer su historia natural y establecer su pronstico. Se han descrito tres tipos de evolucin: Monocclica (20%). Cuando durante un perodo de observacin de 5 aos presenta slo un ciclo de actividad seguida de remisin incluso espontnea. Policclica (70%). Alternancia de perodos de actividad y remisin que pueden ser completos o parciales. Progresiva (10%). Con lesin articular creciente y sin remisiones. La determinacin de factores pronsticos que permitan predecir la evolucin es de gran importancia para guiar el tratamiento, sin embargo an no se cuenta con factores completamente establecidos. Algunos de los factores considerados de mal pronstico en la AR son: 1. Comienzo poliarticular severo y con gran incapacidad funcional para lo cual es til la aplicacin de pautas especficas de autoevaluacin 2. Presencia de erosiones seas 3. Presencia de manifestaciones extraarticulares 4. Niveles elevados de FR

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria - Sales de Oro - Antimalricos Cloroquina Hidroxicloroquina (HC) - Sulfasalazina (SS) - Metotrexato (MTX) - Leflunomida - Azatioprina-Ciclofosfamida-Ciclosporina A - Terapia anti-TNF: Infliximab Etanercept Adalimumab Terapia CombinadaMTX HC MTX SS MTX SS HC MTX Ciclosporina A MTX Leflunomida MTX Infliximab MTX Etanercept Un correcto rgimen de tratamiento debe incluir una de estas DARME cuya eleccin debe hacerse en forma individual para cada paciente, por lo que el ideal es que sea evaluado precozmente por el reumatlogo. Debe considerarse su eficacia, toxicidad y la severidad de la enfermedad para lo cual son tiles los factores pronsticos de la AR. La incorporacin de DARME al tratamiento de la AR exige una monitorizacin ms estrecha para evitar la toxicidad. El tratamiento combinado con varios DARME es una alternativa til en enfermedad severa y refractaria pero tambin aumenta el riesgo de toxicidad. Debido a que la destruccin articular es ms pronunciada en los primeros aos de la evolucin, el inicio del tratamiento con DARME debe ser precoz lo que exige un diagnstico temprano de la AR. El tratamiento de la AR sigue siendo multidisciplinario y requiere la participacin

enfermedad crnica y potencialmente incapacitante que requiere un estricto control. Terapia fsica y ocupacional con ejercicio fsico regular y reposo slo en perodos de gran inflamacin articular. Uso de frulas que eviten las deformaciones articulares. Tratamiento farmacolgico Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). No modifican el curso de la enfermedad pero son importantes especialmente en perodos de inflamacin articular. Su uso a largo plazo est limitado por sus efectos adversos. La eleccin teraputica depende de la experiencia de cada mdico. Deben usarse por el menor tiempo y dosis posible e idealmente preferir los de menor toxicidad. Corticoides. Tampoco han demostrado modificar sustancialmente la progresin de la AR. Su uso a largo plazo produce osteoporosis y mayor riesgo de infecciones. Sin embargo pueden ser necesarios en enfermedad severa. Debe usarse la menor dosis posible de prednisona entre 2,5 y 10 mg/da oral. Los corticoides de depsito intraarticular tambin pueden ser tiles y son de manejo por el especialista. Drogas modificadoras de la enfermedad en AR (DARME). Retardan la progresin de la enfermedad. Existe una amplia variedad de medicamentos con diferentes mecanismos de accin y toxicidad.

de fisiatras, kinesilogos, terapeutas ocupacionales, psiquiatras, enfermeras, asistentes sociales, neurlogos, traumatlogos y mdicos de atencin primaria. Sin embargo es el reumatlogo quien debe liderar la eleccin y monitorizacin de los tratamientos. Si se sospecha una AR debe derivarse el paciente al reumatlogo, puede iniciarse tratamiento con AINEs y debe evitarse el uso de corticoides que pueden ocultar los sntomas y signos y retrasar el diagnstico.

Rol de mdico de atencin primaria La participacin de los mdicos de atencin primaria es fundamental en el manejo de los pacientes con AR. Tienen la responsabilidad de facilitar el diagnstico precoz de esta condicin, que como hemos visto es de vital importancia en el pronstico futuro de la enfermedad. 1. Deben estar capacitados para detectar los posibles casos de AR en la forma ms precoz posible, lo cual exige un adecuado nivel de conocimientos de la enfermedad especialmente en lo que se refiere a sus manifestaciones clnicas y diagnstico. 2. Derivar al reumatlogo a todo paciente con sospecha de AR. El reumatlogo tiene la responsabilidad de facilitar las vas de derivacin, confirmar el diagnstico, definir el tratamiento y sus posteriores controles. 3. La primera prioridad de derivacin la tienen los pacientes con enfermedad de inicio reciente, con signos de inflamacin articular activa y factores de mal pronstico.

4. La segunda prioridad de derivacin corresponde a los pacientes con enfermedad avanzada, inactiva y sin factores de mal pronstico. 5. En caso de requerir medidas urgentes de tratamiento antes de la derivacin, usar AINE y postergar el inicio de corticoides y DARME segn la evaluacin del especialista. 6. Al momento de la derivacin incluir en la interconsulta un estudio bsico que facilite y optimice el manejo especializado y que debe incluir siempre: - Breve historia clnica - Hallazgos ms relevantes del examen fsico - Tratamientos recibidos - Hemograma con VHS. Si es posible: - Pruebas de funcin heptica, renal y glicemia - Factor reumatoideo - Radiografa de manos AP - Radiografa de pies AP. Lectura sugerida 1. Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology, 2 ed. London: Gower Medical Publishing, 1997. 2. Klippel JH, ed. Primer on the rheumatic diseases, 11 ed. Arthritis Foundation, 1997. 3. Ars H, Valenzuela F, eds. Reumatologa, 1ed. Fundacin de Investigacin y Perfeccionamiento mdico, 1995. 4. Paget SA, Gibofsky A, Beary JF, eds. Manual of Rheumatology and outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and therapy, 4 ed. Lippincott Williams Wilkins, 2000.

Introduccin El Sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad crnica inflamatoria con caractersticas autoinmunes que afecta a las glndulas exocrinas, especialmente las glndulas lacrimales y salivales, y tejidos extragandulares en forma de infiltracin por linfocitos T, con fenotipo CD4 y linfocitos B. Es la segunda enfermedad reumatolgica autoinmune ms comn, despus de la Artritis Reumatoidea (AR). La infiltracin linfoide lleva a sequedad de los ojos (xeroftalmia) y sequedad de la boca (xerostoma) debido a disminucin de secrecin de las glndulas lacrimales y salivales y frecuentemente a sequedad de la nariz, garganta, vagina y piel. El SS est asociado con produccin de autoanticuerpos por activacin de clulas B. Esta enfermedad autoinmune puede evolucionar desde una forma rgano especfica (glndulas exocrinas) a una enfermedad sistmica (extraglandular) afectando pulmones, riones, vasos sanguneos y msculos, as como tambin desorden linfoproliferativo de clulas B. El SS puede aparecer aislado (SS primario) o asociado a otras enfermedades del tejido conectivo como la AR o el lupus eritematoso sistmico (LES) o vasculitis (SS secundario). Prevalencia e incidencia Se ha estimado que la prevalencia del SS primario es de 0,5 al 1% en la poblacin general y del 3 al 5% en poblaciones geritricas, pero aproximadamente un 30% de los pacientes con otra enfermedad reumtica autoinmune padece adicionalmente de SS secundario. Afecta principalmente a mujeres

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria dirigidos hacia antgenos inespecficos como inmunoglobulinas, antgenos citoplasmticos como anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B que son los ms importantes y mejor caracterizados clnicamente en el SS primario. Los anticuerpos anti-Ro estn presentes en aproximadamente 60-75% de pacientes con SS primario y tambin se observan en casos de SS secundarios. Anti-La se encuentran en 40% de pacientes con SS primario. La asociacin de autoanticuerpos a Ro La con sntomas de ojo seco, xerostoma y una tincin positiva de rosa de bengala o Test de Schirmer tiene una sensibilidad y una especificidad de 94% para pacientes con SS primario. Anatoma patolgica Las alteraciones ms caractersticas se encuentran en las glndulas salivales mayores y menores. Las alteraciones morfolgicas consisten en infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, focal, periductal, con atrofia de acinos glandulares, hiperplasia del epitelio conductillar y ectasia de los conductos. El infiltrado celular puede ser muy acentuado a medida que pasa el tiempo, puede constituirse en un pseudolinfoma o degenerar en un linfoma B. Puede existir compromiso de otros rganos, asociado a una disminucin de la actividad secretora, por ejemplo, del rbol bronquial con bronquiectasias secundarias, de la mucosa gstrica y del pncreas y de otras mucosas como nasal y vaginal. Pueden presentarse casos con infiltrados inflamatorios en el intersticio renal, o glomerulopata extramembranosa o glomerulonefritis focal y segmentaria, tambin es frecuente la acidosis tubular renal y la nefrocalcinosis. Puede presentarse arteritis en diversos rganos.

entre la tercera y cuarta dcada de la vida, aunque se puede producir a cualquier edad. La proporcin entre mujeres y hombres es 9:1. Patogenia El SS es una enfermedad de patogenia multifactorial y de etiologa desconocida. Los factores involucrados en la patogenia son factores genticos, virus, citoquinas y autoanticuerpos. Los factores genticos interactan con los ambientales a travs del complejo trimolecular: el antgeno (Ag) exgeno o propio, los Ag de histocompatibilidad (HLA) y el receptor de linfocito T. La activacin desencadena la respuesta inmune contra el antgeno, posiblemente vrico. En apoyo a la teora viral estn los hallazgos de antgenos y anticuerpos para el virus de EpsteinBarr en glndulas y en sangre perifrica as como frente a retrovirus, como pueden ser los anticuerpos frente a los virus VIH 1 y 2. A este respecto es de inters que pacientes que tienen HIV-positivo demuestran manifestaciones similares al SS. En el SS la susceptibilidad est determinada por varios genes, siendo los ms conocidos los relacionados con el HLA (HLADR2 y HLA-DR3). Existen adems otros genes en relacin con las inmunoglobulinas y el receptor del linfocito T, aunque son insuficientes para explicar la patogenia de esta enfermedad. El predominio en mujeres sugiere un rol de las hormonas sexuales. La infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas lleva a exocrinopata autoinmune, uno de los principales fenmenos autoinmunes observados en el SS. El infiltrado celular linfoide es de predominio de clulas T auxiliadoras o helper CD4 . El suero de los pacientes con SS contiene a menudo un cierto nmero de anticuerpos

Sndrome de Sjgren Manifestaciones clnicas La mayor parte de los pacientes con SS muestran sntomas relacionados con la disfuncin de glndulas exocrinas afectadas. El desarrollo de la enfermedad es benigno y pueden transcurrir 8 a 10aos desde la manifestacin de los primeros sntomas hasta el desarrollo completo de la enfermedad (Tabla 1). Tabla 1: Manifestaciones clnicas del SS

Sntomas bucales Xerostoma: se denomina as a la disminucin de la produccin salival que ocasiona diversos problemas como: dificultad para tragar comida seca, incapacidad para hablar continuamente, alteraciones en el sentido del gusto, sensacin de ardor, aumento de caries dentales, problemas al usar prtesis dentales, sntomas de reflujo gastroesofgico (por falta de amortiguacin salival), perturbacin en el sueo, predisposicin a candidiasis oral. Otras causas frecuentes de disminucin en la secresin salival son: administracin de frmacos por perodos cortos (antihistamnicos) frmacos administrados en forma crnica (antidepresivos, anticolinrgicos, neurolpticos, clonidina, diurticos), infecciones bacterianas y virales (especialmente parotiditis), deshidratacin, causas psicgenas (temor, depresin), trastornos sistmicos (enfermedades granulomatosas como sarcoidosis, tuberculosis, lepra), amiloidosis, infeccin por VIH, enfermedad de injerto contra husped, fibrosis qustica, diabetes mellitus no controladas. Otras: radiacin teraputica de cabeza y cuello, traumatismo o ciruga de cabeza y cuello, carencia de glndulas o malformacin de las mismas (raro). El sndrome de Sicca o sndrome seco caracterizado por xerostoma y xeroftalma es muy frecuente especialmente en el adulto mayor. No necesariamente es secundario a SS existiendo muchas otras causas no relacionadas con enfermedades reumatolgicas, entre las que debemos incluir a algunos frmacos de uso frecuente.

Sntomas oculares ms frecuentes en el SS Xeroftalma. Los pacientes se quejan a menudo de resequedad y dolor en los ojos, lo cual tambin se conoce como queratoconjuntivitis seca, ellos experimentan sensacin de arenisca o cuerpo extrao, de quemadura, picazn, visin borrosa, enrojecimiento y/o fotofobia. Los sntomas empeoran en el transcurso del da, posiblemente debido a la evaporacin de la humedad ocular durante el tiempo en que los ojos permanecen abiertos. Estos sntomas contrastan con los de la blefaritis, en la cual como consecuencia de inflamacin de los prpados, hay opresin e incomodidad ms pronunciadas al despertar. Otros trastornos que producen resequedad ocular adems del SS son las infecciones virales, irritacin por lentes de contacto y frmacos como antihistamnicos, diurticos y psicotrpicos.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Manifestaciones extraglandulares en el SS primario (Tabla 3) En los pacientes con este sndrome, puede presentarse un amplio espectro de manifestaciones, incluyendo erupciones cutneas tales como vasculitis leucocitoclstica y prpura hipergamaglobulinmica. Estos enfermos pueden tener sntomas pulmonares incluyendo pleuresa y neumonitis intersticial. Pueden desarrollar nefritis intersticial y un vasto espectro de sntomas del sistema nervioso central. En general, todas las manifestaciones sistmicas que se asocian con LES pueden ocurrir tambin en los pacientes con SS. La distribucin de la artritis del SS es similar a la observada en la AR. Los pacientes sufren artralgias simtricas y/o artritis en muecas, articulaciones matacarpofalngicas e interfalngicas proximales, frecuentemente acompaadas de rigidez matinal y fatiga. Tabla 3: Manifestaciones extraglandulares de SS

La parotidomegalia uni o bilateral ocurre en 80% de los casos y un 7% de los pacientes presentan hipertrofia de las glndulas lacrimales. La afeccin de la glndula salival en el SS puede confundirse con numerosas condiciones que pueden ser: (Tabla 2) Tabla 2. Causas de parotidomegalia

Compromiso de otras glndulas exocrinas El compromiso de las glndulas exocrinas del tracto respiratorio da lugar a sequedad nasal, farngea, traqueal y bronquial; en el tracto gastrointestinal aparece atrofia de la mucosa esofgica, gastritis atrfica o pancreatitis subclnica; el compromiso genital ocasiona sequedad vaginal, prurito vulvar y dispareunia.

La artritis del SS primario es de distribucin parecida a la de la AR, pero no es erosiva. Artritis erosiva con SS corresponde con mucha seguridad a un SS secundario a AR. En ambos casos el FR es con mucha frecuencia positivo.

zarse una esponja seca colocada en la boca del paciente, la diferencia de peso entre la esponja seca y el de la mojada indica la cantidad de saliva producida. c. Gammagrafa con radionucletidos. Utiliza la captacin y secresin de pertenectato 99m Tc durante un perodo de 60 minutos despus de una inyeccin intravenosa para cuantificar la produccin de saliva. 2. Pruebas de alteraciones anatmicas a. Tincin con Rosa de Bengala. Se aplica en forma tpica y es captado por el epitelio debilitado o daado de la crnea y la conjuntiva, lo que permite detectar la resequedad de intensidad suficiente como para daar el tejido de la crnea. El rea de mxima captacin corresponde al largo de la fisura palpebral, en donde ocurre la mxima exposicin ambiental y evaporacin (4% de resultados falsos positivos y 5% de falsos negativos). b. Sialografa de glndula partida. Es realizada mediante la introduccin de un contraste radioopaco en el sistema ductal de la partida. Las alteraciones vistas en el SS incluyen atrofia acinar y ductal con eliminacin del contraste, aumento del conducto principal y retencin del material de contraste. Todas las alteraciones pueden verse tambin en parotiditis crnica con causas diferentes al SS. Puede resultar dolorosa, predisponer a infecciones o producir obstruccin. 3. Biopsia a. Glndulas salivales menores. Una biopsia por incisin a travs de la mucosa labial inferior que permita analizar de 5 a 10 glndulas menores es adecuada para valorizacin. Un rea de 3 a 50 linfocitos se define como un foco, y si

Pruebas de laboratorio Pruebas especficas 1. Pruebas de anomalas funcionales a. Test de Schirmer. Es la prueba de mayor utilidad en policlnico. Consiste en colocar un pedazo de papel filtro debajo del prpado inferior y medir la cantidad de humedad en un lapso especfico. Si el humedecimiento es 5 mm en 5 minutos ser un fuerte indicador de produccin de lgrimas disminuido (17% de resultados falsos positivos y 15% de falsos negativos) (Figura 1). b. Tasa de flujo salival parotdeo. Hay diversos mtodos para evaluar la funcin salival. Las copas de Lashley pueden utilizarse para cuantificar la produccin de saliva, como alternativa puede utili-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Diagnstico y diagnstico diferencial Los criterios diagnsticos desarrollados por un estudio europeo multicntrico han sido validados y presentan una alta sensibilidad y especificidad (Tabla 5). El mdico de atencin primaria puede sospechar el diagnstico de SS basado en una buena anamnesis y un completo examen fsico, debe establecer si las manifestaciones son locales (tales como xeroftalma, blefaritis, xerostoma o candidiasis) o sistmicos (tales como artritis, nefritis o neumonitis). Exmenes complementarios que son fciles de realizar por el mdico de atencin primaria son el Test de Schirmer y la prueba de la esponja seca (descritas anteriormente). Los exmenes de laboratorio orientan al diagnstico, en especial la deteccin de FR y AAN. La prueba de Schirmer positiva hace el diagnstico de xeroftalma y no necesariamente de SS. Hay que hacer el diagnstico diferencial con otras causa de xeroftalma.

hay 1 foco/4 mm 2 confirmar el diagnstico del componente salival del SS. La biopsia de glndula salival menor puede ser anormal antes de que sea posible detectar el flujo salival disminuido mediante gammagrafa, dado que le toma tiempo al infiltrado destruir suficiente tejido de las glndulas salivales para ocasionar disminucin de la produccin de saliva. b. Glndulas lacrimales y glndulas partidas. Los hallazgos en las glndulas salivales menores generalmente son paralelos a las afecciones en los otros rganos, por ello suele ser innecesaria la biopsia de glndulas lacrimales o de las glndulas salivales mayores. 4. Alteraciones de laboratorio no especficas. Estos cambios tambin son vistos a menudo en otros estados de inflamacin y en otras enfermedades autoinmunes (Tabla 4). Tabla 4. Alteraciones de laboratorio en SS

Tratamiento El SS se considera una enfermedad crnica, no se han identificado modalidades terapeticas que alteren la evolucin de la enfermedad. Se trata de una enfermedad multisistmica que debe tratarse en conjunto por varios especialistas: reumatlogo, odontlogo, oftalmlogo, gineclogo. Sin embargo, la mayora de las veces el paciente consulta inicialmente a nivel de atencin primaria, siendo el rol del mdico que se desempea en este nivel de atencin muy relevante pues debe reconocer los sntomas y signos para diagnosticar la enfermedad, informar al paciente y su familia al respecto y referir al reumatlogo u otro especialista segn sea el caso.

Una o ms respuestas positivas a las siguientes preguntas: a) Sus ojos estn secos de modo persistente cada da por ms de tres meses? b) Tiene Ud sensacin de tierra o arenilla de modo recurrente en los ojos? c) Usa Ud lgrimas artificiales ms de tres veces al da? Una o ms respuestas positivas de las tres: a) Tiene Ud cada da sensacin de boca seca desde hace ms de tres meses? b) Recuerda Ud que de adulto se le hayan hinchado las glndulas salivares de modo persistente o recurrente. c) Ingiere a menudo lquidos durante las comidas? Evidencia objetiva de afeccin ocular se confirma con una de las dos pruebas siguientes: a) Un test de Schirmer de 5 mm o menos en 5 min b) Una puntuacin de 4 o ms en el rosa de bengala Evidencia objetiva de afeccin de las glndulas salivales, basada en un resultado positivo de una de las tres pruebas siguientes: a) Gammagrafa salival. b) Sialografa parotdea. c) Flujo salival no estimulado (1,5 en 15 min) La presencia de uno o ms focos de 50 clulas mononucleadas/4 mm2 (cada foco corresponde al infiltrado existente en los 4 mm2) Presencia de al menos, uno de los siguientes autoanticuerpos: a) Anticuerpos contra los antgenos Ro/SS-A o La/SS-B b) Anticuerpos antinucleares c) Factor reumatoide

El mdico de atencin primaria debe explicar al paciente y a su familia respecto de la enfermedad, aconsejarlo que consulte peridicamente ante exacerbaciones o nuevas manifestaciones. Tambin puede indicar medidas sencillas para tratar la sequedad ocular que puede mejorar usando lgrimas artificiales a demanda para prevenir la aparicin de lceras corneales y por la noche lubricantes de mayor duracin, en las maanas al despertar poner un pao hmedo sobre los ojos para

humedificar, usar gafas de sol en caso de no tolerar la luz solar. Para manejar la sequedad de la boca se recomienda beber agua a menudo, mezclada con jugo de limn, los chicles tambin ayudan pero deben ser sin azcar y por ltimo tambin se puede recomendar el uso de saliva artificial. Como estimulante de la secrecin salival es til el uso de bromhexina en tabletas, se vigilar la posible aparicin de candidiasis, que responde bien a la nistatina tpica. Los labios y fosas nasales pueden me-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Criterios de derivacin 1. Derivar al reumatlogo a todos los pacientes en que los elementos clnicos hagan sospechar un SS primario o secundario. 2. El paciente con SS debe derivarse al oftalmlogo en caso de presentar lceras corneales que pueden ser graves y en casos muy raros ocasionar una prdida de visin considerable. 3. Derivar al hematoonclogo en caso de sospechar la aparicin de linfomas, en conjunto con un reumatlogo, ya que un pequeo nmero de pacientes puede desarrollar esta complicacin. 4. Derivar al odontlogo a todo paciente con diagnstico de SS para control y seguimiento peridico. Lecturas sugeridas 1. S Pillimer. In: Primer on the Rheumatic Diseases. J Klippel ed. 12 ed. Pg. 37783. 2. R Fox. In: Textbook of Rheumatology. 5 ed. Kelley ed. Pg. 955-68.

jorar con cremas. Se aconseja prevenir las caries revisando la boca con el odontlogo cada 6 meses, se recomienda enjuagar la boca con elxires que contengan flor, aconsejar cepillarse los dientes 3 veces al da para una buena higiene bucal. No son aconsejables los alimentos o bebidas con azcar porque favorecen las caries. La sequedad vaginal y la dispareunia mejoran con cremas lubricantes y la anhidrosis con cremas hidratantes. En caso de artritis se emplean los antiinflamatorios no esteroidales, en algunos casos est indicado el tratamiento con antimalricos. El tratamiento de las manifestaciones sistmicas del SS debe ser realizado por especialista, ya que en casos con afeccin visceral grave est indicado el uso de corticoides y/o inmunosupresores, concretamente en casos con afeccin del sistema nervioso, neumonitis intersticial difusa y vasculitis sistmica. Cuando se trate de SS secundario, el tratamiento ser el relacionado con la enfermedad de base como AR, LES u otra. La educacin, la higiene bucal y el tratamiento de los sntomas del SS, son aspectos fundamentales en el manejo de estos pacientes y no se deben descuidar.

El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfermedad recurrente, multisistmica, que puede comprometer la piel, mucosas, serosas, pulmones, corazn, riones, articulaciones, sistema nervioso central o perifrico y elementos sanguneos. Los exmenes de laboratorio muestran importantes alteraciones, especialmente citopenias sanguneas as como tambin aparece una variedad de autoanticuerpos. El hallazgo inmunolgico ms prevalente en el LES es la presencia de anticuerpos antinucleares (AAN). En la prctica, es difcil plantear este diagnstico con AAN negativos, ya que sobre el 95% de los enfermos lo presentan. Cuando el cuadro clnico es sugerente, este examen positivo es de gran ayuda, sin embargo, al ser solicitado sin mayor base clnica, no tiene ningn valor predictivo acerca de si ese enfermo va a desarrollar lupus, sino que por el contrario, puede ser fuente de confusin diagnstica y gasto innecesario. Es una enfermedad predominantemente de mujeres jvenes, con una relacin 10/1 respecto de los hombres. Alrededor de 2/3 de las enfermas lo presentarn durante su edad frtil y slo 1/3 en edad peditrica o en mayores de 60 aos. Tiene una incidencia aumentada en los individuos de raza negra y en los de origen hispnico. No existe un consenso para fijar los elementos diagnsticos del lupus, pero el Colegio Americano de Reumatologa ha elaborado criterios para clasificar la enfermedad, de modo que se puedan comparar las caractersticas clnicas de los enfermos de diferentes pases o regiones (Tabla 1). Si bien no son criterios de diagnstico, constituyen una buena gua para llegar a l. Debe recordarse sin embargo, que si se va a esperar reunir criterios para hablar de lupus, es posible que no se formule el diagnstico cuando es oportuno hacerlo.

Tabla 1. Criterios revisados para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico del Colegio Americano de Reumatologa 1. Exantema malar. Eritema fijo, plano o solevantado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los pliegues nasolabiales. 2. Exantema discoide. Manchas eritematosas solevantadas, con descamacin kerattica adherente y taponamiento folicular; las lesiones antiguas pueden presentar cicatriz atrfica. 3. Fotosensibilidad. Por historia del paciente o por observacin directa, es un exantema cutneo que se observa como una reaccin inhabitual a la exposicin al sol. 4. Ulceras orales. Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada por mdico. 5. Artritis. Artritis no erosiva que compromete dos o ms articulaciones perifricas y que se caracteriza por sensibilidad, hinchazn o derrame. 6. Serositis. a) Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o frotes pleurales escuchado por mdico o evidencia de derrame pleural b) Pericarditis: documentado por ECG o frotes pericrdicos o derrame pericrdico. 7. Alteracin renal. a) proteinuria persistente 0,5 g en 24 h 3 si no se cuantifica b) cilindros celulares que pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos. 8. Alteracin neurolgica. a) convulsiones, en ausencia de drogas o alteraciones metablicas conocidas como la uremia, ketoacidosis o alteraciones electrolticas, b) psicosis, en ausencia de factores desencadenantes como drogas o alteraciones metablicas. 9. Alteracin hematolgica. a) anemia hemoltica con reticulocitosis b) leucocitopenia, menos de 4000/mm3 en dos o ms oportunidades c) linfopenia, menos de 1500/mm3 en dos o ms oportunidades d) trombocitopenia, menos de 100000/mm3 en ausencia de drogas. 10. Alteracin inmunolgica. a) clula de lupus positiva b) anticuerpos anti-DNA natural (doble hebra) en ttulos anormales c) anticuerpos anti-Sm d) prueba serolgica para la sfilis falso positiva, conocida por lo menos por 6 meses y confirmada por la inmovilizacin del Treponema pallidum o por la prueba fluorescente de adsorcin del treponema. 11. Anticuerpos Antinucleares. Un ttulo anormal de AAN por inmunofluorescencia o por una prueba equivalente, detectado en cualquier momento, en ausencia de drogas que pueden producir un sindrome de lupus inducido por drogas.

Con el propsito de identificar enfermos en estudios clnicos, se dir que una persona tiene LES si 4 ms de los 11 criterios estn presentes, en forma simultnea o en serie, durante cualquier perodo de observacin. Hay que usar los criterios con criterio.

Estn ausentes de esta clasificacin algunos sntomas o signos muy propios del lupus, como fiebre, alopeca, fenmeno de Raynaud y el decaimiento, debido a su inespecificidad. Algunos como la fiebre o el decaimiento se ven en muchas condiciones patolgicas, otras como el Raynaud son ms propios de enfermedades del tejido conectivo aunque an inespecfico para el LES.

El pronstico a largo plazo de los enfermos con LES depende de variables demogrficas, socioeconmicas y del dao de rganos vitales. Es peor en enfermos que son pobres, que inician la enfermedad despus de los 50 aos, en pacientes con dao renal o pulmonar, con trombocitopenia o que tienen una enfermedad muy activa. El pronstico ha mejorado mucho en las ltimas tres dcadas, probablemente debido a una deteccin precoz, al uso juicioso de esteroides e inmunosupresores, a nuevos antibiticos, a la mejora de los cuidados intensivos y a los trasplantes de rganos. En nuestra serie, la sobrevida a 10 aos ha sido del 80% de los pacientes. Las causas ms frecuentes de muerte han sido las infecciones y el lupus activo. Se ha descrito que estos pacientes tienen una enfermedad arterioesclertica acelerada y que el infarto del miocardio o los accidentes vasculares cerebrales constituyen otra causa de muerte, ahora tarda, en el curso de la enfermedad. El uso de drogas potentes para tratar las manifestaciones ms graves de la enfermedad, tienen efectos secundarios sobre los mecanismos de defensa y es un factor importante a considerar en las infecciones en el lupus. El dao renal, que lleva a insuficiencia, suele estar subyacente en muchos episodios intercurrentes que eventualmente llevan a la muerte. El LES es una enfermedad traicionera, con evoluciones impredecibles que pueden hacer cambiar bruscamente la estrategia teraputica. Lupus leve Cuadro clnico La mayora de los enfermos que consultan por lupus tienen una enfermedad leve. No es en absoluto claro por qu esta enfermedad pue-

de ser leve en algunas oportunidades y en otras tener un curso devastador. Si bien las manifestaciones clnicas de la enfermedad son muy variadas, en su forma leve de presentacin puede no cumplirse el nmero de criterios para clasificarlo como lupus. Es as como los sntomas ms frecuentes son fiebre baja, fatigabilidad, exantema malar, artralgias, artritis, alopeca, Raynaud y dolor de tipo pleurtico. Caractersticamente, la artritis del LES es oligoarticular, asimtrica, episdica, migratoria, con ms dolor que sinovitis. Nunca afecta la columna vertebral. Al examen fsico, aparte del exantema malar, no es raro observar eritema palmar, a veces con lesiones vasculticas; las adenopatas son frecuentes al igual que la artritis. Hay que destacar que la artritis en el lupus no es una enfermedad erosiva, aunque s puede producir deformaciones muy notorias, similares a la de la artritis reumatoidea. Tambin se pueden auscultar frotes pleurales o pericrdicos y se puede encontrar esplenomegalia. Los exmenes de laboratorio suelen mostrar anemia normoctica normocrmica leve, VHS moderadamente elevada, leucopenia, muchas veces linfopenia bajo 1500 linfocitos/mm3, con plaquetas normales o levemente disminuidas. La creatinina y el sedimento de orina pueden ser normales. El estudio inmunolgico muestra AAN positivos, en ttulos por inmunofluorescencia generalmente de 1/160 o superiores. Hay que sealar que ttulos de 1/40 o an de 1/80 tienen muchos falsos positivos. Los anticuerpos anti DNA pueden o no estar presentes y el Complemento C3 y C4 puede estar normal o levemente disminuido. De este modo, por definicin, el lupus leve no tiene compromiso renal significativo, ni compromiso pulmonar, ni del Sistema Nervioso Central (SNC) ni hematolgico grave.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria mos con lupus. En la forma leve del lupus se puede encontrar proteinuria escasa y an algunos eritrocitos, pero sin cilindros eritrocitarios. No se justifica pedir seriadamente AAN, electroforesis de protenas, factor reumatoideo o VDRL, pero s es bueno saber si los anticuerpos antiDNA se hacen positivos o si sube la creatininemia o bajan los complementos. Tratamiento El mdico que trata enfermos con LES debe ser conocedor del problema; sensible a las preocupaciones del enfermo, compulsivo en la obtencin de informacin, clnica y de laboratorio para cada control, conservador si no hay compromiso visceral detectable o agresivo en el caso que lo hubiere. El LES con compromiso de piel y articulaciones habitualmente responde bien a medidas relativamente simples. Los mdicos de atencin primaria deben pedir interconsulta reumatolgica cada vez que sospechan el diagnstico de LES y en los pacientes que controlan en conjunto con el reumatlogo, tan pronto perciban algn cambio en la evolucin esperable de estos pacientes. Recomendaciones generales A los enfermos con esta forma de lupus leve, se les debe explicar su enfermedad, enfatizndoles la naturaleza relativamente benigna de esta condicin, en trminos de incapacidad o de expectativas de vida. Es importante recalcarles que a diferencia de la artritis reumatoidea, la artritis del lupus no es erosiva ni especialmente invalidante aunque puede, ocasionalmente, ser muy deformante (artropata de Jaccoud). Los pacientes deben ser informados de los problemas relacionados con el embarazo y de la escasa probabilidad de transmitir la enfermedad a los hijos. Aunque los AAN estn

Elementos clnicos para el diagnstico del LES de comienzo leve: 1. Enfermedad general, multisistmica (fiebre, decaimiento, compromiso de piel, articulaciones, pleura, adenopatas). 2. AAN positivo. 3. Considerar otras alternativas diagnsticas como infecciones, neoplasias, otras enfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anti DNA son casi exclusivamente del LES, el sndrome de Sjgren y la hepatitis crnica activa.

Evolucin Lo ms corriente ser un curso marcado por brotes de actividad alternado con remisiones. Es una enfermedad recurrente. El aumento de la alopeca, el decaimiento, las artralgias, la elevacin de la VHS y la aparicin o aumento del exantema, pueden presentarse solos o en grupo y suelen ser premonitores de una exacerbacin. A medida que el brote va pasando se recobra el buen estado fsico de antes de la enfermedad, sin que se evidencie dao orgnico visceral. En esta forma leve de LES, el curso habitual est circunscrito a episodios que no son graves, aunque hay enfermos en que pueden evolucionar hacia un compromiso renal o del SNC. La progresin de la enfermedad se realiza generalmente dentro de los tres primeros aos, de modo que los enfermos con lupus leve deben ser seguidos en forma regular hasta asegurarse que estn haciendo una evolucin poco agresiva y estable. Los controles mdicos, que en un comienzo debieran ser mensuales, deben incluir hemograma y VHS, creatininemia y examen de orina. Se dira que el sedimento de orina es uno de los puntales en el seguimiento de los enfer-

presentes en cerca del 20% de los parientes de primer grado de los enfermos con lupus, enfermedades autoinmunes ocurren en menos del 10% de ellos, incluyendo los casos con enfermedad tiroidea. Es reconfortante para los enfermos saber que la concordancia para la enfermedad en gemelos univitelinos es slo del 30%. Es importante estar alerta a sntomas depresivos que suelen tener estos enfermos, de modo de instaurar con prontitud las medidas adecuadas. Deben suspenderse los remedios que no tienen beneficio claro. Se les debe aconsejar respecto de la proteccin del sol. Aparte de los filtros solares, medidas simples como usar mangas largas y sombrero con ala ancha, son tiles en ese sentido. Si se planea viajar a la playa, evitar exponerse al sol entre las 10 AM y 16 hrs. La luz fluorescente sin proteccin, puede producir fotosensibilidad en individuos sensibles. Lo corriente es que estas lmparas tengan filtros de acrlico, lo que es suficiente. En general, el uso de estrgenos duplica el riesgo de una mujer de tener lupus. Sin embargo, el uso de estrgenos en mujeres peri o postmenopusicas no parece agravar el curso del LES. Medicacin La mayora de los tratamientos estudiados, estn orientados a las manifestaciones ms graves de la enfermedad. En esta forma de lupus leve no hay muchas publicaciones, de modo que estas recomendaciones para el cuidado en atencin primaria del lupus leve, estn guiadas ms por el sentido comn y la experiencia. En estos pacientes los tratamientos deben estar orientados a controlar la inflamacin sin daar el enfermo. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), son de uso habitual. Hay que tener presente que estos enfermos pueden tener elevacin

espontnea de transaminasas lo que puede aumentar por efecto de los AINEs. Tambin hay que considerar el seguimiento cuidadoso de la funcin renal y del recuento de plaquetas, de modo de no afectar la agregacin plaquetaria en situaciones de trombocitopenia. El uso de hidroxicloroquina (OHCl) es una muy buena alternativa en este tipo de lupus. Se inicia con una dosis de 400 mg/d por un mes y luego se mantiene en 200 mg/d, lo que parece tener un efecto estabilizador sobre la enfermedad. El efecto teraputico es lento, comenzando a notarse despus de 6 semanas, con un efecto mximo alrededor de los 3 a 6 meses. La OHCl es til para el tratamiento de las manifestaciones cutneas y articulares y tambin puede ayudar a aliviar el decaimiento. Con la enfermedad controlada, la suspensin de la OHCl puede ser seguida de reactivacin en 1 a 3 meses. Si bien el compromiso de la retina con estas dosis de OHCl es extremadamente raro, se recomienda control oftalmolgico una o dos veces al ao. Si durante el tratamiento con antimalricos, ocurre un embarazo, el consenso emergente, es que no hay riesgo de malformaciones fetales, aunque no todos estn de acuerdo. Lo que s se recomienda, es suspenderlo durante la lactancia. Como alternativa se puede usar la cloroquina en dosis de 250 mg/da mucho ms barata que la OHCL, con iguales efectos beneficiosos, aunque con mayor toxicidad ocular, por lo que se debe ser ms estricto en el control oftalmolgico peridico. Las dosis de prednisona que se usan en esta forma de lupus, flucta entre los 10 y 20 mg/d. Hay que prevenir la osteoporosis en estas condiciones, con calcio y vitamina D. Cuando se logra el control de los sntomas, hay que comenzar a bajar las dosis de esteroides en forma muy lenta; 2,5 mg cada 1 2 meses. Cuando predominan los sntomas articulares,

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria la hipertensin y la proteinuria. Aparte de esto, puede aparecer el compromiso cutneo o artritis. Es ms raro que se declare un gran brote lpico con serositis e insuficiencia cardaca. Las complicaciones para el feto en mujeres lpicas son principalmente la prematurez, el retardo en el crecimiento, el aborto y el lupus neonatal. El embarazo en el curso del lupus, debe siempre ser considerado de alto riesgo y requiere un control especializado, especialmente obsttrico. Es frecuente la prematurez y el retardo de crecimiento. Normalmente, los abortos espontneos se presentan en alrededor del 10% de los embarazos. En mujeres con lupus esta cifra llega hasta 40%, lo que habitualmente ocurre antes de las 12 semanas. En contraste, cuando hay un sndrome antifosfolpido, las prdidas fetales suelen producirse en el segundo trimestre. El embarazo en s puede tener algunos sntomas que no son consecuencia del lupus, pero que se pueden confundir, como la alopecia, eritema palmar, sndrome del tnel del carpo, hipertensin, anemia, elevacin de la VHS y proteinuria. Cuando una mujer con lupus se embaraza, hay que precisar prontamente: a) Si hay nefritis activa. b) Si tiene anticuerpos antifosfolpidos (aFL) o anticoagulante lpico (AL). c) Si tiene anticuerpos anti Ro o anti La. Si hay nefritis, el tratamiento de eleccin es con esteroides y azatioprina, con un control cuidadoso de la evolucin. Si la enferma nunca ha tenido manifestaciones de sndrome antifosfolpido, pero tiene los anticuerpos presentes, es conveniente dejarla con Aspirina infantil. Si ha tenido manifestaciones clnicas del sndrome antifosfolpidos, probablemente requerir tratamiento con heparina. La presencia de anticuerpos anti Ro en una enferma embarazada con lupus, que nunca ha tenido manifestaciones de lupus neonatal en sus hijos, no debiera

se puede usar metotrexato en dosis similares a las de la artritis reumatoidea, como un modo de ahorrar esteroides. El lupus de evolucin leve, es probablemente el escenario ms comn con que se enfrentarn los mdicos de atencin primaria. En estas condiciones, los enfermos deben ser controlados cada 1 2 meses, con interconsultas reumatolgicas 1 2 veces al ao. Es muy beneficioso el contacto fluido entre los especialistas y los mdicos generales en esta enfermedad. En el LES leve - Tratamiento conservador con drogas de baja toxicidad. - Combinacin de AINEs e hidroxicloroquina. - Los esteroides se agregan al tratamiento anterior, no lo reemplazan. Debe usarse la menor cantidad posible. - Considerar el uso de calcio y vitamina D con los esteroides. - La transicin a una forma grave de lupus ocurre habitualmente en los primeros aos de la enfermedad.

Lupus y embarazo Las complejas interacciones entre lupus y embarazo, pueden terminar por ser dainas para la madre o para el feto o para ambos. Manifestaciones clnicas similares hacen a veces difcil distinguir actividad lpica de complicaciones del embarazo, como la eclampsia. En lneas generales sin embargo, en ausencia de nefritis lpica, el resultado final del embarazo suele ser exitoso. Las complicaciones maternas en mujeres lpicas embarazadas son principalmente

ser motivo de alarma ya que la posibilidad que el hijo tenga bloqueo cardaco u otros son muy bajas. No todos los anti-Ro son patognicos. Aparentemente slo los anti-Ro dirigidos contra una protena de 52kd y los anti-La dirigidos contra una protena de 48kd lo son. Sin embargo, menos del 25% de las madres con estos anticuerpos tienen hijos con manifestaciones cutneas y menos del 3% tienen hijos con cardiomiopata. Pero si ya ha tenido un hijo con bloqueo cardaco, las posibilidades que un nuevo hijo lo vuelva a presentar, son muy altas. Tratamiento Es muy importante aconsejar a las mujeres con lupus, que planifiquen sus embarazos durante un perodo de inactividad de la enfermedad de por lo menos 6 meses. El embarazo en mujeres con lupus es de alto riesgo. Determinar la presencia de anticuerpos aFL, anti-Ro, anti La. El embarazo puede producir sntomas que se confundan con actividad lpica. Son indicadores vlidos de actividad lpica en el embarazo la fiebre, exantema, lceras orales, artritis, serositis, prpura palpable, cilindros hemticos en el sedimento urinario, hipocomplementemia y el antiDNA elevado. Si la enferma tiene lupus inactivo al momento de la concepcin, es normotensa, con creatinina normal y no tiene historia de abortos, las posibilidades de llegar a un embarazo de trmino son como las de mujeres sanas. La actividad lpica durante el embarazo se controla adecuadamente con esteroides pudien-

do usarse dosis altas. El uso de OHCl no afecta al feto y puede ser de mucha utilidad en el tratamiento de las manifestaciones habituales del lupus. Se puede agregar azatioprina en casos seleccionados de compromiso renal. Si hay hipertensin, agregar hidralazina, metildopa o bloqueadores de canales de calcio. No usar bloqueadores de enzima convertidora de angiotensina. Nefritis lpica Diversos estudios que han utilizado biopsias renales de rutina, encuentran que la gran mayora de los enfermos tienen algn tipo de compromiso renal, sin embargo ste es de tipo mesangial, sin inflamacin glomerular, en aproximadamente el 50% de los casos. Cuando hay un dao renal significativo se est frente a una situacin potencialmente grave, por lo que es importante la consulta reumatolgica y nefrolgica. Si bien es cierto que el compromiso renal, por ejemplo un sndrome nefrtico, puede ser la primera forma de presentacin de un enfermo y que al contrario, el compromiso renal puede aparecer despus de muchos aos de enfermedad, lo ms corriente es que en el curso de la evaluacin inicial de un enfermo con lupus existan algunas evidencias de dao renal. Debe destacarse que la inexistencia de alteraciones en el examen de orina, an despus de muchos aos de enfermedad, no significa que no puedan aparecer, de ah que el examen de orina debe formar parte siempre de los controles habituales de un enfermo con lupus, an en sus formas leves. El tipo de dao renal que se desarrolle se correlaciona con el curso de la enfermedad. As, las glomrulonefritis proliferativas tienen en general un peor pronstico en trminos de sobrevida del rin y del paciente que las membranosas o mesangiales, aunque hay muchas excepciones a esto. El mejor indicador pronstico de la evolucin renal, es el nivel srico de creatininemia. Creatininas persistentemente

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Uno de los datos ms importantes que se obtienen de las biopsias renales, es una estimacin sobre la reversibilidad de las lesiones de modo de adecuar la agresividad de los tratamientos. Se ha creado un ndice de actividad y cronicidad, que ha sido muy til en ese sentido. Tratamiento El tratamiento de la nefritis lpica en sus formas ms benignas, tipo II o algunas tipo III, es con esteroides en dosis de 10 a 30 mg/da, a lo que se puede agregar OHCl. Frente a nefritis grave, tipo IV o algunas tipo III, el requerimiento de esteroides es alto, 1mg/kg peso/da por uno o dos meses. Especialmente en nefropata tipo IV, se considera agregar inmunosupresores en bolos mensuales, ciclofosfamida 0,5 g/m2 de superficie corporal por un perodo de 6 meses y evaluar. Se puede en adelante seguir con los mismos bolos mes por medio o cambiar a otro inmunosupresor, como la azatioprina. El uso de tratamiento esteroidal agresivo junto con inmunosupresores, conlleva el riesgo de infeccin grave, con grmenes oportunistas, del pulmn o del cerebro, de modo que hay que controlar de cerca estos enfermos. Otro problema serio que pueden tener estos pacientes tratados con ciclofosfamida, es el de la esterilidad, especialmente en mujeres. En general mientras de mayor edad es la enferma, mayor es el riesgo. Por ltimo, la neoplasia de la vejiga y la cistitis hemorrgica inducidas por metabolitos de ciclofosfamida, aunque raras, son un problema mayor. Los enfermos con bolos de este medicamento, deben recibir suficiente ingesta de lquidos el da de la infusin. No damos de rutina Mesna, aunque se aconseja en nios. Hay que estar atento a la aparicin de microhematuria sin dismorfia en estos enfermos de modo de indicar prontamente cistoscopia para excluir o certificar el diagnstico. El tratamiento con dosis altas de esteroides se asocia con la aparicin de

elevadas, sobre 2 mg/dl, son factor pronstico de peor evolucin, en trminos estadsticos, a 10 aos de enfermedad, lo que es psimo considerando que se trata de personas jvenes. El tipo de dao renal es un dato til de obtener que ayuda a tomar decisiones respecto de cun agresivo se debe ser, en el tratamiento de determinado enfermo. La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado el tipo de dao renal del modo siguiente (Tabla 2). Tabla 2. Clasificacin de la nefritis lpica. OMS

La correlacin de estos datos histolgicos con las manifestaciones clnicas es aproximada. Generalmente la microhematuria escasa, con bajos niveles de dismorfia, poca proteinuria y cilindruria y con creatininemia normal se asociar con nefropata menos agresiva, pero no necesariamente ser as siempre, como lo hemos visto en algunas ocasiones en nuestra experiencia nacional.

osteonecrosis, especialmente de las caderas, lo que puede llevar a grados variables de invalidez. El pronstico en el LES depende en gran medida en la presencia o ausencia de compromiso renal. La ausencia de nefritis al inicio, no debe producir sensacin de seguridad. Puede aparecer despus. La transicin histolgica a formas ms graves se presenta entre el 10% al 30% de los casos. El tratamiento agresivo de la nefritis lpica disminuye la cicatrizacin fibrosa y puede retrasar o detener la progresin de la insuficiencia renal. Lupus neuropsiquitrico Las manifestaciones neuropsiquitricas (NP) en el lupus son frecuentes, pero la mayora de las veces no son importantes. Fluctan entre alteraciones cognitivas y accidente vascular o desde meningitis asptica a un sndrome de Guillain-Barr (Tabla 3). Patogenia El lupus NP probablemente es producido por una variedad de mecanismos diferentes, algunos de los cuales son slo parcialmente conocidos. Las vasculitis del SNC como causa del lupus NP son raras. En cambio, los fenmenos trombticos que determinan microinfartos son un poco ms frecuentes y estn asociados al sndrome antifosfolpido o a una endocarditis de Libman Sacks. Anticuerpos anti P ribosomal, anti neuronales y posiblemente un subgrupo de antiDNA se asocian a las manifestaciones difusas del lupus NP. La hipertensin arterial asociada, la insuficiencia

Disfuncin cerebral difusa Disfuncin cognitiva orgnica (20%) Psicosis (10%) Alteraciones afectivas mayores (menos del 1%) Demencia (raro) Alteracin de conciencia Disfuncin cerebral focal Neuropata craneana (raro) Convulsiones (10%) Accidente cerebrovascular (5%) Mielitis transversa (1%) Alteracin de movimientos Corea (3%) Atetosis, ataxia cerebelosa, Parkinson-smil (raros) Neuropata perifrica Sensitivomotora simtrica (10%) Mononeuritis mltiple (raro) Guillain-Barr, neuropata autonmica (muy raros). Miscelnea Cefalea (comn) Meningitis asptica, miastenia grave, trombosis venosa cerebral (muy raros)

renal y el uso de inmunosupresores puede producir edema de la sustancia blanca con un cuadro de leucoencefalopata posterior. Finalmente siempre hay que tener presente las infecciones del SNC en un husped inmunosuprimido como es un enfermo con lupus. Cuadro clnico La manifestacin NP ms comn del LES que se ve en las formas leves o graves, es la alteracin cognoscitiva que incluye alteraciones de memoria, dificultades para resolver problemas,

apata y en los casos ms serios desorientacin, estupor y coma. La psicosis lpica debe diferenciarse de la debida a los esteroides y se presenta en alrededor del 20% de los enfermos. Es muy raro que lesiones acumulativas cerebrales secundarias a mltiples infartos cerebrales, lleven a una demencia. La presencia de anticuerpos antifosfolpidos se puede asociar a migraa atpica. Los accidentes vasculares cerebrales mayores son raros. Las convulsiones en el LES no son frecuentes y su mecanismo es probablemente multifactorial, en los que hay que considerar la enfermedad misma, la insuficiencia renal, la hipertensin y las infecciones del SNC. Una gran variedad de lesiones de los nervios perifricos se pueden encontrar en alrededor del 20% de los casos, particularmente una neuropata sensisitivo-motora. La evolucin y el desenlace del lupus NP depende de la naturaleza y de la ubicacin de las lesiones. As por ejemplo, los casos de edema subcortical pueden ser muy llamativos desde el punto de vista clnico o de imgenes, sin embargo se suelen resolver completamente con el tratamiento. Por otro lado, las alteraciones cognoscitivas pueden estabilizarse o progresar lentamente. Los infartos emblicos tienden a recurrir. El compromiso NP en el LES es de alta complejidad y pone a prueba las destrezas de los tratantes. En lneas generales es aconsejable referir estos enfermos a reumatlogos y neurlogos para su tratamiento. Resulta crucial descartar las manifestaciones debidas a complicaciones del lupus derivadas de los tratamientos, del compromiso renal o de la hipertensin. Es fundamental descartar infecciones y precisar si se est frente a un fenmeno emblico que puede relacionarse con un sndrome antifosfolpido, en cuyo caso debe-

En el LES puede aparecer un variado espectro de manifestaciones NP que afectan tanto el SNC como el perifrico. Es esencial para el tratamiento determinar que las manifestaciones presentes son debidas al LES. Hay que considerar siempre las infecciones del SNC Buscar manifestaciones del sndrome antifosfolpido (livedo reticularis, soplos cardacos, historia de trombosis o abortos habituales, migraa). En enfermos con alteraciones cognoscitivas, descartar otras patologas como por ejemplo depresin o hipotiroidismo. Los enfermos con hipertensin arterial, insuficiencia renal, o con tratamiento inmunosupresor pueden tener cefalea, alteraciones mentales, convulsiones o alteraciones visuales, que pueden ser reversibles con tratamiento adecuado. El examen del lquido cefalorraqudeo es fundamental para descartar una infeccin del SNC. Alteraciones an leves pueden traducir actividad lpica cerebral.

r usarse tratamiento anticoagulante y dosis bajas de Aspirina. En los enfermos con un sndrome de leucoencefalopata posterior debe suspenderse temporalmente los inmunosupresores y controlar la presin arterial, lo que habitualmente basta para lograr una mejora.

Si un enfermo desarrolla psicosis mientras est en tratamiento esteroidal, se puede doblar la dosis de esteroides y observar la respuesta. Si es debida al LES mejorar, pero si es debida a esteroides, no cambiar mayormente. Lesiones focales que se supone son debidas a vasculitis, deben tratarse con dosis altas de esteroides e inmunosupresores. Lupus pleuropulmonar Una gran variedad de lesiones del sistema respiratorio se pueden presentar en esta enfermedad. En el curso de ella, alrededor del 75% de los enfermos tendr alguna manifestacin pleuropulmonar que puede ser la forma de presentacin o parte de un grupo de manifestaciones iniciales. Siempre hay que considerar las infecciones oportunistas que se presentan en estos enfermos habitualmente inmunodeprimidos por la enfermedad o por los tratamientos o ambos. De ah que al igual que en el lupus NP, el compromiso respiratorio puede ser primario o secundario a otras manifestaciones del LES (por ejemplo derrame pleural secundario a sndrome nefrtico) o tambin secundario al tratamiento o a infecciones o a afecciones coincidentes. Manifestaciones pleuropulmonares

Enfermedad pulmonar intersticial (menos del 3%) - Disnea progresiva - Tos seca - Roncus Infiltrado retculonodular en la radiografa de trax (para el diagnstico es importante un scanner de alta resolucin, que permite diferenciar opacidades alveolares focales con aspecto de vidrio opaco, de la fibrosis intersticial, en panal de abejas). Hemorragia pulmonar es poco frecuente (descartar neumonia, insuficiencia cardaca, uremia o embolia pulmonar) - Disnea - Tos - Hemoptisis (inconstante) - Baja en el hematocrito - Dolor pleurtico - Hipoxemia - Fiebre (Para el diagnstico es importante la broncoscopia que permite ver sangre y macrfagos cargados con hemoglobina). Bronquiolitis obliterante con neumonia en organizacin (poco frecuente). Considerar efecto de drogas y de infecciones. - Puede tener un comienzo agudo o subagudo - Fiebre - Tos Disnea - Hiperinflacin pulmonar o infiltrados alveolares focales con broncograma areo o infiltrados retculo nodulares. Disfuncin diafragmtica - Disnea sine materia - Disminucin de los volmenes pulmonares o sndrome del pulmn encogido (el diagnstico se hace con estudios pulmonares funcionales) - Dolor torxico

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria fecciones por Pneumocistis carini, por hongos y la tuberculosis. La pleuritis lpica tiende a ser bilateral y asociarse con pericarditis. La broncoscopia con lavado broncoalveolar facilita el diagnstico diferencial entre hemorragia pulmonar, neumonitis lpica aguda y neumonia bacteriana. La hipertensin pulmonar puede ser el resultado de enfermedad de la microvasculatura pulmonar o de embola pulmonar crnica. El diagnstico de disfuncin de msculos inspiratorios requiere estudios fisiolgicos de funcin pulmonar. Tratamiento La pleuritis lpicas responde bien a dosis pequeas a moderadas de esteroides orales. La neumonitis lpica y la bronquiolitis obliterante responde a dosis altas de esteroides. La hemorragia pulmonar requiere megadosis de esteroides endovenosos junto con ciclofosfamida y ocasionalmente plasmafresis. La alveolitis intersticial suele responder a esteroides. Lectura sugerida 1. Juan J Canoso Editor. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) En: Rheumatology in Primary Care. 1997. WB Saunders: Pgs: 74-88. 2. M Petri. Hopkins Lupus Cohort: 1999 Update. Rheum Dis Clin NA 2000; 26: 199-214.

Hipertensin pulmonar poco frecuente (descartar enfermedad tromboemblica) - Disnea - Fatigabilidad - Dolor torxico - Reforzamiento de tonos pulmonares - Hipertrofia ventricular derecha - Eventual uso de cintigrama ventilacin/perfusin para descartar enfermedad tromboemblica.

Cuadro clnico Pleuritis. Habitualmente con derrame, es la manifestacin ms frecuente y se presenta en poco ms de la mitad de los enfermos. La coexistencia con otras manifestaciones del LES son claves para el diagnstico. El proceso es generalmente bilateral y puede tambin comprometer el pericardio. La radiografa de trax muestra un derrame leve a moderado que en la toracocentesis es caractersticamente un exudado. Este cuadro clnico puede ser imitado por enfermedad tromboemblica, de ah la necesidad de buscar fuentes embolgenas y el sndrome antifosfolpido. Si bien la respuesta al tratamiento de las pleuresas lpicas es muy bueno, hay que tener presente que a veces los derrames pueden aumentar en forma brusca, llevando a tamponamiento cardaco, transformndose as en emergencias mdicas. Hemorragia pulmonar y neumonitis lpica aguda. Ambas condiciones son poco frecuentes, pero muy graves. El comienzo es brusco con fiebre, disnea e hipoxemia con infiltrados uni o bilaterales. En el caso de la hemorragia pulmonar, el 50% de los enfermos presenta hemoptisis y una cada brusca de la hemoglobina superior a 3 g/dl. La broncoscopia con lavado broncoalveolar es muy til para descartar infecciones y confirmar la hemorragia intrapulmonar. Hay que tener presente las in-

3. MA Kamashta, G Ruiz-Irastorza, GRV Hughes. Systemic Lupus Erythematosus Flares During Pregnancy. Rheum Dis Clin NA 1997; 23: 15-30. 4. Massardo L, Martnez ME, Jacobelli S, et cols. Survival of Chilean patients with Systemic Lupus Erythematosus. Sem Arthritis Rheum. 1994; 24: 1-11.

Qu es la esclerodermia? Es una afeccin del tejido conectivo constituida por un grupo de enfermedades de causa desconocida y caracterizada por excesiva produccin de colgeno (fibrosis) y anormalidades vasculares que afectan tanto a la piel (induracin, engrosamiento) como a los rganos internos. Ocupa el cuarto lugar en frecuencia entre las enfermedades del tejido conectivo, despus de la Artritis Reumatoidea (AR), el sndrome de Sjgren y el Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Su rango de presentacin y evolucin es tan heterogneo que vara desde pequeas placas cutneas localizadas, hasta una afeccin difusa y rpidamente progresiva con compromiso de diversos rganos y tejidos. Su incidencia es de 4 a 15 individuos por ao por milln de habitantes. Predomina en el sexo femenino (15 a 20: 1), se presenta a cualquier edad, en especial entre la segunda y quinta dcada de la vida, siendo rara en nios y afectando todas las razas. Etiopatogenia Su etiologa es desconocida plantendose que factores ambientales actuaran sobre individuos genticamente predispuestos dando lugar a su expresin clnica. En relacin a su patogenia se pueden identificar tres alteraciones bsicas:

a) Fibrognesis aumentada. Los fibroblastos aumentan la biosntesis de colgeno y de tejido conectivo teniendo como resultado fibrosis en la piel y rganos internos. b) Alteracin de clulas endoteliales. Se traduce por alteraciones microvasculares con hiperreactividad vascular, proliferacin y esclerosis de arteriolas pequeas y formacin de trombos intravasculares de plaquetas y fibrina. c) Alteraciones de la inmunidad humoral (linfocitos B) y especialmente clulas (linfocito T) con produccin de autoanticuerpos y/o activacin de varias poblaciones de clulas inmunocompetentes. Anatoma patolgica La traduccin histopatolgica de estos procesos se caracteriza por: a) Inflamacin (infiltracin celular mononuclear de preferencia linfocitos) presente en etapas precoces. b) Alteraciones del tejido conectivo con proliferacin de fibroblastos y fibrosis. c) Compromiso microvascular con proliferacin de la intima, depsitos subendoteliales de colgeno y material mucinoso, estrechamiento del lumen vascular y trombosis. Cul es el cuadro clnico de esta afeccin? Es de gran variabilidad en su presentacin y evolucin, lo que ha dado lugar a una clasificacin de diferentes subgrupos (Tabla 1). Por su importancia y frecuencia nos referiremos especialmente a la Esclerosis Sistmica Progresiva (ESP) variedad difusa y variedad limitada (antes llamado CREST).

La ESP difusa tiene compromiso de piel en manos, antebrazos, cara y tronco, mayor frecuencia de fibrosis pulmonar y dao renal. La ESP limitada tiene compromiso de piel en manos y cara, mayor frecuencia de hipertensin pulmonar y se asocia ms al anticuerpo anticentrmero.

Manifestaciones iniciales Importante tenerlas presentes para plantear el diagnstico en forma precoz. Fenmeno de Raynaud Es la manifestacin inicial en la mayora de los pacientes en especial de variedad limitada. En nuestra experiencia 78% de los casos se inicia con Raynaud, alcanzando su presencia a 90% en el curso de la evolucin. Se caracteriza por una primera fase de vasoconstriccin de las arteriolas digitales que se traduce clnicamente por palidez, acompaada con frecuencia de parestesias y enfriamiento doloroso, para luego pasar a cianosis (hipoxia); la segunda fase es de vasodilatacin adquiriendo los dedos una coloracin eritematoviolcea que luego en ambiente clido evoluciona a la normalidad. Adems de los dedos se pueden afectar ortejos, pabellones auriculares e incluso la lengua. El fro es el principal factor desencadenante. Debe distinguirse de la acrocianosis o la isquemia persistente que no tienen las dos fases ni el mismo significado. El espasmo vascular durante la evolucin tiende a asociarse a alteracin

endotelial y a la formacin de trombos de plaquetas y fibrina que pueden llegar a ocluir el vaso, llevando a lesiones necrticas. Otras manifestaciones iniciales de menor realce pero siempre importantes son: artralgias y a veces artritis (diagnstico diferencial con AR), mialgias, disminucin de fuerzas, fatigabilidad, infiltracin y rigidez de manos, compromiso general en menor o mayor grado. Manifestaciones durante la evolucin a) Compromiso cutneo Elemento bsico, un 90% de los pacientes con ESP la presentan. Se describe una variedad poco frecuente sin compromiso de piel, que es la esclerosis sistmica sin esclerodermia. Se sealan tres etapas en el compromiso cutneo: la etapa inicial o edematosa con infiltracin y edema especialmente en manos y pies extendindose a veces a antebrazos y piernas. Puede persistir varias semanas o meses para pasar luego y en forma progresiva a la segunda fase o indurativa, tal vez la ms caracterstica de la afeccin. Hay engrosamien-

to y endurecimiento de la piel, la que se torna tirante y brillante. Finalmente, la tercera y ltima etapa es la atrfica, que se presenta 5 a 10 aos despus de la fase indurativa, en que la piel disminuye de grosor, permanece adherida en los planos profundos, se agrega retraccin y franca limitacin funcional. Cuando el compromiso sealado afecta los dedos se llama esclerodactilia (Figura 1). A medida que progresa la enfermedad puede haber prdida de tejidos blandos en los pulpejos de los dedos y la piel que recubre el dorso de la mano y especialmente sobre las articulaciones interfalngicas proximales, donde se hace tensa, sensible, predispuesta a erosionarse y ulcerarse ante mnimos traumatismos. El compromiso facial se caracteriza por disminucin de los pliegues en especial de la frente, regin nasal, regin periorbitaria y malar. La facie se hace inexpresiva. La nariz tiende a afilarse, los labios se adelgazan, la piel peribucal tiende a retraerse apareciendo pliegues radiados y disminuyendo la apertura bucal (Figura 2). Un signo caracterstico y pre-

coz es el acortamiento del frenillo lingual, el que se torna blanquecino. En ocasiones puede haber engrosamiento del periodonto. La hiperpigmentacin y las zonas de despigmentacin pueden encontrarse con frecuencia. Las telangectasias (cara, labios, lengua, manos) son frecuentes al igual que la calcinosis (depsito de cristales de hidroxiapatita de calcio) que puede encontrarse en los dedos, en la superficie extensora de antebrazos, en codos, rodillas y otras zonas periarticulares (Figura 3) Tanto las telangectasias como calcinosis son ms frecuentes en la variedad limitada de ESP (Figura 4). Finalmente las ulceraciones son una complicacin frecuente y pueden deberse a calcinosis, isquemia, traumatismos y en algunos pocos casos a vasculitis asociada. Son terreno predispuesto a infectarse, pudiendo agregarse celulitis.

Si una mujer se presenta con fenmeno de Raynaud y al examinar sus manos observamos que es muy difcil hacer un pliegue en la piel del dorso de los dedos (esclerodactilia), debemos plantear la posibilidad de una ESP inicial: preguntar por disfagia, examinar la piel buscando esclerosis, telangectasias, calcinosis y examinar el pulmn buscando crpitos o crujidos (fibrosis). b) Manifestaciones musculoesquelticas Articulares. Son inespecficas, predominan las artralgias especialmente en etapa precoz. Puede haber artritis, en general discreta o moderada, en especial en manos, muecas, rodillas y tobillos. Lo habitual es que el dolor y rigidez predominen sobre signos objetivos de artritis. El compromiso tendinoso se caracteriza por infiltracin dolor, friccin y finalmente retraccin. El compromiso muscular se ma-

nifiesta por mialgias, debilidad y finalmente atrofia en etapas ms avanzadas. En ocasiones se puede producir una miositis con francos signos inflamatorios, alza de enzimas musculares e indistinguible de la polimiositis, plantendose una sobreposicin de ambas enfermedades. c) Manifestaciones digestivas Se consideran las ms frecuentes en la ESP tanto en la variedad difusa como limitada. Compromiso esofgico. Se encuentra hasta en el 90% de los pacientes (en nuestra experiencia 78%) precediendo en algunos casos al compromiso cutneo. La alteracin se produce a nivel de la musculatura lisa de los dos tercios inferiores del esfago donde la histologa muestra infiltracin de la lmina propia y submucosa por colgeno. Se produce incompetencia del esfnter esofgico inferior y prdida de la peristalsis en los dos tercios inferiores del esfago. Los sntomas clnicos ms frecuentes son disfagia baja para alimentos slidos, reflujo gastroesofgico y pirosis. Derivado de sto puede desarrollarse esofagitis (terreno predispuesto a colonizacin por Cndida albicans), metaplasia de Barret y estenosis de esfago distal. Los exmenes habituales para evidenciar lo sealado son la manometra esofgica y endoscopia oral. Estmago. Vaciamiento lento con retencin de alimentos slidos, lo que agrava el reflujo y es causa frecuente de distensin, nusea, vmitos y saciamiento rpido. Intestino delgado. Se produce dismotilidad con meteorismo, diarreas episdicas, ocasionalmente sndrome de mala absorcin, en otros casos pseudoobstruccin intestinal con dolor abdominal, distensin y vmitos. La

hipomotilidad intestinal puede favorecer la formacin de verdaderas asas ciegas con multiplicacin y ascenso de la flora bacteriana colnica contribuyendo a la mala absorcin y mala nuticin. El estudio radiolgico muestra retencin prolongada del bario en la primera y segunda porcin del duodeno, atnico y dilatado; floculacin irregular o hipersegmentacin del bario o reas de dilatacin localizada en el yeyuno y/o ileon. Intestino grueso. Su compromiso puede manifestarse tambin con diarreas que pueden alternar con constipacin que en ocasiones llega a ser severa. Derivado de la atrofia muscular de su pared pueden desarrollarse divertculos de boca ancha, caractersticos de la ESP, habitualmente asintomticos, pero que ocasionalmente pueden perforarse o impactarse con materia fecal produciendo obstruccin. El esfnter anal puede comprometerse causando incontinencia. d) Manifestaciones pulmonares Se ha sealado que un cierto grado de compromiso de la funcin pulmonar es casi universal en esta afeccin. Sin embargo, son etapas sin expresin clnica. El compromiso pulmonar es la principal causa de mortalidad en la ESP y junto al renal y cardaco marcan pronstico en la enfermedad. Presente en el 40 a 70% de los casos, llegando a 75% en estudios histolgicos. Sus principales expresiones clnicas son: Alveolitis fibrosante y fibrosis pulmonar. Etapas de un mismo proceso, se expresan clnicamente por disnea de esfuerzo progresiva e intolerancia al ejercicio. Puede agregarse tos seca. El examen muestra crujidos y crpitos finos hacia las bases. A la radiografa se encuentra infiltracin

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Compromiso pleural. Poco frecuente. El dolor tipo pleurtico es ocasional y el frote pleural o la pleuritis exudativa son raras. e) Manifestaciones cardacas Pueden ser primarias o bien secundarias a complicaciones que se asocian a la ESP. El compromiso del pericardio es en general discreto y habitualmente asintomtico, siendo muy poco frecuente el tamponamiento. La ecocardiografa puede demostrar pequeos o moderados derrames en el 30-40% de los pacientes. El miocardio puede comprometerse por infiltracin fibrtica (hasta 60-80% segn estudios histolgicos). Estudios ecocardiogrficos demuestran que la disfuncin ventricular tanto derecha como izquierda son frecuentes en la ESP. Alteraciones de la conduccin y arritmias pueden ser demostradas por el electrocardiograma (ECG). Las causas secundarias son el compromiso vascular ateroesclertico y la hipertensin, con frecuencia similar a la poblacin general. La hipertensin pulmonar puede ser causa de cor pulmonale, ms frecuente en la variedad limitada. f ) Manifestaciones renales Las alteraciones histopatolgicas renales estn casi siempre presentes, sin embargo el compromiso clnico se ve en un 15 a 20%. No es sta nuestra experiencia, ya que casi no hemos encontrado en nuestros pacientes compromiso clnico renal. Como lo sealan algunos autores puede explicarse por un factor gentico racial. El compromiso renal habitualmente es de comienzo sbito y progresin rpida y es ms frecuentes en la variedad difusa de ESP. Se caracteriza por alza de la presin arterial (sobre 140/90), aunque ocasionalmente hay crisis hipertensivas. Se agrega elevacin de

parenquimatosa con lesiones reticulares y retculonodulares hacia las bases. Ms precoz y de ms sensibilidad es la TAC de alta resolucin (corte fino). De los test de funcin pulmonar el ms precoz es la disminucin en la capacidad de difusin del monxido de carbono. Los test ventilatorios muestran una alteracin de tipo restrictivo. Hipertensin pulmonar. Puede ser secundaria a la fibrosis pulmonar que comprime y oblitera a los pequeos vasos pulmonares, pero tambin puede presentarse en forma primaria. Se caracteriza por rpida aparicin o empeoramiento de la disnea, habitualmente sin ortopnea y un malestar o dolor torcico poco definido. La auscultacin pulmonar puede ser normal (en las primarias) o propia de la fibrosis. La auscultacin cardaca muestra acentuacin del componente pulmonar del segundo ruido y finalmente se desarrollan signos de falla cardaca derecha. La radiografa de trax puede mostrar fibrosis o campos limpios (primario), elevacin del cono de la pulmonar. La capacidad de difusin disminuye en forma extrema, evidenciando un impedimento del intercambio gaseoso a travs de la pared engrosada de los pequeos vasos pulmonares. La deteccin precoz y diagnstico confirmatorio se hacen por ecocardiografa. Se complementa con cateterismo cardaco derecho. La evolucin es rpida e irreversible con una sobrevida media de dos aos desde su deteccin. Los hallazgos patolgicos se caracterizan por cambios proliferativos de la ntima e hipertrofia y engrosamiento de la media en las pequeas arterias pulmonares, llevando a estrechamiento y oclusin de su lumen. La alveolitis fibrosante es habitualmente ms severa en la variedad difusa de la ESP mientras que la hipertensin pulmonar, especialmente primaria, en la variedad limitada.

creatininemia, proteinuria y/o hematuria microscpica. Con el agravamiento se puede asociar cefalea, retinopata hipertensiva, alteraciones visuales, insuficiencia cardaca, edema pulmonar agudo y accidentes vasculares enceflicos, pudiendo progresar rpidamente a oliguria e insuficiencia renal. Por estas razones los pacientes de alto riesgo, deben ser vigilados con frecuencia e instituir un tratamiento agresivo en forma rpida, si es necesario. De importancia puede ser el uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). g) Otras manifestaciones Compromiso heptico. Poco frecuente. Puede asociarse con cirrosis biliar primaria en especial la forma limitada. Compromiso ocular. Sndrome Sicca con elementos de sndrome de Sjgren, pero ms frecuentemente infiltracin glandular fibrtica, sin el agregado linfoctico tpico y los cambios inmunolgicos propios del sndrome de Sjgren. Compromiso tiroideo. Evidencias de hipotiroidismo secundario a infiltracin fibrtica o tiroiditis autoinmune. Sistema nervioso. Puede asociarse neuralgia del trigmino y sndrome del tnel carpiano. No hay evidencias de compromiso de sistema nervioso central. Disfuncin sexual. Impotencia en el hombre secundaria a enfermedad neurovascular y disminucin de la lbido en la mujer asociado a cambios ginecolgicos locales (vulvar, vaginal). Cules son los principales exmenes complementarios? Hemograma El hemograma es inespecfico, habitualmente normal o con discreta anemia normoctica

normocrmica. Tambin la velocidad de sedimentacin es normal o moderadamente elevada. Alzas importantes obligan a buscar alguna complicacin -infeccciosa por ejemploo una sobreposicin con otra enfermedad del tejido conectivo. Creatininemia y orina se alteran con el compromiso renal. Anticuerpos Antinucleares (AAN) Desde el punto de vista inmunolgico los AAN se encuentran positivos hasta en un 90% predominando a inmunofluorescencia el patrn granuloso y menos frecuentemente el nucleolar ms caracterstico de la ESP. Anticuerpos anticentrmero Los anticuerpos anticentrmero se encuentran en 40 a 50% en la variedad limitada y el anticuerpo anti Scl-70 (antitopoisomerasa I de DNA) en 25 a 40% de la variedad difusa. Ambos son buenos marcadores para clasificar estos subtipos de la enfermedad. Una persona con fenmeno de Raynaud aislado y la presencia de uno de estos anticuerpos tiene alto riesgo de desarrollar ESP. Biopsia cutnea La biopsia cutnea es un elemento importante especialmente en etapas iniciales de la enfermedad. Debe tomarse en el tercio superior de antebrazo y ser lo suficientemente profunda como para alcanzar el tejido celular subcutneo. Caractersticas: atrofia de epidermis, infiltracin por fibras colgenas del dermis reticular e hipodermis sobrepasando nivel de glndulas sudorparas y folculos pilosos, obliteracin de estructuras vasculares e infiltracin perivascular por clulas mononucleares e infiltracin perivascular por clulas mononucleares en especial linfocitos T.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria rn reunir fundamentos para hacer el diagnstico. Habitualmente el diagnstico diferencial es con otras afecciones autoinmunes del tejido conectivo, especialmente en la etapa inicial como la AR o polidermatomiositis, con otras causas de Raynaud y con otros cuadros similares a la esclerodermia (Tabla 1). Se han establecido criterios para la clasificacin de la esclerodermia, que pueden ser de ayuda para el diagnstico de la afeccin (Tabla 2). Todos estos elementos sern de importancia para considerar el diagnstico, no slo para el especialista sino tambin para el mdico de atencin primaria.

Exmenes complementarios. Resto de exmenes de acuerdo a rgano comprometido: radiografa y TAC de trax, pruebas de funcin respiratoria, ecocardiografa y electrocardiograma, manometra y endoscopia esofgica, trnsito intestinal, colonoscopia y enema baritado, ecotomografa y estudio de funcin renal, estn entre los principales exmenes complementarios de acuerdo al compromiso visceral correspondiente. El diagnstico de la ESP Las caractersticas del cuadro clnico y los exmenes complementarios sealados permiti-

I. Esclerosis sistmica progresiva Cutnea difusa Cutnea limitada Esclerosis sistmica sin esclerodermia Sndromes de sobreposicin: Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC), Polimiositis/dermamiositis (PM/DM), LES, AR, S. Sjgren, esclerodermia localizada. Esclerodermia localizada Morfea localizada Morfea generalizada Esclerodermia lineal Esclerodermia en golpe de sable (con o sin hemiatrofia facial) Sndromes similares a la esclerodermia Fascitis eosinoflica Esclerodermia asociada con implantes de silicona Enfermedad de injerto contra husped. Esclerodermia inducida por agentes qumicos (aceite txico, cloruro de vinilo, solventes orgnicos, etc.) Pseudo esclerodermia (enfermedades con cambios en la piel semejantes a la esclerodermia) Escleredema Escleromixedema Esclerosis digital diabtica Otras.

I. Criterio mayor: Esclerodermia proximal: engrosamiento e induracin simtrica de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalngicas o metatarsofalngicas. Los cambios pueden afectar cara, cuello, tronco o extremidades. Criterios menores: 1. Esclerodactilia: cambios cutneos limitados a los dedos 2. Cicatrices puntiformes y prdida de tejido blando en los pulpejos. Prdida tisular producida por isquemia. 3. Fibrosis pulmonar bibasal. Descartar enfermedad pulmonar primaria.

Se considera ESP definida con el criterio mayor, o bien, con al menos dos de los criterios menores. Deben ser excluidas las formas localizadas de esclerodermia, la fascitis eosinoflica y las pseudo esclerodermias.

Tratamiento de la ESP Medidas generales a) Una buena relacin mdico-paciente tiene como elemento fundamental el conocimiento por parte del paciente de su afeccin, su tratamiento y su pronstico que deben ser comunicados con veracidad, afecto y prudencia. b) Para el fenmeno de Raynaud evitar ambiente fro, usar guantes de lana cuando la temperatura ambiente baja. c) Si hay disfagia: alimentacin blanda y si es necesario papilla. Si hay alteraciones del trnsito, medidas alimentarias correspondientes y laxantes suaves (vaselina lquida). d) Mantener la piel lubricada y estar atento a las infecciones. Tratamiento medicamentoso Las caractersticas de la enfermedad con su amplitud de manifestaciones, su curso variable, la dificultad de evaluar su actividad y su posibilidad de estabilizacin y desconocimien-

to etiolgico ha hecho difcil su tratamiento y la evaluacin de la respuesta a ste. Terapia basada en los diferentes compromisos orgnicos El compromiso vascular representado por el fenmeno de Raynaud puede beneficiarse con nifedipino (20 a 60 mg diarios). Las manifestaciones esfago gstricas: bloqueadores de receptores H2 de histamina (ranitidina, famotidina) o bien inhibidores de la bomba de protones como omeprazol o lanzoprazol. A veces las manifestaciones intestinales son producto de infecciones que hacen necesario el uso de antibiticos. Compromiso articular inflamatorio y miositis: uso antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). En caso de no haber respuesta pasar a corticosteroides habitualmente en dosis bajas (prednisona 10 mg) que pueden elevarse especialmente si el compromiso muscular es de importancia. Tambin en estos casos es de utilidad el uso de metotrexato.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria el ltimo tiempo se han realizado estudios con micofenolato de mofetil. Otras medidas teraputicas Hay casos en que puede ser necesario la dilatacin distal de estenosis esofgica, (complicacin de la esofagitis). La fibrosis pulmonar en etapas tardas se hace irreversible y slo el trasplante pulmonar evitar el pronstico fatal. La insuficiencia renal terminal requerir de dilisis y si las condiciones generales del paciente lo permiten de trasplante renal. De lo anterior se deduce que los intentos de tratamiento son variados en una afeccin que tiene tendencia progresiva y cuyas posibilidades teraputicas son an limitadas, pero que deben ser conocidas no slo por el especialista sino tambin por el mdico de atencin primaria. Surge la pregunta Cmo y hasta donde tratar en atencin primaria? Si se ha definido el diagnstico o existe una alta probabilidad de una ESP se deben

Compromiso pulmonar (alveolitis fibrosante): corticosteroides a dosis mayores (prednisona 0,5 a 1 mg por kg de peso) y ciclofosfamida. En caso de hipertensin pulmonar se ha usado nifedipino, anticoagulacin, anlogos de la prostaciclina y en el ltimo tiempo el sildenafil. El compromiso renal y la crisis renal se ha beneficiado con inhibidores de la ECA: enalapril, quinapril, losartan. Terapia basada en un intento de modificar factores patognicos Antifibrticos: D-Penicilamina, colchicina y en el ltimo tiempo relaxina. Modificadores del componente vascular de accin preferentemente vasodilatadora: el mencionado nifedipino, como tambin se ha encontrado beneficio con losartan y pentoxifilina. Inmunosupresores: tambin ya mencionados el metotrexato y la ciclofosfamida. En

utilizar las medidas generales con las cuales ya se va a obtener un beneficio para el paciente. En relacin al uso de frmacos se puede considerar un grupo de medidas farmacolgicas bsicas que pueden y deben ser utilizadas a nivel primario y medidas farmacolgicas especializadas que deben ser conocidas por el mdico de atencin primaria, pero utilizadas o al menos iniciadas a nivel de mdico especialista, lo que se ha resumido en la Tabla 3. Cundo y con qu estudio previo derivar al especialista? Puede tratarse en conjunto? El diagnstico de la ESP es eminentemente clnico, por lo que el mdico de atencin primaria debe considerarlo como posibilidad frente a todo paciente que se queje de artralgias, mialgias y muy especialmente de fenmeno de Raynaud (debe tener las dos fases) ms an si hay signos infiltrativos en los dedos (esclerodactilia), engrosamiento del frenillo lingual, telangectasias y rigidez facial. Tambin frente a disfagia baja y fibrosis pulmonar. Los exmenes complementarios a nivel primario sern los exmenes generales (hemograma, VHS, creatininemia, orina), Rx trax y si es posible un estudio radiolgico esfago gstrico. En estas condiciones puede ser derivado al especialista y confirmado el diagnstico y de acuerdo a su severidad usar terapia bsica con controles especializados alejados (cada 6

meses) o bien quedar en control reumatolgico frecuente, con vigilancia del mdico de atencin primaria. El tratamiento sintomtico del fenmeno de Raynaud con nifedipino y medidas generales, del reflujo esofgico con anticidos o bloqueadores H2 y de la hipertensin arterial, si existe, con inhibidores ECA es fundamental en todo paciente con ESP.

Lectura sugerida 1. Rojas S Cecilia. Esclerodermia. En: Ars H y Valenzuela F (Ed.): Reumatologa. 1 Ed. Santiago de Chile, 1995; pp: 197 220. 2. Jimnez A Sergio, Daz Arturo: Esclerosis Sistmica Progresiva. En: Tornero J (Ed.). Tratado Iberoamericano de Reumatologa. 1 Ed. Madrid (Espaa), 1999; pp 299 307. 3. Medsger Jr, Thomas. A: Systemic Sclerosis (Scleroderma): En: Williams J Koopman (Ed.): Arthritis and allied conditions. 13th Edition. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; pp: 1433 -64. 4) Wigley Fredrick. Systemic Sclerosis. In: Klippel J and Dieppe P (Ed.): Rheumatology 2d Ed. Condon: Mosby International, 1998; pp: 7-9.1

Definicin y clasificacin Este captulo se refiere a las miopatas inflamatorias idiopticas, que corresponden a un grupo heterogneo de entidades caracterizadas por debilidad muscular proximal e inflamacin no supurativa de los msculos esquelticos. No se discutirn las miositis que pueden acompaar a algunas enfermedades del tejido conectivo como Artritis Reumatoidea (AR), Lupus Eritematoso Sistmico (LES), sndrome de Sjgren y Esclerodermia; o la Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo que corresponde a una sobreposicin de polimiositis, lupus y esclerodermia. Los criterios para el diagnstico de las Poli/Dermatomiositis (PM/DM) incluyen: 1) Debilidad muscular proximal, 2) Niveles sricos elevados de enzimas musculares (habitualmente creatinfosfokinasa (CPK), 3) Electromiografa que demuestra cambios miopticos inflamatorios, y 4) Biopsia muscular que demuestra inflamacin. La presencia de un rash cutneo asociado permite el diagnstico de una dermatomiositis. La tabla 1 describe la clasificacin clnica de las miopatas inflamatorias idiopticas.

Tabla 1. Clasificacin clnica de las miopatas inflamatorias idiopticas Polimiositis (PM) Dermatomiositis (DM) Dermatomiositis juvenil Miositis asociada a neoplasia Miositis asociada a enfermedad del tejido conectivo Miositis con cuerpos de inclusin

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria to de inmunoglobulinas y complemento en los vasos sanguneos e infiltrado de linfocitos CD4 perivascular. Caractersticas clnicas de la polimiositis La PM afecta principalmente adultos despus de la segunda dcada de la vida. La clnica comn a todas las miopatas inflamatorias idiopticas es la debilidad muscular proximal simtrica lentamente progresiva. Los enfermos pueden referir, por ejemplo, dificultad para levantarse de una silla o de la cama, necesitando ayudarse con los brazos para sentarse. El dolor o sensibilidad muscular es infrecuente. Se puede asociar a sntomas sistmicos como fatiga, anorexia, baja de peso, fiebre y rigidez matinal. El compromiso de los hombros y cintura pelviana suele ser el ms notorio. En la mitad de los casos hay debilidad de los msculos del cuello pero la musculatura facial y ocular prcticamente nunca se comprometen. Puede haber disfagia secundaria a disfuncin esofgica u obstruccin cricofarngea, lo que se asocia a un mal pronstico. El fenmeno de Raynaud es de cierta frecuencia, as como las mialgias y artralgias, pero la presencia de artritis franca no es habitual. Algunas veces la PM se presenta como una enfermedad aguda y parece un cuadro viral o gripal con dolores musculares asociado a gran elevacin de las enzimas musculares. Durante la evolucin de la enfermedad pueden agregarse manifestaciones pulmonares y cardacas. Se puede desarrollar una neumonitis o fibrosis intersticial o puede ocurrir una neumona aspirativa como complicacin de las dificultades para deglutir. Se pueden observar alteraciones electrocardiogrficas asintomticas o menos frecuentemente arritmias supraventriculares o el

Epidemiologa y patogenia Las PM/DM son enfermedades difusas del tejido conectivo poco frecuentes, bastante menos que la AR o el LES. La incidencia estimada vara entre 0,5 a 8,4 casos por milln. La edad de comienzo tiene una distribucin bimodal con un peak entre los 10 y 15 aos y despus entre los 45 y 60 aos. En la miositis que comienza despus de los 50 aos es ms frecuente la asociacin con neoplasia lo que debe considerarse en el estudio clnico. En general las PM/DM son 2 veces ms frecuente en las mujeres comparadas con los hombres. Las miopatas inflamatorias idiopticas tienen un mecanismo inmunolgico, probablemente gatillado por factores ambientales y ocurren en individuos genticamente susceptibles. La condicin de enfermedad autoinmune es sugerida por su asociacin con otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, miastenia gravis, diabetes mellitus tipo I, cirrosis biliar primaria y enfermedades del tejido conectivo) y por la alta prevalencia de autoanticuerpos circulantes. Los eventos gatillantes son desconocidos pero se postula que algunos virus pueden estar involucrados. La variacin estacional en el comienzo de la enfermedad que presentan algunos subgrupos de miositis idioptica sugiere la presencia de un factor infeccioso. Los pacientes tienen una prevalencia aumentada de algunos antgenos de histocompatibilidad clase II, principalmente HLA-DR3. Los hallazgos histopatlogicos en el msculo reflejan la participacin del sistema inmunolgico en esta enfermedad y permiten distinguir un mecanismo y patrn morfolgico distinto entre la PM/DM. En la primera hay participacin de clulas citotxicas CD8 y en la segunda hay participacin de la inmunidad humoral con depsi-

Polimiositis y dermatomiositis desarrollo de miocardiopata e insuficiencia cardaca congestiva. Los sntomas de la PM consisten en debilidad muscular proximal sin compromiso neurolgico. Se debe hacer el diagnstico diferencial con: polimialgia reumtica, que presenta mialgias ms que debilidad muscular; con fibromialgia, que presenta dolores generalizados y puntos dolorosos tpicos; con miastenia grave, que da debilidad muscular difusa y debilidad de musculatura ocular.

mente diagnsticas. Estas alteraciones confirman que se trata de una miopata y descartan una causa neuroptica de la debilidad muscular. El diagnstico diferencial de la PM incluye la miopata por cuerpos de inclusin, las miopatas metablicas y asociadas a enfermedades endocrinolgicas y algunas distrofias musculares. La PM es una condicin infrecuente que slo excepcionalmente se encuentra en la prctica general. Cuando se sospecha un caso debe ser referido al reumatlogo para su evaluacin y tratamiento. Caractersticas clnicas de la dermatomiositis La DM ocurre tanto en nios como en adultos. En stos ltimos, particularmente mayores de 50 aos, se puede asociar con neoplasia. El cncer puede diagnosticarse antes, concomitante o despus del diagnstico de la DM, pero tiende a concentrarse alrededor de los 2 aos del diagnstico. En general, aproximadamente el 20% de los pacientes adultos mayores con DM tienen una neoplasia asociada. El cncer de ovario parece estar sobrerrepresentado en los pacientes con DM asociada a neoplasia. La DM tiene compromiso muscular clnicamente idntico al de la PM, pero se agrega compromiso cutneo caracterizado por un eritema violceo alrededor de los ojos (eritema heliotropo) y ppulas de Gottron en relacin a algunas articulaciones. El eritema del LES es distinto en ubicacin, forma y color. La DM en el adulto tiene todas las caractersticas clnicas de la PM ms una variedad

Existe una forma clnica de PM con poliartritis simtrica, fisuras en la piel en reas de contacto de los dedos (manos de mecnico) y enfermedad intersticial pulmonar, asociado con la presencia de anticuerpo anti Jo-1 o algn otro anticuerpo antisintetasa, lo que se ha denominado sndrome antisintetasa. Dentro de los exmenes de laboratorio de utilidad en el diagnstico destacan las enzimas musculares elevadas. La CPK srica es en general un buen indicador de la actividad y severidad de la enfermedad en la mayora de los pacientes. En etapas iniciales de la enfermedad o muy tardas con atrofia muscular importante, la CPK puede ser normal. Otras enzimas musculares como las transaminasas, aldolasa y LDH estn tambin elevadas en la mayora de los casos. La velocidad de hemosedimentacin est elevada sobre 50 mm/h en slo el 20% de los pacientes y es normal en el 50% de ellos. Los anticuerpos antinucleares pueden estar presentes en el 80% de los pacientes de manera inespecfica. La electromiografa suele mostrar alteraciones que son caractersticas sin ser absoluta-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria kg/da de prednisona), fraccionado durante el da. Estas dosis se mantienen hasta que los niveles de CPK se normalizan o alrededor de 4 semanas. Posteriormente se reducen gradualmente, generalmente en 10 mg por mes. La asociacin de un inmunosupresor al tratamiento, usualmente metotrexato o azatioprina, se considera en los pacientes que no responden con las dosis altas de esteroides o que tienen una recada al disminuir las dosis de esteroides. Tambin se considera el uso de inmunosupresores en aquellos pacientes con riesgo alto de desarrollar complicaciones secundarias a los corticoides. La azatioprina y la ciclofosfamida pueden ser una mejor eleccin que el metotrexato en los pacientes con neumonitis intersticial. La inmunoglobulina endovenosa ha sido usada en casos refractarios de PM/DM pero su costo es muy alto y la respuesta generalmente es transitoria. El tratamiento de la DM debe incluir adems el uso de bloqueadores solares en los pacientes fotosensibles. La hidroxicloroquina es tambin un muy buen coadyuvante para el compromiso cutneo de la DM. Adems de los medicamentos, los pacientes con PM/DM deben recibir rehabilitacin y terapia fsica. Los ejercicios activos asistidos son importantes durante el perodo de miositis activa. Ejercicios contra resistencia son iniciados una vez que se normalizan las enzimas musculares, para evitar las contracturas musculares y tendneas. La PM/DM puede presentar complicaciones graves como aspiracin pulmonar (por debilidad de musculatura cricofarngea y esofgica proximal), compromiso pulmonar intersticial progresivo e inflamacin muscular severa por lo que requiere un estudio rpido de preferencia con el paciente hospitalizado.

de manifestaciones cutneas. El rash puede anteceder el comienzo de la debilidad muscular por un ao o ms. El compromiso cutneo es muy variado de paciente a paciente. Las lesiones ms caractersticas son las ppulas de Gottron, consideradas como patognomnicas. Consisten en reas de la piel solevantadas de color rosado o violceo simtricas, en el aspecto dorsal de las articulaciones interfalngicas, codos, patelas, y malolos mediales. Es caracterstico un eritema difuso de reas expuestas de la piel, fotosensible, involucrando la cara, el cuello y parte anterior y superior del trax en forma de V o de mantilla. Tambin es caracterstico un exantema color heliotropo (violeta) en los prpados superiores y alrededor de los ojos (eritema heliotropo). Una descamacin particularmente prominente en los codos y rodillas puede parecerse a la psoriasis. Las calcificaciones subcutneas son un hallazgo frecuente en la dermatomiositis de los nios pero muy inusual en los adultos. Otras manifestaciones asociadas en la DM incluyen poliartralgias, fiebre y fenmeno de Raynaud. El compromiso esofgico, pulmonar y cardaco son similares a los hallazgos de la PM. La bsqueda de un tumor en pacientes con DM se recomienda hacerla al inicio de la enfermedad y una vez al ao, en los mayores de 45 aos. Esta debe incluir un examen fsico completo incluido rectal y ginecolgico, exmenes de laboratorio generales, radiografa de trax y ecografa pelviana. En trminos generales, el estudio debe estar dirigido por la sospecha clnica. Los pacientes con sospecha de DM deben ser referidos al reumatlogo para su evaluacin y tratamiento. Tratamiento de las poli/dermatomiosisitis El tratamiento tanto de la PM como de la DM es con dosis altas de esteroides orales (1 mg/

Polimiositis y dermatomiositis Lectura sugerida 1. Canoso, JJ. Inflammatory conditions of muscle. In: Canoso JJ ed. Rheumatology in primary care. WB Saunders, Philadelphia 97-103, 1997. 2. Wortmann, RL. Inflammatory and metabolic diseases of muscle. In: Klippel, JH ed. Primer on the rheumatic diseases. Arthritis Foundation, Atlanta 369-76, 2001.

Constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que tienen en comn la inflamacin de los vasos sanguneos provocando dao a la pared vascular y alteraciones del flujo de sangre con la consiguiente isquemia e incluso necrosis en el rgano afectado. Frecuentemente son graves y pueden resultar fatales, por lo que el diagnstico precoz que permita iniciar terapia a la brevedad es fundamental. Si bien en ocasiones se observa el compromiso aislado de algunos rganos, en otras puede ser mltiple y la distribucin de los rganos afectados puede sugerir un tipo de vasculitis en particular, aunque no infrecuentemente puede haber sobreposicin de los elementos clnicos. Las vasculitis son un verdadero desafo clnico dado que cuadros de presentacin similar se pueden ver en enfermedades de gravedad y pronstico muy diferente.

Patogenia Al menos tres mecanismos estn involucrados en el dao vascular: Dao directo por un agente especfico: puede ocurrir en el curso de algunos procesos infecciosos (por ejemplo el prpura vascular presente en algunas infecciones por rickettsia). Sin embargo, est ausente en la mayora de las vasculitis. Compromiso vascular debido a un proceso dirigido especficamente contra componentes del tejido vascular: bsicamente es debido a la accin de anticuerpos (por ejemplo anticuerpos

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria tualmente ocurre: aumento de la permeabilidad vascular, depsito de complejos inmunes, ya sea circulantes o formados in situ bajo el nivel del endotelio; activacin del complemento (que es as consumido, traducindose en disminucin de sus niveles sricos) y, finalmente, atraccin de polimorfonucleares a la pared vascular. Clasificacin Las vasculitis pueden ser primarias o secundarias a otra enfermedad subyacente. Pero la forma ms til de clasificarlas se refiere al tamao del vaso ms comnmente afectado (debe considerarse que el compromiso vascular es un verdadero espectro, de modo que algunas vasculitis pueden afectar ms de alguna categora de vaso).

dirigidos contra la membrana basal: causa capilaritis en el pulmn y glomrulo; anticuerpos contra clulas endoteliales en lupus, artritis reumatoide, esclerodermia); anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos. Actan por citotoxicidad especfica o bien facilitando el potencial citotxico de los leucocitos contra las clulas endoteliales. Compromiso pasivo, secundario a un proceso inflamatorio que no est predominantemente dirigido contra tejido vascular: es posiblemente el mecanismo ms comn, aunque no se presenta en todas las vasculitis; predomina en vasculitis por hipersensibilidad, prpura de Schnlein Henoch, crioglobulinemia y la poliarteritis nodosa asociada a virus de la hepatitis B. En esta modalidad, que bsicamente est mediada por complejos inmunes circulantes, habi-

Vasculitis Arteritis de Takayasu Arteritis temporal Poliarteritis nodosa Arteritis de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener, PAM Vasculitis asociadas a mesenquimopatas Vasculitis leucocitoclsticas (vasc.de hipersensibilidad, vasc.de Schnlein Henoch. Etc.) PAM: Poliarteritis microscpica. Aorta y sus ramas Arterias grandes y medianas Arterias musculares medianas Arterias musculares pequeas Arteriolas y vnulas

Expresin clnica y de laboratorio Muchas de las vasculitis se acompaan de manifestaciones sistmicas e inespecficas (baja de peso, anemia, artralgias, fiebre) a las que se suman hallazgos ms especficos, muchas veces dependientes del tipo de vaso comprometido. Vasculitis de vasos grandes Arteritis de Takayasu Afecta primariamente a la aorta y sus ramas principales, produciendo inflamacin que puede comprometer slo una porcin de la aorta torcica o abdominal o toda su extensin. Suele presentarse en jvenes, particularmente mujeres. En etapas iniciales presentan sntomas inespecficos (decaimiento, artralgias, a veces sinovitis discreta). Al progresar la enfermedad se hacen evidentes las manifestaciones dependientes de la isquemia de reas especficas: frialdad de las extremidades, ausencia de pulsos, angor, hipertensin arterial (secundaria a estenosis de arteria renal), soplos en algunas grandes arterias (cartidas, subclavias). El laboratorio es inespecfico; para certificar el estrechamiento de las arterias es necesario el empleo de diversas tcnicas de angiografa (convencional, sustraccin digital, resonancia nuclear magntica). Arteritis de clulas gigantes (temporal) Se presenta habitualmente en edades superiores a los 50 aos, afectando de preferencia las ramas craneales de las arterias que se originan del arco artico. Aunque rara en Chile (es ms frecuente en personas originarias de Europa del norte), es importante su diagnstico precoz, con el fin de prevenir complicaciones graves como ceguera o accidentes vasculares enceflicos, ya que el tratamiento con dosis

adecuadas de corticoides es extraordinariamente eficaz. Se suele acompaar de sntomas inespecficos, a veces en el curso de una polimialgia reumtica, pero destacan las manifestaciones propias del compromiso vascular: cefalea intensa y de reciente inicio, sensibilidad del cuero cabelludo (particularmente a la palpacin de arterias temporales, que incluso pueden tener el pulso disminuido o ausente), claudicacin de la mandbula al masticar, amaurosis fugax, visin borrosa o ceguera (por isquemia retinal). El laboratorio refleja el proceso inflamatorio, destacando VHS muy elevada (habitualmente sobre 80 mm primera hora). El diagnstico queda certificado por la biopsia de la arteria temporal. En una mujer joven (50 aos) con compromiso general, VHS elevada: buscar alteracin de pulsos perfricos para sospechar una arteritis de Takayasu. En un paciente 50 aos con cefalea intensa reciente y VHS elevada debe sospecharse una arteritis de clulas gigantes (temporal): palpar arterias temporales para ver si hay falta de pulso o arterias esclerticas. Vasculitis de vasos medianos Poliarteritis nodosa (PAN) Es una vasculitis sistmica necrotizante que tpicamente compromete a arterias de tipo muscular medianas y pequeas. Puede afectar cualquier rgano, pero los ms comnmente comprometidos son: piel, nervios perifricos, articulaciones, intestino y riones. Aunque puede observarse a cualquier edad, es ms comn en la edad media de la vida. Como en otras vasculitis, los sntomas cons-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria nos no accesibles a biopsia, por ejemplo, arterias mesentticas, la arteriografa mostrar mltiples aneurismas y reas de estrechamiento (lo que puede verse tambin en otras vasculitis). Enfermedad de Kawasaki Puede comprometer a las arterias medianas, pero tambin grandes y pequeas, particularmente las coronarias. Se presenta preferentemente en nios, principalmente menores de 5 aos. Se inicia bruscamente con fiebre alta, agregndose inyeccin conjuntival, eritema de labios y mucosa bucal, eritema polimorfo del tronco, eritema de palmas y plantas y edema indurado de manos, seguido posteriormente de descamacin. A veces: adenopatas cervicales. Puede haber pericarditis en etapa aguda, con galope y tonos apagados. Suelen desarrollarse aneurismas de las arterias coronarias, evidenciables mediante ecocardiografia bidimensional o coronariografa. Vasculitis aislada del sistema nervioso central Afecta a arterias medianas y pequeas en un rea difusa del sistema nervioso central sin compromiso sintomtico de arterias extracraneales. Tiene un curso variable, pudiendo ser fatal en semanas o seguir un curso crnicamente progresivo. Sntomas iniciales son: confusin, cefalea y deterioro progresivo de la funcin intelectual, pudiendo ocurrir dficits neurolgicos focales, convulsiones y compromiso de nervios craneales. El laboratorio es inespecfico, con hemograma y VHS normales, complemento normal, lquido cefalorraqudeo con discreta leucocitosis y proteinorraquia; la resonancia magntica puede mostrar mltiples lesiones. Se requiere de angiografa y eventualmente biopsia de leptomeninges para precisar diagnstico.

titucionales usualmente estn presentes. El compromiso cutneo se manifiesta por prpura palpable, lceras necrticas de diverso tamao y livedo reticularis. Si bien las artralgias son comunes, la sinovitis es menos frecuente. El compromiso neurolgico se manifiesta bsicamente por mononeuritis mltiple: dolor de inicio repentino o parestesias en el trayecto de un nervio perifrico, seguido poco despus por debilidad de los msculos correspondientes a ese nervio, cuadro que puede repetirse en otros nervios. La lesin renal habitual es un compromiso de arterias medianas sin dao glomerular que produce una hipertensin arterial e insuficiencia renal. La isquemia de vasos esplcnicos origina dolor abdominal y puede producir un abdomen agudo si hay necrosis intestinal, o hemorragia digestiva. Puede haber isquemia miocrdica si se comprometen las arterias coronarias. El hemograma (anemia normocrnica normoctica, leucocitosis neutroflica, trombocitosis y VHS elevada) no se diferencia mayormente del de otras vasculitis sistmicas. Un 15% de los enfermos son portadores del antgeno de la hepatitis B. La disminucin del complemento srico puede verse en no ms de un 25%, sugiriendo enfermedad activa. Si bien las pruebas hepticas pueden alterarse moderadamente, no siguen un paralelo con la severidad o actividad de la enfermedad. El examen de orina, si hay compromiso renal, muestra eritrocitos, cilindros eritrocitarios y proteinuria. Es fundamental buscar agresivamente el diagnstico para iniciar terapia lo ms pronto posible, de manera de limitar el dao de los rganos comprometidos (sobrevida a 5 aos sin tratamiento: 15%; con terapia esteroidal: ms de 60%). Una vez sospechada la enfermedad, debe realizarse biopsia del o los rganos clnicamente ms afectados (piel, msculos, nervio sural, testculos). En rga-

Vasculitis de vasos pequeos Arteritis de Schurg-Strauss Compromete arterias de mediano y pequeo tamao, con inflamacin granulomatosa e infiltracin de eosinfilos, en especial de piel y pulmn, aunque puede ser generalizada. Suele existir historia de atopia o asma, posteriormente se agregan manifestaciones sistmicas y finalmente las derivadas del compromiso vascultico: las lesiones cutneas (lesiones nodulares) se ven en dos tercios de los pacientes y suele asociarse a dao neurolgico perifrico (mononeuritis mltiple). El compromismo pulmonar se expresa por disnea. Puede haber tambin compromiso abdominal y cardaco. El diagnstico debe sospecharse ante la aparicin de sntomas sistmicos en un paciente con asma. Es de ayuda diagnstica la deteccin de infiltrados pulmonares no cavitados, lesiones cutneas, neuropata perifrica, eosinofilia significativa. Debe confirmarse con biopsia de los tejidos afectados (principalmente piel y pulmn). Granulomatosis de Wegener (GW) Es una vasculitis principalmente de medianas y pequeas arterias, aunque tambin de arteriolas y vnulas. Caractersticamente produce inflamacin granulomatosa de tractos respiratorios superior e inferior y glomerulonefritis necrotizante con escasos o nulos depsitos inmunes (pauciinmune). Adems de los sntomas constitucionales, el compromiso de vas areas superiores se manifiesta por dolor sinusal y rinorrea purulenta o hemtica, con ulceraciones de la mucosa nasal o bucal y a veces cambios destructivos con deformidad de la nariz en silla de montar. El compromiso pulmonar puede ser asintomtico o puede producir dolor torcico, disnea, expectoracin hemoptoica e in-

cluso hemoptisis. El dao renal llega a insuficiencia renal que termina en dilisis el 10% de los enfermos. Puede tambin haber neuropata perifrica y compromiso ocular (uvetis, escleritis, proptosis). Entre los exmenes complementarios destacan: la radiografa de trax que muestra los infiltrados redondeados sugerentes de granulomas, el examen de orina: proteinuria, hematuria microscpica, aparicin de cilindros hemticos; aproximadamente 80% de los pacientes con enfermedad activa tienen anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCAs), particularmente de patrn citoplasmtico (es menos frecuente su aparicin si hay enfermedad limitada o inactiva). El estudio histolgico de los rganos afectados suele confirmar el diagnstico. Poliarteritis microscpica (PAM) Afecta principalmente capilares, vnulas o arteriolas (aunque a veces tambin puede haber compromiso de arterias de pequeo y mediano tamao). Algunos pacientes tienen lesiones vasculticas equivalentes a la GW pero, por lo menos al inicio, no tienen compromiso respiratorio; sin embargo, algunos posteriormente s lo desarrollan. Ya que suelen tener ANCA positivo (aunque de patrn perinuclear), se considera esta entidad como formando parte de un espectro ms amplio que incluye a la GW. Si un paciente se presenta con compromiso del estado general, compromiso pulmonar con sombras o ndulos con o sin afeccin respiratoria alta, compromiso de la funcin renal o del sedimento urinario, lo catalogaremos como portador de un sndrome pulmn-rin y plantearemos GW, PAM o un sndrome de Goodpasture. Corresponde a una urgencia y se debe hospitalizar.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Vasculitis secundaria: A mesenquimopatas: Principalmente comprometen pequeas arterias de tipo muscular, arteriolas y vnulas y pueden aparecer en el curso de lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, policondritis recidivante, enfermedad de Behet y otros. El compromiso de rganos especficos puede ocurrir segn la enfermedad de base. Suelen ser mediadas por depsito de complejos inmunes circulantes y debern sospecharse cuando en el curso de una mesenquimopata se produce agravamiento con manifestaciones sistmicas relevantes y aparicin de lesiones cutneas, neuropata o dolor abdominal, adems de descenso en los niveles de complemento. A infecciones virales: La asociacin de vasculitis e infeccin viral es ms frecuente con virus de la hepatitis B y C, pero tambin puede verse con VIH, citomegalovirus, Epstein Barr y parvovirus B19. Su presentacin clnica puede ser similar a una PAN o PAM. Aunque este proceso es probablemente mediado por complejos inmunes circulantes, debe ser distinguido de las vasculitis no asociadas a virus, ya que la terapia deber ser con frmacos antivirales y no con corticoides o inmunosupresores. Cmo sospechar una vasculitis? Debera considerarse esta posibilidad en un paciente con sntomas sistmicos ms la evidencia de disfuncin de diversos rganos. Aunque inespecficas, pueden sugerir una vasculitis: Manifestaciones tan diversas como fatiga, astenia, fiebre, artralgias, dolor abdominal, hipertensin arterial, insuficiencia renal de comienzo reciente.

Vasculitis de hipersensibilidad Afectan pequeos vasos, particularmente vnulas, originando una vasculitis cutnea que se expresa como prpura palpable y cuya biopsia muestra vasculitis leucocitoclstica: infiltracin por neutrfilos, incluso con restos de ellos en arteriolas o vnulas. Generalmente cursa con disminucin del complemento srico. Comprenden tres sndromes vasculticos: Prpura de Schnlein Henoch: caracterizado por depsito de complejos inmunes que contienen IgA en los vasos afectados. Adems del prpura palpable se suele presentar artritis no deformante, dolor abdominal (en ocasiones hemorragia digestiva) y en la mitad de los casos glomerulitis que se expresa por hematuria microscpica, proteinuria y a veces sndrome nefrtico e insuficiencia renal (en alrededor del 5% de los enfermos). Crioglobulinemia mixta esencial: caracterizada por el depsito de crioglobulinas (inmunoglobulinas que precipitan con el fro y se disuelven al recalentarse) y complemento en los vasos comprometidos. Con frecuencia se asocia a la infeccin por virus C de la hepatitis. El curso puede o no ser severo, dependiendo de los rganos especficos afectados y de la enfermedad subyacente (neoplasia, infeccin, mesenquimopata) si la hay. Si bien las manifestaciones cutneas (prpura palpable, urticaria, lceras) son la expresin clnica ms frecuente, la ms severa suele ser una glomerulonefritis progresiva. Vasculitis por hipersensibilidad propiamente tal: frecuentemente secundarias a frmacos, corresponden a la clsica enfermedad del suero. Usualmente comienzan bruscamente, siguiendo a la exposicin del agente etiolgico. El compromiso cutneo es la expresin ms habitual, aunque tambin puede haber artralgias y manifestaciones sistmicas.

Si hubo previamente uso de medicamentos (vasculitis por hipersensibilidad). Si hay historia de hepatitis (virus C asociado a crioglobulinemia, virus B asociado a poliartritis nodosa). Si es portador de alguna mesenquimopata a la cual pudiera asociarse la vasculitis (por ejemplo, lupus eritematoso sistmico) Considerar la edad: arteritis de Takayasu y vasculitis de Schnlein Henoch, por ejemplo, son ms frecuentes en jvenes; enfermedad de Kawasaki en nios; arteritis temporal en ancianos; GW en la edad media de la vida. En cuanto al examen fsico, adems de permitir detectar prpura palpable y mononeuritis mltiple, ayudar a determinar la extensin de las lesiones vasculares, la distribucin de los rganos afectados y la eventual existencia de otros procesos mrbidos. Laboratorio Puede ayudar a determinar el tipo de vasculitis y el tipo de rgano afectado, as como su severidad. El estudio bsico (aunque inespecfico) debiera incluir hemograma, VHS, estudio de funcin renal y heptica, enzimas musculares, examen de orina, serologa para hepatitis, radiografa de trax. Exmenes algo ms complejos o especficos incluyen: Anticuerpos antinucleares: Si son positivos pueden sugerir una mesenquimopata subyacente (como un lupus eritematoso sistmico) Niveles de complemento: Si estn disminuidos pueden sugerir una vasculitis por hipersensibilidad, crioglobulinemia, vasculitis asociada a mesenquimopatas.

Deteccin de ANCA: Aunque no diagnsticos por s solos, en el contexto clnico adecuado el ANCA C sugiere fuertemente una GW, el ANCA P una PAM. Electromiografa: til para certificar una mononeuritis mltiple, si hay manifestaciones neurolgicas. Exmenes a nivel hospitalario Aunque no estn directamente al alcance de los mdicos de atencin primaria, es til que sean conocidos por stos para sugerirlos y explicarlos al paciente. Biopsia Es esencial para certificar el diagnstico, debe ser tomada de una lesin reciente, de tamao adecuado y de un rgano afectado (evitar biopsias a ciegas). Arteriografa til en vasculitis de tamao mediano y grande, poliarteritis nodosa, enfermedad de Takayasu. Aunque los hallazgos pueden no ser patognomnicos, tiene mximo valor al combinarse con otras manifestaciones clnicas y en pacientes donde no hay un sitio obvio para biopsia (vasculitis mesenttica o arteritis de Takayasu). Algunos simuladores de vasculitis Debe tenerse presente que existen diversas entidades clnicas que en su presentacin pueden simular una vasculitis neurotizante: Embolias por colesterol: El diagnstico slo puede hacerse mediante documentacin histolgica de los cristales de colesterol en el rgano afectado.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria infeccioso y los simuladores de vasculitis, que permita prevenir en lo posible el dao orgnico y definir pronstico para mejor planificar la terapia. La agresividad de sta, sin embargo, depender, ms que de un diagnstico especfico, de la severidad de la enfermedad, la distribucin anatmica del compromiso, del grado de progresin, y de la existencia de otras posibles patologas concomitantes. Si no existe evidencia de compromiso visceral, la conducta puede ser solamente expectante (como ocurre en muchos casos de vasculitis de Schnlein Henoch y otras vasculitis leucocitoclsticas). Si existe compromiso visceral, habitualmente deben usarse corticoides, en general, prednisona 1 mg por kg de peso inicialmente, aunque en cuadros graves se utilizan pulsos de metilprednisolona. La excepcin la constituye la enfermedad de Kawasaki, en la que se emplea inmunoglobulina intravenosa en dosis altas y saliclicos. El uso de inmunosupresores, particularmente ciclofosfamida, est indicado en la mayora de las formas de GW y en otras vasculitis sistmicas. La forma de usar los corticoides, ya sea por va oral, en dosis nica o dividida o en pulsos y la eventual necesidad de agregar inmunosupresores depender de cada vasculitis en particular y ser determinada por el especialista. Sin embargo, el mdico de atencin primaria, que tendr contacto con el paciente despus del alta hospitalaria, deber asegurarse de que los controles (hematolgicos, examen de orina, etc.) sean cumplidos adecuadamente para aquellos pacientes en terapia con ciclofosfamida u otros inmunosupresores, vigilar posibles complicaciones del tratamiento esteroidal (descompensacin de diabetes, aumento del volumen intravascular, osteoporosis) y sobre todo deber recordar que estos pacientes son

Embolias por mixoma cardaco: Pueden producir microneurismas similares a los desarrollados en el curso de la PAN. Una ecocardiografa fcilmente detecta el mixoma. Vasculopata del sndrome antifosfolpidos: Como las trombosis pueden ocurrir en vasos de diversos tamaos y tipos pueden simular vasculitis, pero la clave para la diferenciacin es el hallazgo histolgico de trombos sin verdadera vasculitis. Displasia arterial fibromuscular: Puede ocurrir en cualquier lecho arterial, pero suele afectar mayormente a las arterias renales, constituyendo una importante causa de hipertensin renovascular (especialmente mujeres jvenes). Como tambin produce microneurismas, se puede confundir con poliarteritis nodosa. Ergotismo crnico: Produce isquemia perifrica, visceral, carotdea coronaria y es causada por sobredosis de derivados del ergot usados en las migraas, dato que a veces es omitido en la anamnesis. Arteriopata por radiacin: El dao vascular puede ser una complicacin de la terapia con radiacin y las manifestaciones incluyen bsicamente estenosis u oclusin arterial, ruptura arterial y formacin de aneurismas. Las claves para el diagnstico son una historia de radiacin del lecho vascular involucrado, un perodo de incubacin prolongado y asintomtico y la ausencia de evidencia de enfermedad inflamatoria sistmica. Elementos bsicos de manejo de las vasculitis El tratamiento exitoso de la vasculitis necesariamente requiere de un diagnstico precoz, habiendo previamente descartado un proceso

inmunosuprimidos, por lo que deber estar atento a la aparicin de posibles procesos infecciosos. El mdico de atencin primaria tiene un rol fundamental en la pesquisa precoz de las vasculitis, debe conocer estos cuadros y tener claro el riesgo vital de los pacientes en los casos de vasculitis sistmica graves. Siempre una vasculitis requiere un estudio de especialistas a veces multidisciplinario y frecuentemente con el paciente hospitalizado.

Lectura sugerida Fauci, AS: The vasculitis syndromes. En: Harrisons Principles of Internal Medicine, 14th Ed, Fauci, AS et al (eds), Mc GrawHill, 1998; pp 1910-1922. Riveros S; Martnez, V: Vasculitis. En: Reumatologa, 1 Ed, Ars, H et al (eds), Fundacin de Investigacin y Perfeccionamiento Mdico, 1995; pp 244 -253. Cupps, TR; Hunder, GC; Hoffman, GS: Vasculitis. En: Primer on the Rheumatic Diseases, 11 th Ed, Klippel, JH (ed), Arthritis Foundation, 1997; pp 289 - 304.

Introduccin La primera determinacin de anticuerpos antifosfolpidos se hizo en el suero de un paciente con sfilis en 1906. El substrato para la reaccin fue un extracto de corazn bovino. Un extracto estandarizado de lipdicos cardacos se transform posteriormente en la prueba serolgica VDRL. Las pruebas de tamizaje para sfilis en la poblacin general permitieron documentar que los pacientes lpicos presentaban el test falsamente positivo. El desarrollo de pruebas especficas para cardiolipinas permiti identificar a estas substancias como las responsables de la falsa positividad del VDRL. Al inicio de la dcada de los aos 1990 se descubri que algunos anticuerpos requieren de la presencia de una Beta2-glicoprotena I en el suero para unirse a las cardiolipinas. Esta caracterstica distingue a los anticuerpos de los pacientes lpicos de los que se presentan en otras enfermedades infecciosas o sfilis. Definicin El sndrome Antifosfolpidos (SAF) es un desorden sistmico autoinmune consistente en la combinacin de los siguientes hechos: trombosis arterial y/o venosa, prdida fetal repetida (generalmente acompaada con trombocitopenia leve a moderada) y ttulos elevados de anticuerpos antifosfolpidos. Los anticuerpos pueden expresarse ya sea como anticardiolipinas (aCL) o bien como el llamado anticoagulante lpico (acLE).

Manifestaciones clnicas (1000 pacientes) Trombosis venosa profunda Trombocitopenia (100.000 x mm3) Livedo reticularis AVE Tromboflebitis superficial Embolia pulmonar Prdida fetal Ataque isqumico transitorio Anemia hemoltica Ulceras cutneas Epilepsia Lesiones cutneas pseudovasculticas Infarto del miocardio Amaurosis fugaz Gangrena digital % 31,0 21,9 20,4 13,1 9,1 9,0 8,3 7,0 6,6 3,9 3,4 2,6 2,8 2,8 1,9

El SAF ha sido reconocido por largo tiempo como una condicin asociada al Lupus Eritematoso Sistmico (LES) y, con menor frecuencia, a otras enfermedades autoinmunes. Dado que el cuadro clnico puede aparecer independientemente de otra condicin subyacente se ha distinguido a este cuadro en dos variedades principales: SAF primario (no asociado a otra enfermedad) y SAF secundario. Cuadro clnico A las manifestaciones cardinales pueden acompaar una serie de manifestaciones clnicas cuya prevalencia real es desconocida. Un estudio de cohorte que incluy a 1000 pacientes mostr los siguientes hechos: Tabla 1

La razn mujer/hombre es de 5:1. La edad media de inicio de las manifestaciones atribuibles a la enfermedad es de 34 aos, aunque la edad a la cual se hace el diagnstico suele ser de 42 aos, es decir, con un retardo de 8 aos en promedio. Cerca del 85% de los pacientes se encuentran entre los 15 y 50 aos al momento del diagnstico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes al inicio de la enfermedad son:

A pesar de que el SAF impone a la mujer un riesgo elevado de prdida fetal, el 75% de las mujeres suele tener al menos un hijo. Las complicaciones maternas ms frecuentes son la preeclampsia (9,5%), eclampsia (4,4%) y el desprendimiento placentario (2,0%). Las complicaciones ms frecuentes del feto son la prdida precoz (35,4% de los embarazos), y la prematurez (10,6% de los nacidos vivos). En el SAF la prdida fetal suele ocurrir antes de las 10 semanas en el 66% de los casos. Entre las manifestaciones clnicas vasculares perifricas cabe destacar que existe predominio por la afeccin de las extremidades inferiores sobre las superiores y de las venosas sobre las arteriales (alrededor del 6%). Entre las del sistema nervioso, la migraa alcanza al 20%. Otras manifestaciones neurolgicas son: amnesia transitoria, corea, ataxia cerebelosa, hemibalismo, mielopata transversa, encefalopata aguda y demencia multinfarto. Entra las pulmonares: hipertensin pulmonar, alveolitis fibrosante, microtrombosis

Sndrome antifosfolpidos pulmonar, hemorragia alveolar, sndrome de distrs respiratorio del adulto. Las cardacas: engrosamiento valvular, disfuncin valvular, angina, miocardiopata, vegetaciones, trombo intracardaco. Las intraabdominales: infarto renal, trombosis de arteria o vena renal, infarto esplnico o pancretico, sndrome de Addison, sndrome de Budd-Chiari. Entre las cutneas: lceras de extremidades inferiores, necrosis cutnea, hemorragias en astilla. Las osteoarticulares: artralgias, artritis, necrosis avascular sea. Otras manifestaciones: trombosis venosa o arterial retinal, neuritis ptica, perforacin del tabique nasal. En la cohorte ya mencionada se observ la siguiente frecuencia de autoanticuerpos: Tabla 3

tre la variedad primaria y secundaria. Cuando el SAF se inicia en la niez, existe una mayor prevalencia de corea y trombosis yugular. Los hombres suelen ser mayores, presentan angina o AVE y menos frecuentemente tiene manifestaciones cutneas. Entre los pacientes con sndrome secundario (la mayora mujeres con LES) la artritis y leucopenia son mucho ms frecuentes, igualmente la livedo reticularis y trombocitopenia y leucopenia aunque la disparidad es menos marcada que entre quienes presentan el SAF primario. Criterios preliminares de clasificacin del sndrome antifosfolpidos Criterios clnicos 1. Trombosis vascular. Uno o ms episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en cualquier tejido u rgano. La trombosis debe ser confirmada con imgenes, doppler o histopatologa, con excepcin de las trombosis venosas superficiales. En la histopatologa la trombosis no debe tener evidencia significativa de inflamacin del vaso. 2. Patologa del embarazo (a) Una o ms muertes fetales inexplicables con feto morfolgicamente normal de 10 o ms semanas de gestacin. La normalidad morfolgica debe documentarse con ecografa o inspeccin directa del feto, o (b) Uno o ms nacimiento prematuros de un neonato morfolgicamente normal hasta o antes de las 34 semanas de gestacin, debido a eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria severa, o (c) Tres o ms abortos espontneos, consecutivos, inexplicables, antes de las 10

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria semanas de gestacin, habindose estudiado anormalidades anatmicas u hormonales de la madre y excluido causas maternas o paternas de anormalidad cromosmicas. antifosfolpidos, y estos anticuerpos necesitan a la 2GPI para unirse a la pared de las clulas apoptticas. En la prctica clnica los anticuerpos aCL y anti 2GPI son detectados mediante inmunoensayos que miden la reactividad contra el fosfolpido o la protena portadora del fosfolpido. El acLE se detecta por ensayos de coagulacin. Aunque existe sobreposicin de la positividad de los ensayos de que miden estas substancias, stos no son idnticos. Algunos anticuerpos aCL y anti 2GPI no presentan actividad anticoagulante. En general el acLE es ms especfico y aCL es ms sensibles para detectar el sndrome antifosfolpidos. El exacto mecanismo de dao de los anticuerpos antifosfolpidos es an desconocido. Una teora sostiene que los anticuerpos antifosfolpidos reconocen a las 2GPI unidas a las clulas endoteliales en reposo, activndolas, lo que conduce a una expresin aumentada de molculas de adhesin, secrecin de citoquinas y del metabolismo de las prostaciclinas. Otra teora sostiene que un contribuyente mayor de aterosclerosis como las lipoprotenas de baja densidad (LDL) oxidadas, son captadas por los macrfagos, activndolos y conduciendo al ulterior dao vascular endotelial. Una tercera teora sostiene que los anticuerpos antifosfolpidos interfieren con el rol modulador de la coagulacin que tienen las protenas portadoras de los fosfolpidos. Se estima que la 2GPI tiene una funcin anticoagulante natural. Es posible que estos anticuerpos puedan interferir tambin con la funcin de la protrombina, protena C, anexina V y factores tisulares involucrados en la hemostasia. Como en la pared vascular y celular no existen fosfolpidos aninicos, la trombosis y trombocitopenia que se observa en el SAF, sugiere que es necesario algn tipo de injuria y/o activacin previa de las plaquetas

Criterios de laboratorio 1. Anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM presentes en ttulos medios o altos, en dos o ms ocasiones, con al menos 6 meses de separacin, medidos por ELISA estandarizado para anticardiolipinas dependientes de Beta2-glicoprotena I. 2. Anticoagulante lpico presente en el plasma en dos o ms ocasiones, separadas al menos por 6 meses, siguiendo las guas de la International Society on Thrombosis and Hemostasis. Se considera que existe un sndrome antifosfolpidos definido si existe un criterio clnico y uno de laboratorio. Se aconseja excluir otras causas de trombofilia. No existe an acuerdo sobre el intervalo de tiempo que debe mediar entre el evento clnico y la determinacin de laboratorio. Patogenia Los anticuerpos antifosfolpidos ms comunes son de tres clases: aCL, acLE y anti Beta2glicoprotena I. Los anticuerpos aCL reconocen al complejo con la Beta2-glicoprotena I (2GPI), como igualmente a sta unida a otros fosfolpidos aninicos, como asimismo reconoce a la forma oxidada y no la reducida de la cardiolipina y del LDL. Slo las plaquetas activadas exponen fosfolpidos aninicos en su superficie celular. Por otra parte las clulas apoptticas pueden inducir anticuerpos

Sndrome antifosfolpidos para que ocurra la trombosis. Un mecanismo similar al sndrome asociado al uso de heparina que presenta similares rasgos clnicos. Tratamiento El tratamiento puede agruparse en las siguientes grandes categoras: prevencin primaria (que no se presenten trombosis), prevencin secundaria (que no se presenten nuevas trombosis de grandes vasos), manejo de la microangiopata trombtica manejo de la mujer embarazada con anticuerpos antifosfolpidos. La Aspirina en dosis de 325 mg/da no previene las trombosis arteriales en los hombres con antifosfolpidos, pero s en las mujeres con anticuerpos y antecedentes de prdida fetal. La hidroxicloroquina puede proveer profilaxis en los pacientes con LES y anticuerpos antifosfolpidos. An cuando no existe evidencia slida directa, resulta prudente eliminar todos los dems factores conocidos de riesgo trombtico. En la prevencin secundaria, el rol principal lo juega la anticoagulacin oral. En general la tasa de proteccin es paralela a la intensidad de la anticoagulacin, de modo que con niveles de INR 2 o ms de 3 se reducen significativamente los nuevos episodios de trombosis. Con niveles de anticoagulacin inferiores a 2 no se consigue proteccin. La aspirina no es eficaz como prevencin secundaria. La tasa de recurrencia de las trombosis es de 80% a 8 aos de suspendida la anticoagulacin, de aqu entonces la recomendacin de mantenerla de por vida.

No existen estudios suficientemente slidos para responder adecuadamente a todas las dudas frecuentes sobre el tratamiento de las mujeres embarazadas con SAF. En las con prdida fetal repetida y anticuerpos antifosfolpidos, el tratamiento de eleccin es la profilaxis con heparina, 5000 UI dos veces al da, ms ASA 100 mg/da, desde el momento en que se detecta feto vivo por ecografa. Este rgimen teraputico es superior al uso de ASA solamente o en combinacin con prednisona. En mujeres con antecedentes de trombosis o tromboembolismo y prdida fetal la anticoagulacin generosa con heparina (15.000 a 20.000 UI/da) es favorecida por muchos expertos. Se estima que la heparina de bajo peso molecular puede substituir a la heparina convencional en la profilaxis de tromboembolismo en la mujer embarazada con sndrome antifosfolpidos. Cabe destacar que en un estudio de mujeres sin LES ni historia de trombosis, pero con anticuerpos antifosfolpidos y prdida fetal repetida no hubo diferencias en la tasa de nacidos vivos (80%) en las que fueron tratadas con placebo versus las con anticoagulacin con bajas dosis de heparina, lo que enfatiza que las decisiones estn an basadas en la mejor opinin o experiencia. El rol del mdico de atencin primaria en el SAF es el de pesquisar los casos y derivarlos oportunamente al reumatlogo para poder hacer en ellos un estudio y tratamiento adecuado. Puede iniciar Aspirina. En los casos de pacientes con diagnstico conocido debe asegurarse que est siguiendo las indicaciones prescritas.

Lectura sugerida 1. Cervera R, Piette JC, Font J, et al. Antiphospholipids Syndrome. Clinic and Immunologic Manifestations and Patterns of Disease Expression in a Cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum 2002; 46: 101927. 2. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International Consensus Statement on Preliminary Classification Criteria for Definite Antiphospholipids Syndrome. Report of an International Workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-11. 3. Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. NEJM 2002; 346: 752-63. 4. Khamashta MA, Cuadrado MJ, Mujic F, et al. The management of thrombosis in the antiphospholipids antibodies syndrome. NEJM 1995; 332: 993-97.

La Fiebre Reumtica (FRe) enfermedad reumtica, es una enfermedad inflamatoria sistmica, aguda, no supurativa, secuela tarda de una infeccin farngea por estreptococo pigeno (beta hemoltico) del grupo A. Clnicamente, se caracteriza por sndrome febril, poliartritis migratoria, carditis, corea, eritema marginado y ndulos subcutneos. En 1836, Jean-Baptiste Bouillard realiza trabajos clsicos sobre esta enfermedad al igual que Walter B. Cheadle en 1889. En 1904, Ludwig Aschoff describe la lesin especfica de la enfermedad en el miocardio. En 1933, Rebecca Lancefield clarifica la epidemiologa de la enfermedad en su relacin con el estreptocco beta hemoltico. En 1944, T. D. Jones enuncia los criterios para el diagnstico de esta enfermedad. En Chile, muchos investigadores clnicos se preocuparon de esta enfermedad. Como un breve recuerdo, los doctores Ramn Allende (1873), Aurelio B. Castillo (1887), Joaqun Chvez (1892), Silva Basterrica (1894). Fue en 1927, que el Dr. Alejandro Garretn Silva, publica su trabajo El reumatismo cardaco evolutivo en Chile. Con esta tesis, a los 27 aos de edad, obtuvo el ttulo de Profesor Extraordinario de Patologa Mdica. Ese mismo ao, otro eminente de la medicina chilena, Dr. Ramn Valdivieso, se recibe de mdico cirujano con una tesis sobre la FRe. Posteriormente, muchos son los mdicos que hacen de esta enfermedad un tema de estudio de predileccin.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Etiologa Clnicamente se sabe desde hace ms de un siglo que la FRe se presenta muy frecuentemente despus de una faringitis aguda, al igual que recadas de la enfermedad. Posteriormente se ha establecido la evidencia que el agente causal de esta faringitis aguda es el estreptococo grupo A, y que la FRe tiene como etiologa en su relacin con la faringitis aguda a este microorganismo. Este agente debe certificarse a travs de cultivo farngeo, y por ttulos elevados de anticuerpos antiestreptoccicos en el suero del paciente (antiestreptolisina O, (ASLO), antihialuronidasa, antiestreptoquinasa, antidesoxirribonucleasa B). El ASLO es de uso de rutina. Es bien conocido que un adecuado tratamiento antibitico de faringitis estreptoccica reduce la incidencia de un brote de FRe posterior. La evidencia ms convincente de la relacin entre estreptococo grupo A y FRe es que las recurrencias de sta se previenen con un tratamiento antibitico preventivo y mantenido. Patogenia Es un enigma el mecanismo patognico por el cual el estreptococo betahemoltico del grupo A localizado a distancia en la faringe induce, tardamente, 2 a 3 semanas despus, las lesiones que caracterizan la FRe. Para ello hay teoras, ya que es una verdad que hasta ahora el microorganismo vivo o sus toxinas (estreptolisina) no se han detectado directamente en los tejidos del husped enfermo (articulaciones, corazn, SNC, piel) ni que tampoco acten como sper antgeno. Tal vez, hoy da, la mejor teora es que un husped genticamente susceptible tenga una respuesta inmune anormal, tanto celular como humoral, frente a aquellos antgenos estreptoccicos (grupo A) que tienen una reaccin cruzada con tejidos del husped.

Epidemiologa La FRe ataca a individuos de cualquier raza, sexo, edad, siendo ms frecuente entre la adolescencia y los 24 aos. La incidencia de la FRe ha tenido una disminucin sostenida a travs de las ltimas dcadas, relacionada con el desarrollo, la prevencin y el advenimiento de los antibiticos. Pero en muchas regiones del mundo la incidencia es an alta, particularmente en pases subdesarrollados y de extrema pobreza, con desnutricin, hacinamiento, carencia de acciones preventivas y curativas en salud, constituyendo factores determinantes en esta situacin pero tambin llama la atencin que en algunos estados de EEUU, pas desarrollado por excelencia, han habido brotes de la enfermedad. En Chile, con un buen sistema de vigilancia epidemiolgica, en el rea sudeste de la Regin Metropolitana, en 1985 la incidencia era de 1,3 por 100.000 habitantes y en 1986 subi a 6,65 por 100.000 habitantes. Es probable que este brote se haya debido a cambios de la patogenicidad del estreptococo, a una disminucin de la preocupacin de los mdicos en el tratamiento antibitico de la faringitis aguda dada la misma baja incidencia de la FRe o a la falla de test de diagnstico rpido para detectar el estreptococo en la faringe. En todo caso en 1995, la situacin epidemiolgica en nuestro pas era muy buena, de 1,37 por 100.000 habitantes. En todo el mundo se estima que se producen entre 10 a 20 millones de casos nuevos al ao. La mortalidad ha disminuido ostensiblemente en las ltimas dcadas, sin embargo su causa principal contina siendo las secuelas cardiolgicas.

Se ha demostrado que existe entre algunos microorganismos patgenos y husped un tipo de autoinmunidad de mimetismo molecular, consistente en determinantes antignicos compartidos entre ambos que conduce a reacciones cruzadas entre el microorganismo patgeno y un tejido blanco del husped. Este mecanismo patognico es aplicable a la FRe. Brevemente se enuncian algunos de los componentes antignicos de la cpsula y pared celular del estreptococo betahemoltico del grupo A (serotipo M, 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24) que tienen reaccin cruzada con el husped: cido hialurnico idntico al del lquido sinovial y al de la matriz mesenquimtica del corazn; el componente M que comparte algunos eptopes antignicos con la miosina y la membrana sarcolnica del miocardio. Anticuerpos a estas estructuras han sido documentados en la FRe, al igual que anticuerpos al ncleo caudado y a neuronas subtalmicas en pacientes con corea; a la ntima de la pared vascular; a la piel. En el aspecto gentico se ha establecido una mayor relacin de FRe con el grupo HLA clase II, DR2 y DR4 en pacientes negros y blancos respectivamente. Manifestaciones clnicas La FRe afecta a ambos sexos y puede aparecer a cualquiera edad, pero su mayor frecuencia se observa especialmente en la adolescencia. Antecedentes de faringitis estreptoccica Este antecedente clnico es muy importante, aunque hay pacientes que no recuerdan que este antecedente haya sucedido en el mes anterior del inicio de los sntomas. Perodo de latencia

Entre la infeccin farngea estreptoccica y el inicio de la FRe existe un perodo de latencia tardo, promedio 20 das. Fiebre Es frecuente en el brote reumtico agudo, habitualmente acompaa a la artritis. Puede llegar a 39C, desaparece a las 2 a 3 semanas y es de fcil manejo con cido acetilsaliclico. Puede haber compromiso del estado general importante. Compromiso articular Se caracteriza por ser una poliartritis migratoria y es la manifestacin ms frecuente del inicio de la enfermedad, 85 a 95%, afecta a las grandes articulaciones, particularmente muecas, rodillas, codos y tobillos. Aunque raramente las pequeas articulaciones de las manos y pies y columna vertebral tambin pueden afectarse. La caracterstica migratoria significa que varias articulaciones se comprometen en rpida sucesin y cada una por un corto perodo de tiempo; cada articulacin se mantiene inflamada por no ms de 1 semana y luego empieza a decrecer. Todo el brote articular dura ms o menos 4 semanas. Que sea migratoria no significa que una determinada articulacin inflamada regrese totalmente para que inicie inflamacin otra articulacin, lo habitual es que se vaya produciendo un traslape en el curso del tiempo. Los sntomas son severos, limitantes, de gran dolor, de instalacin abrupta, con inflamacin periarticular prominente. Sin embargo debe tenerse presente la existencia de pacientes cuyo compromiso articular se manifiesta slo por artralgias. La FRe no causa deformaciones crnicas articulares, salvo en la llamada artropata de

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria cia cardaca congestiva, frotes pericrdicos, etc, constituyendo el ms grave compromiso de la FRe aguda que segn intensidad amenaza a la vida del paciente. Se presenta en el 30 a 90% de los pacientes con un brote agudo. Clnicamente pueden destacar la taquicardia mantenida, tonos apagados, diversos soplos (especialmente sistlico de regurgitacin de la insuficiencia mitral, diastlico en rodada de la estenosis mitral, diastlico de regurgitacin de insuficiencia artica, otros), frmito y frotes pericrdicos, cardiomegalia, extrasstoles, otras arritmias, dolor precordial y todo el cortejo de sntomas y signos que caracterizan a la insuficiencia cardaca congestiva. El mdico de atencin primaria debe asesorarse para una correcta interpretacin del electrocardiograma, de la radiologa cardiovascular, de la ecotomografa cardaca. Cardiopata reumtica Se refiere a las secuelas tardas de la FRe aguda. Su presentacin clnica ocurre 10 a 20 aos despus del brote agudo original de FRe. Las vlvulas mitral y artica son las ms frecuentemente comprometidas. Lo habitual es que conduzcan a insuficiencia cardaca congestiva, principal causa de muerte de las secuelas valvulares. Corea. (Sydenham, menor o baile de San Vitto)

Jaccoud, de rara presentacin, con deformacin de las articulaciones metacarpofalngicas, desviacin en rfaga, reductible al examen clnico. Ocasionalmente se observa lesin radiolgica en gancho en la cabeza de los metacarpianos. Artritis reactiva postestreptoccica Se considera que la artritis reactiva postestreptoccica es una entidad clnica diferente a la FRe. Las bases son las siguientes: 1) El perodo de latencia entre la infeccin estreptoccica y el inicio de la artritis migratoria es ms corto, de 1 a 2 semanas, a diferencia de las 2 a 3 semanas de la FRe aguda clsica. 2) La respuesta a la Aspirina y otros AINEs es pobre si se compara con la respuesta dramtica en la FRe aguda. 3) En las artritis reactivas postestreptoccica habitualmente no se produce carditis. La intensidad de la artritis es marcada. Tambin en estos casos puede haber tendosinovitis y compromiso renal. A pesar de lo enunciado, en estos casos de artritis migratoria sin evidencia de otros criterios mayores de Jones (ver ms adelante) y si es apoyada por 2 criterios menores, debe considerarse como FRe aguda y tratarse como tal. Compromiso cardaco Carditis reumtica aguda Anatmicamente es una pancarditis en que el dao miocrdico, valvular y pericrdico se manifiesta por una variedad de sntomas y/o signos, como soplos, cardiomegalia, insuficien-

Es un trastorno neurolgico tardo de la FRe, entre 1 a 6 meses despus de la infeccin estreptoccica, por ello no coincide con periodos de artritis pero si puede darse junto a carditis. En general dura de 8 a 15 semanas, pero puede prolongarse hasta por 2 aos. Consiste en movimientos abruptos, sin propsito, involuntarios, sin ritmo; afecta todos los msculos, especial-

mente de la cara (muecas) manos y pies; llevan a debilidad muscular y a trastornos emocionales. Durante el sueo y con sedantes se hacen menos aparentes. Eritema marginado Es un eritema evanescente, no pruriginoso, rosado, que afecta al tronco y a las partes proximales de los miembros, pero no a la cara. Las lesiones individuales pueden aparecer en horas. La lesin misma comienza como un eritema que se va extendiendo centrfugamente, mientras la parte interna toma el color normal de la piel junto con rodearse de un anillo solevantado, rosado, serpiginoso, de borde externo bien delemitado (eritema anular). Es interesante mencionar que este signo no es patognomnico de FRe pero es muy sugerente. Ndulos subcutneos Son raros, en 3% a 5% de los casos, especialmente en nios con carditis. Se localizan sobre superficies o prominencias seas, especialmente a nivel de codos. Son firmes e indoloros. Miden desde milmetros a 1-2 cm. Su nmero va de uno a varias decenas. Duran una semana o ms. Estos ndulos aparecen despus de las primeras semanas de enfermedad, especialmente en pacientes con carditis. Otros compromisos de la FRe Dolor abdominal. En muchos casos puede simular apendicitis aguda. Epistaxis. Neumonitis reumatoidea. Puede presentarse en el curso de brote agudo de FRe. Es difcil diferenciar de edema pulmonar o distress respiratorio.

Laboratorio El diagnstico de FRe casi no puede ser establecido por exmenes de laboratorio. Sin embargo pueden ser tiles en dos maneras: demostrar que ha ocurrido una infeccin estreptoccica a nivel farngeo y en documentar la presencia o persistencia de un proceso inflamatorio. Los cultivos farngeos que intentan demostrar la presencia de estreptococo A, son habitualmente negativos cuando se toman al momento que se presenta el brote reumtico. En todo caso son tiles antes de iniciar terapia antibitica. Los anticuerpos sricos, circulantes, antiestreptoccicos son ms tiles porque: 1) Llegan a un peak en el perodo en que se presenta el cuadro clnico de FRe. 2) Ellos indican verdadera infeccin ms que un estado pasajero y 3) Cualquiera que sea el test de pesquisa a diferentes anticuerpos, su positividad indica infeccin estreptoccica reciente. El ms utilizado es el test que detecta la ASLO; positiva en el 80-85% de los pacientes. Positividad de 200 U Todd/mL son frecuentes en nios sanos. De utilidad para apoyar, no certificar, la FRe son ttulos de 400 U Todd/mL. En la prctica, si un ttulo no es sugerente puede ser porque se tom muy precozmente por ello debe repetirse algunos das despus. Existen otros exmenes que detectan otros anticuerpos antiestrepccicos: antihialurodinasa, antiespreptoquinasa, antidesoxirribonucleasa B, pero que no se realizan en nuestro pas. Los ttulos de determinacin de anticuerpos antiestreptococos no sirven para establecer actividad de la FRe.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria manifestaciones mayores o una mayor y dos menores indica una elevada probabilidad de FRe aguda. Diagnstico diferencial En la FRe activa, con poliartritis como sntoma principal se puede plantear el diagnstico diferencial con las artritis reactivas, artritis sptica, especialmente gonoccica, endocarditis bacteriana, infecciones virales, leucemia aguda, artritis reumatoidea juvenil sistmica y enfermedad de Still del adulto, enfermedad del suero. El lupus eritematoso sistmico en su presentacin febril-articular puede dar lugar a diferenciacin con FRe aguda. Curso natural y pronstico Es variable. Despus del perodo de latencia de la infeccin farngea estreptoccico se presenta fiebre, compromiso articular y eritema marginado; con posterioridad lo hace la carditis y tardamente el corea. El promedio de duracin del brote reumtico es de 3 meses. Si hay carditis puede durar 6 meses o ms y constituye la secuela ms grave de la enfermedad. Si el brote de FRe se presenta en la adolescencia la incidencia de carditis es de 3040% y si el brote es en edad preescolar la frecuencia llega al 90%. Si la carditis es moderada puede regresar, pero si es severa deja las secuelas valvulares, de mal pronstico. Es interesante mencionar que el rango de nuevos brotes de FRe por faringitis estreptoccica en pacientes que previamente han tenido FRe es alto, 50% o ms. Este riesgo de recurrencia es mayor en aquellos enfermos que han tenido carditis reumtica en el primer brote. La prevencin antibitica ha cambiado radicalmente esta situacin, a 2-4%.

La ASLO slo indica infeccin estreptoccica reciente. Sin un cuadro clnico sugerente de FRe, su positividad confunde ms que ayuda. Los reactantes de fase aguda, VHS y proteina C reactiva, estn siempre elevados en la FRe aguda, activa; la excepcin es la aparicin de corea tardamente. Puede producirse anemia normocrmica, normoctica leve y tambin leucocitosis. El ECG puede mostrar intervalo P-R prolongado, que traduce el compromiso del sistema de conduccin cardaco diagnstico. Diagnstico Los criterios de Jones revisados (1992) dan una elevada probabilidad de Fiebre Reumtica aguda.

Ms: Evidencia de una infeccin previa con estreptococos del grupo A: a. Cultivo de exudado farngeo positivo o prueba rpida del antgeno espreptoccico. b. Ttulo elevado de anticuerpos contra estreptococos o con tendencia al aumento.

Tratamiento La erradicacin estreptoccica y la supresin de la respuesta inflamatoria son los pilares fundamentales del tratamiento del brote agudo de FRe Posteriormente es igualmente fundamental prevenir las recurrencias. Una vez establecido el diagnstico de FRe se procede a la erradicacin del estreptococo beta hemoltico, grupo A, desde la garganta. En los adultos se realiza con penicilina benzatina de 1.200.000 unidades IM y en los nios 600.000 U, IM. Puede utilizarse fenoximetil penicilina, oral, 250.000 U. cuatro veces al da por 10 das. En los pacientes alrgicos a la penicilina se usa eritromicina, 2 gramos diarios, oral, por 10 das. El tratamiento de la artritis aguda se realiza con antiinflamatorios no esteroidales; de eleccin cido acetilsaliclico: en los nios en dosis de 80-100 mg diarios, en adultos 3 o ms gramos al da, debe llegarse a una salicilemia til de 20-30 mg/dl. Este tratamiento antiinflamatorio debe mantenerse hasta que todos sntomas clnicos de actividad desaparezcan y la VHS o la PCR se normalice. Si no se obtiene una respuesta adecuada o si hay sintomatologa de carditis se debe indicar prednisona en dosis de 1-2 mg por kg de peso y mantener hasta obtener mejora clnica y de laboratorio. En el momento de disminuir la dosis se puede asociar con cido acetilsaliclico. Durante el perodo de actividad el enfermo debe estar en reposo en cama, que si hay carditis puede ser cuatro o ms semanas. Para la corea se recomienda haloperidol o fenobarbital.

Profilaxis Constituye uno de los grandes logros en el manejo de la enfermedad. Se inicia inmediatamente despus de la resolucin del episodio agudo. Consiste en administrar penicilina benzatina, 1.200.000 U. IM cada 4 semanas. Puede emplearse feniximetilpenicilina, oral, 250.000 U 2 veces al da. Si existe alergia a penicilina, la profilaxis se realiza con eritromicina, 250 mg al da, oral. El tiempo de duracin de la profilaxis ha sido discutido, pero la mayora estima que como el riesgo de una recidiva aguda de la FRe, por nuevos episodios de faringitis aguda estreptoccica, es ms frecuente en los primeros cinco aos, la profilaxis debe mantenerse por lo menos por ese perodo de tiempo. Hay opiniones que indican mantener por 10 aos hasta que el paciente tenga entre 18-20 aos de edad. Los enfermos con evidencia documentada de cardiopata reumtica deberan mantenerse en profilaxis indefinidamente, porque la FRe puede recidivar tardamente, en la quinta o sexta dcada de vida. Es comprensible que se produzcan deserciones, por lo que los equipos de salud deben estar atentos para evitarlas. Recomendaciones clnicas Para la interpretacin de la sintomatologa articular el mdico de atencin primaria debe tener la asesora de un internista reumatlogo. Para la sintomatologa cardaca y su interpretacin, es necesaria asesora de cardilogo. La importancia del cultivo farngeo y del ttulo de ASLO requiere de laboratorio de microbiologa.

Lectura sugerida 1. Guzman B Leonardo. Enfermedad reumtica. En: Ars H, Valenzuela RF (eds) Reumatologa. Fundacin de Investigacin y Perfeccionamiento Mdico. Santiago. 1995; pp. 265-70. 2. Bisno Alan L. Rheumatic Fever. En: Kelley WN, Ruddy S, Harris E, Sledge C. (eds.) Texbook of Rheumatology. 5 edition. WB Saunders Company Philadelphia. 1997; pp 1225-40. 3. Heusser RF, Castillo ME. Fiebre reumtica. En: Meneghello R, Fanta E, Paris E, Puga TF. (eds) Pediatra. Meneghello. 5 Ed. Editorial Mdico Panamericana. Bogot-Caracas-Madrid-Mxico-Sao Paulo. 1997; pp 1469-75. 4. Gibofsky A, Zabriskie J. Fiebre reumtica. En: JH Klippel (ed) Principios de las enfermedades reumticas. 11 edicin Arthitis Foundation-Atlanta, Georgia 1997; pp 245-49.

Este trmino se aplica a la reaccin inflamatoria que se produce tras la llegada de un germen a la cavidad articular y que en gran parte es motivada por los propios mecanismos de defensa del husped contra el germen y sus toxinas. La artritis infecciosa constituye una urgencia reumatolgica ya que es capaz de producir una rpida destruccin articular, incluso la muerte, si no se reconoce en forma temprana y correcta. (Ver Seccin Urgencias en reumatologa). Etiopatogenia El agente causal, habitualmente bacteria, ingresa a la articulacin principalmente por 3 vas: Hematgena: La ms frecuente, con punto de partida de un foco distante, que puede ser genitourinario, respiratorio, digestivo, cutneo, etc. Por contigidad: Con foco prximo a la articulacin, ejemplo: osteomielitis. Va directa: A travs de una lesin traumtica, quirrgica o por puncin articular. Los factores que determinan la gravedad de la enfermedad son: a) Caractersticas del agente infeccioso b) Integridad de los mecanismos de defensa del husped, tanto locales como sistmicos c) Vascularizacin de la membrana sinovial

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Factores neoplsicos: como el mieloma mltiple, leucemias, linfomas, que alteran la respuesta inmune, humoral y celular. Adiccin a drogas: los pacientes adictos a drogas intravenosas desarrollan hepatitis, endocarditis, osteomielitis, flebitis y artritis infecciosa en forma frecuente, especialmente por Pseudomonas aeruginosa y otras enterobacterias. Infecciones por VIH: desarrollo de artritis infecciosas por hongos y otros agentes oportunistas. Factores locales: favorecen la infeccin articular las inyecciones intraarticulares de corticoides, que se presenta en 14 de cada 100.000 inyecciones y las prtesis articulares en las que el germen se instala antes o despus del acto quirrgico. Grmenes implicados en la artritis bacteriana

La artritis infecciosa tiene 3 etapas: Etapa I: El agente infectante libera enzimas y otras sustancias con gran capacidad inflamatoria. El sistema de defensa libera enzimas proteolticas con destruccin de proteoglicanos y sinovitis. Es reversible, ya que los condrocitos no estn daados y la matriz de proteoglicanos puede reconstruirse si se detiene el proceso infeccioso. Etapa II: Hay mayor destruccin de proteoglicanos y dao en los condrocitos con aumento de la presin intraarticular y disminucin de nutrientes e incapacidad progresiva para reconstruir la matriz cartilaginosa destruida por la infeccin. Etapa III: Se caracteriza por proliferacin sinovial y liberacin de enzimas proteolticas que progresivamente destruyen el colgeno y proteoglicanos residuales, causando deformidad del cartlago articular, erosiones seas y finalmente anquilosis fibrosa y sea. Existen factores predisponentes de las artritis infecciosas: Factores metablicos: diabetes mellitus, nefropatas crnicas, alcoholismo, cirrosis, artropata por depsito de cristales como gota y condrocalcinosis, etc. Factores reumatolgicos: la artritis reumatoidea es la causa ms comn de lesin articular que facilita el desarrollo de una infeccin; tambin ocurre en pacientes con LES y otras enfermedades autoinmunes, por las alteraciones de la inmunorregulacin propia de estos padecimientos y de la terapia inmunosupresora.

La mayora de las infecciones articulares de los adultos son causadas por el estafilococo, siguindole en frecuencia el estreptococo, neumococo y meningococo. Los bacilos gramnegativos se desarrollan en articulaciones a menudo daadas previamente o en sujetos inmunocomprometidos. Las artritis por Haemophilus influenzae son casi exclusivas de los nios pequeos, los ancianos, especialmente los hospitalizados por enfermedades respiratorias, hacen artritis a Klebsiellas, E coli y enterobacter por colonizacin orofarngea de tales grmenes. Aunque la sepsis por bacilos Gram negativo son ms frecuentes, la artritis por estafilococo es ms comn. Raramente se producen artritis polimicrobianas, que pueden desarrollarse tras heridas punzantes que comprometen la articulacin o a partir de abscesos contiguos o despus de prtesis articular. Las artritis spticas tambin pueden dividirse segn su etiologa en gonoccicas y no gonoccicas. Las primeras son producidas por una infeccin gonoccica diseminada, se pueden ver en pacientes jvenes previamente sanos y pueden presentarse como mono, ligo o poliartritis con compromiso de piel y tendosinovitis. Debe sospecharse en poblacin de riesgo.

entrada ya que ello nos orienta a la identificacin del germen implicado. La forma tpica de presentacin es monoarticular no obstante puede existir un amplio abanico de presentaciones clnicas. Los signos clnicos de inflamacin articular sern evidentes en las articulaciones accesibles, el dolor acostumbra a ser intenso, incluso en reposo absoluto, siendo necesario el uso de analgsicos. La articulacin estar caliente y enrojecida y con mucha limitacin funcional en todos los sentidos del movimiento articular; se establece una atrofia muscular precoz, hay contractura muscular importante, que junto al dolor y aumento de volumen provocan la limitacin y tienden a mantener la articulacin viciosa; puede existir tambin la presencia de adenopatas. Una monoartritis de inicio agudo, febril, independientemente de edad, sexo y enfermedad subyacente, es una artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario. Si bien la mayor parte de los pacientes presenta fiebre, en ancianos o pacientes carenciados o que toman corticoides sta suele estar ausente. Las articulaciones que soportan peso se afectan con mayor frecuencia, en los adultos la rodilla y en los nios la articulacin coxofemoral. Puede haber poliartritis en pacientes inmunocomprometidos. Siempre hay que interrogar sobre los factores predisponentes, ya que la artritis sptica es muy rara en un individuo completamente sano. Diagnstico diferencial Se debe hacer diagnstico diferencial con cuadros de monoartritis aguda, por ejemplo: ar-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Pleocitosis. Leucocitos 50.000/mm3 Predominio de polimorfonucleares Glucosa 50% de la glicemia del momento Protenas aumentadas Ausencia de cristales La tincin de Gram y cultivo son obligatorios y en buenas manos son positivos en ms de un 50%. El cultivo del lquido articular es indispensable para su diagnstico etiolgico y tratamiento especfico. Deben solicitarse cultivos para aerobios y anaerobios, bacilos cido alcohol resistente y hongos. Son obligatorios los cultivos de sangre, secrecin vaginal o uretral, orina, expectoracin, farngeo, deposiciones, etc, antes de iniciar el tratamiento. Los estudios de laboratorio pueden ayudar si la leucocitosis y la velocidad de sedimentacin aumentada sugieren infeccin, pero su ausencia no la descarta. En general los reactantes de fase aguda (VHS, PCR) estn elevados. La artroscopia permite visualizar directamente la sinovial, extraer lquido, hacer biopsia para cultivo y estudio histolgico y adems nos permite hacer lavados articulares ms completos y debridacin. Si se sospecha una artritis sptica debemos hacer una puncin articular para hacer Gram, cultivos y recuento de leucocitos con frmula diferencial. Adems debemos hacer hemocultivos y cultivos de secreciones y cavidades para identificar el germen causante. Un recuento celular 100.000 cm3 en el lquido articular siempre deber ser considerado y tratado como artritis sptica.

tritis por depsito de cristales como gota, condrocalcinosis o por depsitos de cristales de hidroxiapatita cuando la localizacin es en el hombro; con el inicio de una artritis crnica juvenil o una pelviespondilopata de comienzo perifrico, con artritis reactiva, con enfermedad reumtica, con artritis traumtica y hemartrosis aguda. La artritis gotosa es indistinguible de una artritis sptica, pero el interrogatorio puede proporcionar antecedentes de episodios similares de corta duracin y a la exploracin puede haber eritema periarticular que semeja celulitis, raro en una artritis sptica, as como la presencia de tofos, el estudio del lquido articular nos confirmar el diagnstico. La condrocalcinosis es generalmente menos dolorosa, pero en ocasiones difcil de diferenciarla clnicamente de una artritis sptica. La artritis reactiva debe sospecharse en pacientes con monoartritis despus de una infeccin a otro nivel, especialmente genitourinaria y en la que los cultivos son negativos. La hemartrosis por hemofilia puede ser indistinguible clnicamente, pero episodios semejantes desde la infancia servirn de orientacin diagnstica. La artritis sptica tratada puede presentar sinovitis postinfecciosa que se caracteriza por ser estril. El estudio del lquido sinovial muestra leucocitosis por lo que puede ser confundido con una recada de la artritis sptica. Diagnstico La clave del diagnstico es la sospecha clnica, la cual se confirma por artrocentesis, anlisis del lquido sinovial y cultivo. Los elementos de importancia para identificarlo como lquido sptico son: Aspecto turbio Viscosidad disminuida

Imgenes Radiografa: Los estudios radiogrficos son poco tiles en etapas iniciales de la artritis sptica, sin embargo, deben realizarse para descartar osteomielitis y comparar con estudios posteriores. El aumento de partes blandas es el primer signo radiolgico. Poco despus se observa disminucin del espacio articular. Las alteraciones seas aparecen entre los 8 y 10 das de iniciado los sntomas. Los primeros signos son pequeas erosiones centrales y marginales; posteriormente aparece esclerosis y finalmente, si todo el cartlago se destruye, sobreviene la anquilosis sea. Un dato radiolgico importante, aunque poco frecuente, es la presencia de gas en la articulacin y tejidos periarticulares. La cintigrafa sea ofrece imgenes precozmente, pero es demasiado inespecfica. La TAC proporciona informacin muy til para el diagnstico de infecciones osteoarticulares y de tejidos blandos, sobre todo en infecciones del esqueleto axial y sacroilacas. La RNM muestra mejor resolucin y precisa el grado de lesin en forma ms precoz, adems permite realizar una puncin bipsica dirigida, aunque tiene la desventaja de ser muy cara. Tratamiento En la artritis sptica el xito del tratamiento depender del tiempo transcurrido entre el inicio de la infeccin y la instalacin de la terapia, del tipo de agente infeccioso y de los factores de defensa del husped. La artritis sptica es una urgencia reumatolgica, su estudio y tratamiento debe hacerse con el paciente hospitalizado.

Debe inmovilizarse la articulacin afectada en posicin funcional, evitando posturas viciosas; debe efectuarse precozmente tratamiento kinsico con movilizacin pasiva y con tracciones isomtricas. La inmovilizacin se mantiene hasta que desaparezcan los signos inflamatorios locales y se normalicen los parmetros biolgicos. La puncin y el drenaje de la cavidad articular debe ser realizada en forma sistemtica y como parte del tratamiento; si no es accesible requerir de artrotoma para el drenaje y aseo quirrgico. Tratamiento antibitico emprico inicial Se debe seleccionar antibiticos activos contra el germen conocido o sospechado, que penetren y alcancen concentraciones teraputicas en el foco. La difusin de los antibiticos en el lquido sinovial suele ser buena, siendo las concentraciones sinoviales prximas a las tasas sricas. El tratamiento antibitico inicial consiste en asociar un betalactmico con un aminoglicsido usados por va parenteral. La biterapia puede ser reemplazada por una monoterapia luego de conocer que el germen es sensible a algn antibitico en particular. Inicialmente se prefiere la va intravenosa. Despus de unos 15 das de tratamiento puede ser proseguido por va oral, segn el germen, el antibitico empleado y la evolucin. Los tratamientos orales desde el comienzo pueden indicarse en caso de grmenes particularmente sensibles y con antibiticos con una buena biodisponibilidad oral o cuando hay una imposibilidad de usar la va intravenosa. Duracin del tratamiento En la artritis gonoccica el tratamiento antibitico es de 7 a 10 das, pero la mayora de las artritis infecciosas deben ser tratadas durante 4 a 8 semanas. Se han propuesto trata-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria del tratamiento antibitico bien conducido y las punciones articulares evacuadoras repetidas, persiste el dolor y los signos inflamatorios, debe valorarse la necesidad de un drenaje quirrgico.

mientos de 3 a 4 semanas para las artritis por estreptococo o Haemophilus. Cuando el diagnstico es precoz y el tratamiento se inicia en las primeras 48 horas, no parece necesario prolongarlo por ms de 6 semanas. Si a pesar

El tratamiento antibitico debe hacerse con el paciente hospitalizado y debe adecuarse al germen identificado y a la evolucin del paciente. Lectura sugerida 1. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. 11 Edicin. 2. Kelley WN. Textbook of Rheumatology. Seccin III. 6 Edicin. 3. Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2 Edicin.

En nuestro medio, las enfermedades reumatolgicas representan el 1,4% de la morbilidad peditrica, cifra similar al 1,3 y 1,6% descrito en la literatura extranjera. Su baja incidencia asociada a ciertas caractersticas estructurales como funcionales del aparato locomotor del nio, dificultan su diagnstico y frecuentemente se confunden con afecciones infecciosas, traumatolgicas y procesos neoplsicos. Muchas de ellas, efectivamente estn precipitadas por una causa infecciosa y no es raro el antecedente traumtico o la atribucin del debut a un trauma. Es necesario tener una visin panormica de las afecciones reumatolgicas para conocer los hechos que pueden ayudar en el diagnstico diferencial. La clasificacin de J Cassidy y R Petty, que reagrupa a estas enfermedades siguiendo las recomendaciones del Nomenclature and Classification Committee of the American Rheumatism Association (ACR), es una buena adaptacin para su aplicacin en la edad peditrica, e incluye ms de 100 entidades agrupadas en 8 subgrupos (Tabla 1). Es destacable la diversidad de patologas incluidas en esta clasificacin las que se expresan por la presencia comn de sntomas o signos como artralgias y artritis, ya sea en algn momento de su evolucin o como sntoma y/o signo relevante. Incluyen desde entidades simples hasta patologas de pronstico reservado, con afectacin no slo funcional, sino a veces con riesgos de vida, as como tambin con repercusiones psicolgicas y sociales del nio y de su entorno. Muchas de ellas son similares en sus manifestaciones iniciales y recin en su evolucin suelen aparecer elementos clnicos o de laboratorio que permiten configurar el cuadro definitivo. El diagnstico siempre significa un reto para el mdico, el cual es mayor, cuanto ms pequeo es el paciente.

Enfermedades reumatolgicas inflamatorias Artropatas crnicas Enfermedades del tejido conectivo Enfermedades del tejido conectivo y artritis asociadas a inmunodeficiencias Enfermedades no inflamatorias Sndromes benignos 2 a hipermovilidad Sndromes y enfermedades relacionadas con amplificacin del dolor Sndromes por sobreuso Traumas Sndromes dolorosos que afectan dorso, trax o cuello Displasias del esqueleto Osteocondrodisplasias Osteocondrosis Desrdenes hereditarios del tejido conectivo Osteognesis imperfecta; sndrome Ehlers Danlos, sndrome Marfan, otros Enfermedades de depsito Mucopolisacaridosis, mucolipidosis, esfingolipidosis Enfermedades metablicas Osteoporosis, raquitismo, escorbuto, amiloidosis, otras. Enfermedades sistmicas con manifestaciones musculoesquelticas Hemoglobinopatas, hemofilias, osteoartropata hipertrfica, sarcoidosis, otras. Hiperostosis Hiperostosis cortical infantil, otros Modificado de Cassidy-Petty, 1995.

En lactantes y preescolares, el tejido clular subcutneo es prominente, particularmente en las partes acrales del cuerpo, lo que dificulta el examen de las pequeas articulaciones de manos y pies. A veces el compromiso articular est dado slo por la limitacin de movimientos y/o dolor, sin aumento de volumen o calor, por lo que es necesario tener nocin de los rangos de movilidad normal en la poblacin peditrica para detectar la anormalidad. En general stos son mayores cuanto menor es el nio y mayores en el sexo femenino. El dolor crnico es otro parmetro difcil de evaluar en nios pequeos. Por ser afecciones de instalacin frecuentemente in-

sidiosas, los nios van adaptndose a sus limitaciones sin acusar molestias; los cambios en el carcter como tristeza, mutismo u hostilidad, pueden ser expresiones de dolor crnico. Historia clnica Antecedentes del nio Edad, sexo, crecimiento pondoestatural, desarrollo psicomotor, desarrollo puberal; escolaridad.

Antecedentes de afecciones previas Respiratorias, digestivas, genitourinarias, manifestaciones mucocutneas, algunos signos en particular como fotosensibilidad, acrocianosis, fenmeno de Raynaud, cada del pelo, sequedad ocular, tratamientos recibidos, inmunizaciones, contacto con mascotas. Caracterizacin de la molestia Forma de inicio: (brusco, insidioso, relacin con eventos); ubicacin, irradiacin, repercusin en la funcionalidad, su relacin con la actividad fsica, tratamientos recibidos y respuestas teraputicas. Tiempo de duracin: agudo: menos de 6 semanas; crnico: mayor de 6 semanas. Tipo de evolucin (episdica, migratoria, aditiva, persistente). Antecedentes psicosociales Fallecimiento de algn familiar o cercano, separaciones de los padres, cambios de domicilio, de colegio. Antecedentes familiares Enfermedades reumatolgicas: enfermedad del tejido conectivo (artritis reumatoidea, lupus, dermatomiositis, esclerodermia, vasculitis), psoriasis, enfermedades asociadas al HLA-27: uvetis, lumbagos inflamatorios, enfermedades inflamatorias intestinales. Examen fsico Condiciones generales, nutricionales, psicolgicas, presencia de fiebre, lesiones de piel, mucosas, examen por aparatos y sistemas. Localizacin precisa de la molestia, determi-

nar si sta es sea (epifisiaria, metafisiaria o diafisiaria), examinar las articulaciones tanto perifricas como axiales. Determinar la existencia de: Artritis: Aumento de volumen de una articulacin o disminucin de la funcin con dolor o sensibilidad que no se deba a patologas mecnicas primarias. Oligoartritis: artritis de 4 o menos articulaciones. Poliartritis: artritis de 5 o ms articulaciones. Periartritis: inflamacin ms all de los lmites articulares, con artralgia intensa, por compromiso inflamatorio de estructuras periarticulares y sin compromiso de funcin. Entesis: lugar de insercin de cpsulas, ligamentos o tendones en los huesos. Su inflamacin se observa en algunos tipos de reumatismos denominados espondiloartropatas, siendo particularmente molestas en los nios, ya que a diferencia de los adultos, son ricamente inervadas y metablicamente activas (Figura 1). Evaluacin de la marcha: Determinar si la alteracin es por dficit neurolgico, muscular u osteoarticular; inflamatorio o estructural; traumtico, asimetra de extremidades o displasias seas. Existen diferentes formas de enfocar los distintos reumatismos infantiles, ya sea siguiendo la clasificacin taxonmica de Cassidy-Petty (1995) que los ordena en los ocho grupos ya descritos, segn presencia de inflamacin o no; displasias; desrdenes hereditarios; enfermedades por depsito; afecciones metablicas; enfermedades sistmicas con manifestaciones musculoesquelticas; hiperostosis. Tambin tiene utilidad prctica ordenarlos de acuerdo a su frecuencia segn edad de presentacin (Tabla 2).

Es importante saber que la escoliosis idioptica que es relativamente frecuente en este grupo de edad, no es dolorosa. Toda dorsalgia que se acompae de componente radicular requiere de una exhaustiva investigacin. Las patologas secundarias a degeneracin del disco, as como los prolapsos o hernias son raros. La patologa de los pies como causa de dolor es rara en el nio. Es didctico analizar tomando en cuenta el nmero de articulaciones afectadas: monoartritis o poliartritis o segn el compromiso regional articular en: compromiso articular perifrico o axial. Frente a un nio con afeccin reumatolgica, debiramos hacernos siempre las siguientes preguntas: La enfermedad est slo limitada a las articulaciones? o la artritis/artralgia es una expresin ms de una afeccin sistmica?

(Ejemplo: artritis idioptica juvenil o artritis en leucemia respectivamente). Los sntomas presentes, se relacionan exclusivamente con el aparato locomotor, o existen otras manifestaciones extraarticulares que nos pueden orientar en el diagnstico? (fiebre elevada y visceromegalia en una artritis crnica idioptica infantil sistmica o en una leucemia). Estamos frente a una enfermedad con expresin incompleta o atpica? (una enfermedad de Kawasaki atpica o incompleta o una artritis leucmica sin otras manifestaciones clnicas). El cuadro osteoarticular es sugerente de un proceso benigno, autolimitado o su naturaleza es evolutiva, sugiriendo un pro-

En general, la patologa osteoarticular es rara en esta etapa de la vida. - Artritis sptica - Osteomelitis - Enfermedad de Kawasaki - Discitis - Enfermedad inflamatoria de inicio neonatal Las enfermedades neoplsicas pueden iniciarse en esta etapa, pero no van a ser las manifestaciones osteoarticulares las que comanden la clnica. Patologas osteoarticulares del preescolar y escolar Es el perodo en que se observa mayor diversidad de patologa osteoarticular. Tambin es la poca de debut de muchos procesos neoplsicos. - Dolores seos recurrentes benignos de extremidades - Sinovitis transitoria de cadera - Necrosis sea idioptica o enfermedad de Perthes Calves - Prpura de Schnlein-Henoch - Artropatas postinfecciosas - Artritis crnicas idiopticas infantiles - Leucemias Patologas osteoarticulares del adolescente La patologa ms frecuente entre los adolescentes son las gonalgias. - Dolores anteriores de rodilla (patelo-femoral) - Artritis crnicas idiopticas infantiles - Artritis spticas/osteomelitis - Neoplasias Las caderas pueden ser asiento de problemas tanto inflamatorios como no inflamatorios. - Epifisiolosis de la cabeza del fmur - Artritis crnicas idiopticas infantiles - Artritis spticas/osteomielitis - Neoplasias Entre los 14 a 15 aos, aproximadamente el 18% de los adolescentes, sufre de una dorsalgia. Las causas probables ubicadas en orden de frecuencia son: - Espasmos musculares agudos (relacionados con trauma) - Problemas posturales (secundarios a hipermovilidad benigna) - Fibromialgias (sndrome doloroso idioptico difuso) - Enfermedad de Scheuerman - Espondilolisis/Espondilolistesis - Osteomielitis vertebral/Discitis - Lumbagos inflamatorios - Tumores benignos, malignos - Compresiones medulares o de races

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria adduccin. Fundamental examinar comparativamente ambas caderas, dado que los nios pequeos generalmente son hipermviles. Diagnstico: Cuadro clnico, radiografa de pelvis: aumento del espacio articular, desplazamiento de lneas de grasa, ecografa de caderas (examen de eleccin): lquido intraarticular, hemograma normal, VHS: normal o levemente aumentada, PCR: normal. Diagnstico diferencial: Artritis sptica de la cadera, inicio artritis crnica juvenil monoarticular, osteocondritis cadera, proceso linfoproliferativo Tratamiento: Reposo absoluto, traccin de partes blandas, antiinflamatorios no esteroidales. Criterio de derivacin a especialista (traumatlogo o reumatlogo): Todos (un porcentaje puede derivar en enfermedad de Perthes o ser el inicio de una artropata crnica).

nstico reservado? Ejemplo: dolores seos diafisiarios, simtricos y nocturnos correspondiente a dolores seos benignos recurrentes (mal denominados dolores de crecimientos) o dolores seos metafisiarios asimtricos y errticos observados en el compromiso osteoarticular de las leucemias linfoblsticas agudas. Existe disociacin entre los sntomas descritos y el examen fsico (sugerente de componente funcional expresado como enfermedad osteoarticular: sndromes conversivos, perseverancia sintomtica); sndromes de amplificacin del dolor: dolores seos recurrentes benignos (dolores de crecimientos), fibromialgias. Dolores seos desproporcionados con los hallazgos clnicos, como sucede con las leucemias linfoblsticas agudas o linfomas). Diagnstico diferencial de las artritis segn nmero de articulaciones afectadas (Diagrama) A. Monoartritis 1. Sinovitis transitoria de la cadera - Definicin: Inflamacin aguda de la cadera. - Etiopatogenia: Desconocida, a menudo precedida por infeccin del tracto respiratorio superior. - Cuadro clnico: Ms frecuente en hombres entre 3 y 10 aos. Artralgia de cadera o rodilla de inicio sbito. Frecuentemente unilateral. Dura 10 das, aunque puede ser ms prolongado. Habitualmente el paciente est afebril o subfebril. Al examen fsico hay prdida de la rotacin interna de la cadera y puede ser mantenida en flexin y

2. Artritis infecciosas Artritis sptica: - Definicin: Artritis producida por una infeccin bacteriana de la articulacin. Debe ser considerada una urgencia diagnstica teraputica para evitar la destruccin irreversible del cartlago articular. Puede haber compromiso de una o ms articulaciones. - Etiopatogenia: - Diseminacin hematgena - Traumatismos abiertos - Secundario a procedimientos teraputicos

- Los nios menores de un ao presentan frecuentemente un cuadro de osteoartritis. - Agentes etiolgicos: - Recin nacido y menor de 3 meses: Staphylococcus aureus, Enterobacterias, Streptococcus grupo B, Neisseria gonorrhoeae - Lactante: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae - Escolar-preescolar: Staphylococcus aureus, Streptococcus peumoniae, Salmonella (menos frecuente) - Adolescentes: Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella - Cuadro clnico: Artritis aguda, aumento de volumen articular, con dolor intenso y aumento de temperatura. Inicialmente puede haber solo claudicacin y dolor (cadera: dolor y limitacin de la movilidad). Fiebre puede o no estar presente inicialmente. En recin nacidos, suele dominar las manifestaciones del cuadro sptico de base, como hipotermia, rechazo alimentacin, irritabilidad, vmitos. - Diagnstico: Cuadro clnico y laboratorio. Estudio lquido articular: citoqumico con recuento diferencial (glucosa baja, aumento de clulas 100.000); cultivo corriente y especiales (Koch u otros). Hemograma: leucocitosis, con desviacin izquierda, VHS alta. PCR elevada. Cintigrama seo trifsico. Hemocultivos y otros cultivos segn caso clnico. - Tratamiento: Evaluacin urgente por traumatlogo, puncin articular evacuadora y diagnstica, antibitico terapia (durante 4 a 6 semanas)

- Recin nacido y 3 meses: Cloxacilina Amikacina Cefalosporina de tercera generacin. - Preescolar, escolar y adolescente: Cloxacilina Cefalosporina de tercera generacin. - Tratamiento quirrgico: La artritis sptica de cadera es siempre quirrgica. B. Oligoartritis-poliartritis 1. Artritis inflamatorias agudas a) Postinfecciosas - Definicin: Artritis secundaria a procesos infecciosos sin microorganismos viables intraarticulares, pudiendo ser: - Precedidas por infeccin - Concomitante con infeccin - Agentes etiolgicos: a. Virus: rubola, parvovirus B 19, hepatitis B, adenovirus, Virus herpes: Epstein Barr, citomegalovirus, varicela zoster, herpes simplex; virus parotidio, enterovirus: echo, coxsackie. b. Bacteria: Streptococcus Betahemoltico grupo A, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma neumoniae, otros. - Cuadro clnico: Caractersticas sugerentes de artritis postinfecciosas relacionadas a infeccin: comienzo agudo, artritis migratoria, sntomas sistmicos, compromiso periarticular, cambio de coloracin no proporcional al edema (eritematoso o violceo), compromiso de pequeas articulaciones de las manos, presencia de exantemas.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria - Compromiso neurolgico: (15%) (manifestacin tarda). Corea: movimientos involuntarios, incoordi-nados, sin finalidad, aumenta con el ejercicio, desaparece con el reposo. Precedidas por alteraciones del humor. - Ndulos subcutneo: (5%) Se asocia a carditis grave. Son pequeos ndulos duros indoloros, que se ubican en las prominencias seas, duran semanas a meses. - Eritema marginado: (10%) Ppulas rosadas de centro claro, de bordes bien delimitados, fugaces, evanescentes, pueden ocurrir durante meses, se ubican en abdomen y tronco. - Diagnstico: - Criterios de Jones: 2 mayores 1 mayor y 2 menores. Ms evidencia de infeccin estreptoccica. - Criterios mayores: Artritis, carditis, corea, eritema marginado, ndulos subcutneos - Menores: Fiebre, artralgia, aumento VHS, PCR o leucocitosis, PR prolongado, fiebre reumtica previa. - Diagnstico diferencial: Artritis idiopticas infantiles, lupus eritematoso sistmico, endocarditis infecciosa, artritis reactivas, infecciones, enfermedades linfoproliferativas (leucemias, linfomas) - Tratamiento: Siempre el paciente debe ser hospitalizado para su estudio y tratamiento. Reposo. - Erradicacin estreptoccica: Menores de 30 kg: penicilina benzatina 600.000 unidades IM x 1 vez, mayores de 30 kg: 1.200.000 unidades IM x 1 vez. Como alternativa cefadroxilo 30 a 50 mgr/kg por 10 das.

- Diagnstico: Cuadro clnico. Laboratorio: hemograma, VHS, PCR, ASLO, resto de estudio segn orientacin etiolgica, (si existe infeccin respiratoria previa, solicitar IgM para Micoplasma, en caso exantema, solicitar IgM para parvovirus). - Tratamiento: AINE, reposo. - Derivacin especialista: Siempre. Puede ser inicio artropatas crnicas precipitada por los agentes comentados. b) Fiebre reumtica - Definicin y Etiologa: Manifestacin clnica tarda que ocurre secundaria a una infeccin causada por el Streptococcus betahemoltico grupo A (generalmente 1 a 3 semanas despus) - Cuadro clnico: Rara antes de los 3 aos, ms frecuente entre los 7 y 14 aos. - Manifestaciones generales: Fiebre, decaimiento, adinamia, anorexia. - Compromiso articular: (75%) Artritis de grandes articulaciones, migratoria, dolor intenso desproporcionado a la artritis, generalmente el dolor sobrepasa el lmite articular, raro compromiso de pequeas articulaciones, excepcional compromiso de columna. Artritis dura de 1 a 5 das en cada articulacin, con un tiempo total de menos de 1 mes, no deja secuela. - Compromiso cardaco: (50%) Pericardio, endocardio o miocrdico; soplo cardaco orgnico no existente anteriormente, modificacin soplo preexistente, signos o sntomas de insuficiencia cardaca, derrame pericrdico, frote pericrdico, taquicardia en reposo independiente de la fiebre, arritmia.

- Profilaxis secundaria: Penicilina benzatina 1 vez x mes o sulfadiazina (250 mgrs 12 aos, 500 mgrs 12 aos) - Artritis pura: Hasta los 18 aos, con un mnimo de 5 aos. - Carditis moderada: Hasta los 25 aos. - Compromiso valular residual: De por vida - Profilaxis EBSA: Amoxicilina 30 kg , 2 grs 1 hora antes de procedimiento.30 kg, 50 mgrs por kg. - Artritis: AINE - Carditis: Corticoides - Derivacin especialista (cardilogo): Todos c) Artritis reactiva al estreptococo - Definicin: Artritis asptica posterior a una infeccin estreptoccica (generalmente con un perodo de latencia menor a 10 das) - Caractersticas clnicas: Artritis ms prolongada (10-28 das): monoarticular, oligoarticular o poliarticular artritis migratoria, aditiva, no destructiva. Artralgia persistente (25-150 das), mala respuesta a los AINES, articulaciones ms comprometidas: rodillas, tobillos, muecas y pequeas articulaciones de las manos, cuadro semejante a artritis reactiva por grmenes entricos, valvulitis: 8-20% - Diagnstico: cuadro clnico, ASLO elevadas. - Tratamiento: Profilaxis con penicilina benzatina mensual (tiempo profilaxis no resuelto), por riesgo valvulitis a futuro debe considerarse como variante de fiebre reumtica.

- Derivacin especialista (cardilogo, reumatlogo): Todos. d) Artritis reactivas - Definicin: Artritis inflamatorias que se presentan como complicacin de un proceso infeccioso previo en un lugar distante del organismo que son mediadas por el sistema inmune. - Etiopatogenia: Interaccin de ciertos microorganismos, preferentemente bacterias gram negativas con poder artritognico y presencia de un terreno gentico asociado al antgeno HLA- B27. - Cuadro clnico: Antecedente de compromiso digestivo (dolor abdominal, diarrea) que generalmente precede a la artritis. Manifestaciones generales inespecficas como: fiebre, baja de peso y compromiso del estado general. Artritis habitualmente mono u oligoarticular con intensos signos inflamatorios de grandes articulaciones, tendencia asimtrica. Ms frecuente en rodillas y tobillos. Pueden ser migratorias con mucho componente periarticular, asociado a entesitis (dolor en zona de insercin de tendones, ligamentos y cpsulas). Manifestaciones extraarticulares: compromiso ocular (conjuntivitis, uvetis); mucocutneo (queratodermia blenorrgica, eritema nodoso, placas eritematosas ulceradas en lengua y paladar); genital (balanitis circinada, uretritis y cervicitis). Cuando la artritis se acompaa de fiebre, conjuntivitis y uretritis, se hace el diagnstico de sndrome de Reiter (expresin mxima de las artritis reactivas).

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria - Diagnstico: Antecedentes, cuadro clnico. Laboratorio: hemograma, VHS, examen de orina, cultivo de deposiciones y de secrecin uretral, serologa de grmenes sospechosos, determinacin del antgeno de histocompatibilidad HLA-B27 (5785% de positividad). Estudio de lquido sinovial, biopsia sinovial. - Radiologa (normal). Cintigrama seo. - Diagnstico diferencial: Artritis sptica, otras espondiloartropatas, artritis crnica juvenil, enfermedad reumtica. - Tratamiento: Medidas generales, rehabilitacin, tratamiento medicamentoso; tratamiento de infeccin desencadenante (Chlamydia trachomatis), AINEs, corticoterapia (cura corta) - Derivacin a especialista: siempre. - Artritis reumatoidea juvenil: Colegio Americano de Reumatologa (ACR) - Artritis crnica juvenil: Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) - Artritis idioptica juvenil: Liga Internacional de Asociaciones para la Reumatologa (ILAR). Las diferentes denominaciones se refieren a: - Artritis crnicas manifestadas antes de los 16 aos, de etiologa desconocida, de evolucin persistente de al menos 6 semanas, con tipos de inicio: sistmico, oligoarticular o poliarticular. Estos cuadros se pueden agrupar en siete entidades distintas: 1. Artritis sistmicas 2. Oligoartritis a) persistentes b) extendidas 3. Poliartritis FR (-) 4. Poliartritis FR ( ) 5. Artritis psoritica 6. Artritis relacionada a entesitis (Espondiloartropatas) 7. Otras artritis. - Etiopatogenia: Etiologa desconocida. Producto de la interaccin de factores exgenos (virus, bacterias, etc) o endgenos (inmunoglobulinas alteradas) actuando sobre huspedes genticamente susceptibles lo que determina respuestas clnicas anormales. - Cuadro clnico: - Formas sistmicas: Fiebre prolongada de al menos dos semanas, con una a dos alzas de predominio vespertino; erup-

2. Crnicas a) Artritis reumatoidea juvenil - Definicin: Conjunto sindromtico de distintas entidades donde el hecho central es el compromiso inflamatorio crnico de las articulaciones, se inicia antes de los 16 aos. De etiologa desconocida, puede afectar otros rganos manifestando una evolucin variable desde la remisin a la mantencin del compromiso en el tiempo. Es la enfermedad reumatolgica ms frecuente de la infancia (6,9 x 100.000 menores de 15 aos, segn estudio efectuado en el Area Metropolitana por Miranda y cols, 1991). La nomenclatura y clasificacin es un tema de continua revisin, considerndose hasta la fecha los siguientes trminos:

cin cutnea macular o maculopapular de color asalmonado y curso evanescente en tronco y parte alta de las extremidades. Serositis preferentemente de pericardio; hepato y/ o espleno-megalia; adenopatas y dficit pondoestatural. El compromiso articular no siempre est presente al comienzo del cuadro y a veces demora meses en manifestarse. Las articulaciones ms comprometidas son tobillos, rodillas, carpos y columna cervical. - Formas poliarticulares: Comprometen ms de cuatro articulaciones, se ve con mayor frecuencia en el sexo femenino y el proceso afecta de preferencia pequeas articulaciones de la mano. - Formas oligoarticulares: Compromete cuatro o menos articulaciones. Es la forma ms frecuente de presentacin. No se aprecia compromiso del estado general. Cuando se manifiesta en nias pequeas con AAN ( ) se asocia a compromiso extraarticular ocular (iridociclitis crnica asintomtica), esto obliga controles oftalmolgicos preventivos. - Diagnstico: Cuadro clnico y laboratorio: Hemograma, VHS, transaminasas, FR (en los nios su positividad es menor al 10% de los casos); AAN, inmunoglobulinas sricas, estudios de lquido sinovial, biopsia sinovial (en las formas monoarticulares).

- Estudio de imgenes: radiografas y ecografas. - Tratamiento: Aliviar el dolor, tratamiento de la inflamacin, mantener una buena integracin al medio. - Plan bsico: Educacin, reposo, terapia fsica, terapia medicamentosa: AINEs, corticoterapia, inmunosupresores (metotrexato), terapias combinadas, terapias biolgicas. - Derivacin a especialista: Cuando se sospeche el diagnstico siempre y precoz. b) Pelviespondilopatas juveniles - Definicin: Grupo de enfermedades reumatolgicas que afectan en forma crnica articulaciones perifricas y esqueleto axial, se asocian a entesitis en forma relevante. Son artropatas seronegativas. FR (-), AAN (-). Se asocia al antgeno de histocompatibilidad HLA B27 en altos porcentajes. Dentro de este grupo deben ser consideradas las siguientes entidades: espondiloatritis anquilosante juvenil, sndrome de Reiter, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y artritis psoritica. Muchos nios inicialmente no presentan compromiso axial (compromiso articulaciones sacroilacas) denominndose sndrome SEA (artritis seronegativa asociada a entesitis) o espondilatropata indiferenciadas. En el ltimo tiempo, todos estos cuadros han sido englobados bajo el trmino de sndromes de artropatas asociadas a entesitis (ILAR). - Etiopatogenia: Similar a lo mencionado para las artritis reactivas. - Cuadro clnico: Artritis perifricas, especialmente de extremidades inferiores. Es raro el compromiso de

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria VIII (Hemofilia tipo A) o factor IX (Hemofilia tipo B). La hemartrosis es siempre manifestacin de hemofilia severa o moderada. La hemorragia intraarticular produce depsito de hemosiderina sobre la sinovial produciendo hipertrofia, hiperplasia e hipervas-cularizacin que lleva a dao del cartlago. Cuadro clnico: Dolor articular, con aumento de volumen y calor local. Clasificacin Hemartrosis: Aguda:(sin dao articular previo) Leve a moderada o grave (rpida progresin con intenso dolor, gran aumento de volumen articular e impotencia funcional). Crnica: (con dao articular previo) Leve a moderada o grave. Diagnstico: Antecedente ms cuadro clnico Tratamiento: Urgencia mdica. Hielo Local. Inmovilizacin. Reposicin de factores deficientes: liofilizado de factor VIII IX segn tipo de hemofilia. Tipo A: 10 U por Kg, tipo B 20 U por Kg. Si no existe liofilizado, para hemofilia tipo A crioprecipitado: 1 bolsa (100 U), por cada 10 kg de peso. Hemofilia tipo B plasma fresco congelado 10 a 20 cc por kg de peso. - Prednisona: 1 mg por Kg en 1 dosis por 5 das. Puncin evacuadora: inmediatamente terminada la terapia de sustitucin, (debe ser realizada con asepsia rigurosa). La cadera, si no se drena tiene riesgo de necrosis de la cabeza femoral. - Kinesiterapia precoz, siempre bajo reposicin de factor deficiente (ejercicios indicados por especialistas, inicialmente ejercicios isomtricos).

extremidades superiores. El compromiso axial se manifiesta por dolor a la palpacin de articulaciones sacroilcas y dolor y/o rigidez a nivel de columna lumbosacra. Entesitis a nivel de punto de insercin de taln de Aquiles, fascia plantar, cabeza de metatarsianos, tuberosidad anterior de la tibia, bordes de la rtula, crestas ilacas, puntos costocondrales, etc. El compromiso extraarticular es fundamentalmente a nivel ocular presentando uvetis aguda. - Diagnstico: Se plantea de acuerdo a la clnica y a los antecedentes: artritis entesitis o artritis o entesitis ms dos de los siguientes puntos: - Lumbago inflamatorio y/o dolor sacroilaco - Presencia de HLA B27 - Historia familiar de enfermedad ligada a HLA B27 - Uvetis aguda - Inicio del cuadro en un nio mayor de 8 aos. - Laboratorio: Hemograma, VHS, inmunoglobulinas sricas, FR, HLA B27, AAN, estudio de lquido sinovial, biopsia sinovial (en compromiso monoarticular), cintigrafa sea con cuantificacin de ndice sacroilaco - Estudio de imgenes: Radiografa de sacroilacas, TAC o RNM. - Tratamiento: AINEs, sulfasalazina, corticoterapia local o general, inmunosupresores, terapia fsica. - Derivacin a especialista: Siempre c) Otras causas de artritis Hemartrosis secundaria a hemofilia - Definicin: Hemorragia intraarticular secundaria a dficit de factor

- Derivacin a especialista: Todos (debe evitarse el dao articular por lo que deben ser tratados por equipo multidiciplinario: hematlogos, reumatlogos, traumatlogos y fisiatras). Manifestaciones osteoarticulares de leucemias y linfomas en nios Leucemia es el cncer ms comn de la infancia (30% de ellos). Los linfomas ocupan el tercer lugar (10%). Las manifestaciones osteoarticulares en ocasiones pueden ser la forma de inicio de los sndromes linfoproliferativos, por lo que deben ser conocidas para evitar el retraso de diagnstico. - Cuadro clnico: Leucemia: 50% puede tener dolor osteoarticular inicial. Dolor seo metafisiario intenso severo agudo, intermitente y migratorio. Artralgia o artritis. Dorsalgia y/o lumbago. Claudicacin en la marcha. Linfoma: Compromiso seo frecuente al inicio del linfoma no Hodgkin. Compromete el esqueleto apendicular principalmente extremidades inferiores. En forma diseminada compromete columna, pelvis, costillas, crneo, huesos de la cara. Se acompaa de fiebre y sudoracin nocturna.

- Diagnstico: Sospecha clnica y laboratorio: Hemograma, VHS, LDH, Rx huesos largos, mielograma: Leucemia. - Ecografa abdominal, radiografa de trax, biopsia: Linfomas. - Derivacin especialistas: Todo paciente con sospecha diagnstica. Lectura sugerida 1. Miranda M, Talesnik E, Gonzlez B y col. Enfermedades reumticas y del tejido conectivo en nios de Santiago, Chile. Rev Chil Pediatr 1996; 67 (5): 200-5. 2. Miranda M. Diagnstico diferencial de las enfermedades reumatolgicas infantiles segn edad. Reumatologa 1999; 15 (2): 112-3. 3. Carvallo A. Sndrome de Reiter y artritis reactivas. En: Reumatologa. Ed. Hernn Ars, Fernando Valenzuela. 1995; 303-11. 4. Lira L. Una nueva visin de las artritis crnicas infantiles. Reumatologa. 1996; 12 (3): 79-82. 5. Rojas C: Introduccin a las Artropatas Seronegativas. En: Reumatologa. Ed. Hernn Ars, Fernando Valenzuela 1995; 275-80.

Como ocurre en otras especialidades mdicas, las urgencias en reumatologa se relacionan directamente con la percepcin de gravedad que desarrolla el paciente cuando presenta una molestia nueva o la exacerbacin de una antigua. No siempre este hecho coincide con las caractersticas de una genuina atencin de urgencia, entendida sta como aquella que se justifica porque de no producirse existe riesgo vital o de una prdida funcional significativa. Por otro lado, tambin existen urgencias relativas que pueden no ser identificadas como tales por el paciente, pero ante las cuales el sistema y equipo de atencin debe estar organizado para tratar o generar la derivacin oportuna. Apegados a la identificacin por problemas que el caso clnico implica, las urgencias en reumatologa sern abordadas en este captulo segn si ellas involucran: 1. Sistema osteoarticular 2. Manifestaciones sistmicas o relativas al dao en un rgano blanco. En cualquiera de los dos casos, se puede tratar de un paciente que est en el inicio de su enfermedad o de un portador antiguo de una o ms enfermedades reumatolgicas. El compromiso sistmico de las afecciones reumatolgicas no es de dominio pblico, por lo que muchas veces el paciente se siente sorprendido de la derivacin que se plantea.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Artritis sptica Ms del 80% de las artritis sptica son monoarticulares. Esta condicin representa el mayor potencial de dao agudo a las estructuras articulares, genera discapacidad, se asocia a letalidad de 10 a 15%, y entre sus factores pronsticos adversos se encuentra la tardanza del diagnstico y tratamiento. Adems, tienen tratamiento preciso y especfico, que debe ser prolongado. Por todo ello, las artritis monoarticulares deben ser vistas como reales urgencias mdicas. El aumento de volumen e impotencia funcional que se desarrolla en pocas horas o en un par de das habitualmente obliga a consultar, no rara vez directamente a un Servicio de Urgencia. Podra decirse, entonces, que todo paciente con monoartritis tiene una infeccin en la articulacin hasta que se demuestre lo contrario, por lo que es imprescindible realizar artrocentesis para confirmarla o descartarla. La finalidad del procedimiento es tomar muestras para cultivos y tincin de Gram, hacer recuento total y diferencial de leucocitos, obtener lquido sinovial para bsqueda cristales y vaciar la articulacin tan completamente como sea posible. En caso que el aspirado no sea suficiente muestra para todos estos fines, hay que priorizar cultivo y tincin de Gram. Toda vez que se pueda, hay que sacar ventaja de la siembra inmediata de la muestra, mejor an si se cuenta con botellas de hemocultivo automatizado que mejora el rendimiento bacteriolgico. Las artritis spticas puede ser por grmenes ordinarios o por infeccin gonoccica, diferenciacin que requiere apoyo bacteriolgico pero para la cual tambin pres-

1. Urgencias por afecciones del sistema osteoarticular A) Afecciones de las articulaciones perifricas B) Afecciones relacionadas al eje axial A) Afeccin de las articulaciones perifricas Segn el nmero de articulaciones comprometidas (aumento de volumen, dolor, calor e impotencia funcional, circunscrito a la anatoma correspondiente), las artritis se clasifican en: a) Monoarticular b) Oligoarticular (2 a 4)# c) Poliarticular (ms de 4) Esta distincin es de gran utilidad prctica ya que permite una reduccin en el diagnstico diferencial. La monoarticular se presenta frecuentemente de manera aguda, mientras que las ligo y poliarticular son de curso ms solapado, y en general corresponden a enfermedades cuyo diagnstico y tratamiento queda fuera de la dinmica de las urgencias. Monoartritis*. El grueso de las posibilidades diagnsticas en este caso corresponde a: Artritis sptica Artritis por cristales Otras inflamatorias (reactiva, psoritica, asociada a enfermedad inflamatoria intestinal) Afecciones traumticas Sinovitis mecnicas como se ven en pacientes portadores de artrosis

En otros captulos se considera oligoarticular: 2 a 3 articulaciones y poliarticular al compromiso de 4 o ms. * El concepto se utiliza aqu para monoartropata con derrame inflamatorio o no inflamatorio.

tan utilidad ciertas claves clnicas que se indican ms adelante. La artritis sptica afecta cualquier articulacin pero la localizacin ms comn es la rodilla, siguiendo mueca, cadera, tobillo. Las articulaciones de mayor volumen y ubicacin hacia distal son las ms fciles de evaluar, pero la cadera es un problema mayor. En general, no hay historia de episodios previos, el paciente experimenta gran dolor e impotencia funcional y suele tener fiebre. No olvidar que la artritis sptica habitualmente se desarrolla por diseminacin hematgena de infecciones a distancia, por lo que el cuadro clnico articular se aade al de base (neumonia, endocarditis, tifoidea, etc). Grupos de alto riesgo de diseminacin hematgena son: - Drogadictos. Sospechar en compromiso de articulaciones del eje medio (como la esternoclavicular) - Portadores de catteres y prtesis venosas, - Diabticos, - Recin nacidos y senescentes, - Portadores de SIDA y otras inmunodeficiencias - Portadores de artropatas crnicas, especialmente artritis reumatoide. Si por otro lado, el paciente es mayor de 40 aos, ha tenido episodios articulares similares y stos se han resuelto con tratamiento o espontneamente en pocos das, cabe pensar en artritis por cristales: gota clsica en el hombre o gota por pirofosfato en la mujer, especialmente si es mayor de 60 aos. La deteccin de una segunda articulacin comprometida hace menos probable el diagnstico de artritis sptica, pero no la descarta, especialmente si hay compromiso del estado general o el paciente es un diabtico o alcohlico.

La decisin de derivar y hacia dnde, depende de las condiciones del paciente y del ambiente en que se realiza la primera atencin. Para resolver esta cuestin, se necesita que todo paciente se someta a artrocentesis con fines diagnstico y vaciamiento. Si el lquido sinovial tiene leucocitos sobre 2.000 elementos por mm3 corresponde a uno de tipo inflamatorio. Mientras ms inflamatorio sea el lquido, mayor es la probabilidad de infeccin en una monoartritis, ms todava si el recuento diferencial da valores sobre 95% de PMN. En estos casos, adems, el lquido sinovial presenta pH bajo, alto contenido en cido lctico y bajo en glucosa. Pueden verse placas de pus y grmenes al examen microscpico de tincin de Gram. La presencia de cristales detectado por personal con experiencia es un dato de gran utilidad si el cuadro clnico es concordante. Si la sospecha clnica es alta y/o no es posible realizar la artrocentesis y exmenes de laboratorio asociados, todo paciente con monoartritis debe ser derivado al Servicio de Urgencia ms accesible. En este sitio se deber que tomar las muestras ya sealadas, hacer hemocultivos, administrar antibiticos por va endovenosa y realizar el vaciamiento de la articulacin segn sea la evolucin clnica (al menos una puncin al da). En ningn caso corresponde la inyeccin intraarticular de antibiticos. La necesidad de artrocentesis en una localizacin de difcil acceso, como la cadera, hace ms perentoria la derivacin. Lo mismo, si se trata de un nio, ya que en ellos se requiere drenaje quirrgico de la articulacin por el riesgo incrementado de extensin de la infeccin hacia el hueso. Por otro parte, si la sospecha clnica es baja y el contexto de la atencin permite la prctica de exmenes con resultados confiables y el seguimiento seguro del paciente; a la

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria modo ms caracterstico, puede presentar lesiones vesculo pustulosas en el dorso de manos o en extremidades inferiores. En el hombre puede haber habido uretritis (flujo purulento, disuria y antecedente de contacto). En la mujer, la infeccin genital es menos patente, pero la diseminacin suele coincidir con el perodo menstrual. Adems de las tcnica ya indicadas, en estos casos es importante hacer el examen fsico correspondiente y tomar muestras de fluidos uretrales o endocervicales, enviar a cultivo en medios de Thayer Martin (que ofrece mejores condiciones para el aislamiento en muestra que contienen adems otros grmenes), y hacer puncin de las lesiones cutneas con igual finalidad. Las artritis spticas requieren tratamiento antibitico endovenoso, drenaje y reevaluacin clnica a diario, por lo que es imperativo hospitalizar tan pronto sea posible. Como el tratamiento debe basarse en los resultados bacteriolgicos es fundamental proceder con prontitud a la artrocentesis y hemocultivos, inmediatamente tras lo cual se inicia el tratamiento. Cerca de un 15 a 20% de los casos de artritis reactivas se presentan como monoarticulares y casi tres de cada 4 pacientes tienen fiebre. Se hace necesario, por tanto, considerar esta eventualidad en el diagnstico de las artritis spticas. La artritis reactiva es propia del adulto joven, ocurre en ambos sexos. Los pacientes suelen haber presentado cuadro infeccioso en el mes previo. Este puede haber sido de tipo gastrointestinal o genitourinario. Antecedentes como dolor abdominal con fiebre y diarrea y/o vmitos, o bien molestias disricas y descarga uretral pueden ser orientadoras al respecto. En estos casos, no es raro que los sntomas se refieran a una

ya sealada artrocentesis, debe aadirse la obtencin de radiografas que sern especialmente tiles en caso de: - Antecedente de trauma y lquido sinovial hemorrgico en la puncin (fractura?) - Demostracin de calcificaciones finas peri o intraarticulares (condrocalcinosis?) - Presencia de erosiones seas gruesas y/ o sombras de depsitos subcutneos (gota?). Sin embargo, no debe olvidarse que pacientes con artrosis o gota pueden tener infeccin concomitante. La evaluacin del paciente debe incluir exmenes generales como hemograma, perfil bioqumico, protena C reactiva (PCR) que son una importante ayuda si estn alterados (leucocitosis, PCR elevada), pero no descartan infeccin si son normales. En los casos de baja probabilidad, lo razonable es complementar la informacin clnica. Revisar si hay episodios clnicos anteriores, buscar evidencia de tofos bajo la piel de orejas, en las manos alrededor de las articulaciones, e indagar respecto de comorbilidad asociada, (obesidad, cardiopatas coronaria, uso de diurticos, consumo de alcohol, funcin renal). Si hay baja probabilidad de infeccin, puede indicarse AINEs, ojal de vida media corta (diclofenaco, ibuprofeno, indometacina) en dosis plenas hasta una reevaluacin. Esta debe quedar perfectamente asegurada para el adecuado seguimiento de un paciente en el que an no se cierra la fase diagnstica. Si el paciente es joven, tiene artralgias por algunos das y finalmente, artritis hay que considerar la infeccin gonoccica. Esta frecuentemente se asocia con aumento de volumen de las vainas tendinosas con edema de la piel sobre la articulacin. De

determinada localizacin, pero que mediante el examen fsico se haga patente el compromiso de otra articulacin escasamente sintomtica; en general, se trata de oligoartritis de distribucin asimtrica. La existencia de infeccin previa que queda de manifiesto por la historia clnica permite el diagnstico con un alto grado de especificidad. Otros hechos clnicamente llamativos son la presencia de conjuntivitis y a veces lceras orales. El compromiso de las articulaciones de los dedos de los pies, los que aparecen globalmente aumentados de volumen, sensibles, edematizados y eritematosos es muy caracterstico en esta entidad clnica. Si del estudio del lquido sinovial (tincin de Gram) no se obtiene evidencia de infeccin bacteriana, el manejo del paciente no requiere hospitalizacin. En la mayora de los casos hay buena respuesta con el uso de AINEs prescritos en dosis adecuada: indometacina o diclofenaco sdico 50 mg cada 6-8 horas, reposo, medidas fsicas, analgsicos. Lo pertinente es citar para un control precoz, al tercer o cuarto da para evaluar la situacin clnica. Si el curso no es favorable, se recomienda derivar a reumatologa sin suspender el tratamiento indicado, fundamentalmente para asegurar el diagnstico. - Artritis por cristales En el hombre, generalmente despus de los 35 aos, se plantea la posibilidad de ataques de gota por cristales de urato. Las crisis suelen ser recurrentes, al inicio como monoartritis del tarso, del tobillo, de las metatarsofalngicas o de una rodilla. Ms adelante, las crisis se hacen oligoarticulares, de distribucin asimtrica. Los brotes iniciales se caracterizan por desarrollarse en pocas horas; habitualmente se desarrollan

en la madrugada, por lo que frecuentemente el paciente se duerme sin molestias pero se despierta por el intenso dolor articular y los marcados signos inflamatorios locales. La historia de consumo de alcohol, uso de diurticos, consumo exagerado de carnes o mariscos es tpica en este cuadro. Antecedentes de crisis articulares que se han resuelto previamente de manera espontnea al cabo de 3 4 das, ofrecen una buena base de apoyo al diagnstico, pero por s mismos no son definitivas. Lo fundamental es hallar tofos y/o la presencia de cristales en el lquido sinovial obtenido. Los casos de gota por urato requieren ser enviados al reumatlogo para una ratificacin diagnstica, completar el estudio, e iniciar el manejo a largo plazo. En el intertanto, el mdico general puede manejar correctamente la situacin considerando lo siguiente: - Prescribir AINEs de vida media corta va oral en dosis mximas (indometacina, diclofenaco, ibuprofeno). Tambin puede ser til piroxicam IM a dosis de 40 mg/d por dos das y luego proseguir va oral a dosis de 20 mg/d. Asegurar una buena hidratacin. - Asociar a lo anterior colchicina va oral, tabletas de 0,5 mgs. en dosis de 1 tableta cada 6 a 8 horas. Se pueden usar dosis superiores pero se asocian frecuentemente a diarrea, lo que es particularmente incmodo para quien tiene artritis. - No usar allopurinol en esta fase, dejndolo diferido para una vez superado totalmente el cuadro agudo, ya que de lo contrario, slo se posterga la resolucin del brote. La introduccin de este agente se torna ms segura si es precedido por colchicina por al menos dos semanas. Esta debe mantenerse por varios

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria de todo el derrame (sinovitis qumica) y el ajuste de la terapia al INR adecuado. Si lo mismo ocurre en un nio o joven, sin antecedente de trauma local, debe considerarse la posibilidad de un transtorno hemorragparo, del tipo hemofilia, por lo que debe ser enviado de inmediato a hematologa. Otra posibilidad con lquido hemorrgico es la de sinovitis villonodular o un tumor de las partes blandas de la articulacin, sospecha que requiere evaluacin especializada. En mujeres de edad mayor con historia de hombro doloroso por patologa de tendones rotadores del hombro, hay que tener presente la artropata destructiva del hombro por depsito de cristales de apatita, que se presenta con un aumento de volumen considerable del hombro, cuyo derrame es hemorrgico. As, entonces, toda vez que la puncin arroje lquido sinovial uniformemente hemorrgico y que el procedimiento se haya realizado siguiendo las tcnicas clsicas, se debe derivar el paciente hacia el traumatlogo, hematlogo o reumatlogo. Poliartritis. Las poliartritis son propias de las enfermedades del tejido conectivo, especialmente Artritis Reumatoidea (AR) o Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Como se sabe, el curso de estas afecciones es crnico y su tratamiento requiere una evaluacin exhaustiva, por lo que lo indicado es la derivacin pero sin el carcter de urgencia. Generalmente hay un importante beneficio si se inician AINEs. En los casos excepcionales en que la poliartritis es tan aguda y violenta como para manifestarse en un lapso de pocas horas, puede considerarse la etiologa viral, pero tal enfoque no modifica el manejo ya sealado. En suma, los cuadros de urgencia son esencialmente monoarticulares. Se requiere un

meses luego de alcanzar el control de la uricemia. - Considerar la suspensin de medicamentos que pueden elevar uricemia, tales como diurticos. La Aspirina 100 mg da puede favorecer alza de la uricemia, pero es de gran valor en la cardioproteccin, por lo que en principio no debe retirarse. - La uricemia normal no descarta en nada el diagnstico de crisis de gota. Otro tipo de artritis a considerar por su alta incidencia es la llamada pseudogota, dependiente de depsito de cristales de pirofosfato de calcio. En estos casos, se trata de adultos ms bien mayores, sobre los sesenta, ms corrientemente mujeres, con compromiso de mueca, carpo, rodilla u hombro. En general, el cuadro clnico es menos intenso que el de gota, y se notan menos signos inflamatorios locales (menos eritema). En estos casos, la radiografa puede prestar ayuda si muestra calcificaciones finas en el espacio articular o contiguo a la articulacin. En lo esencial, el manejo del ataque de gota por urato o pirofosfato no difiere y puede ser llevado adelante por el mdico general, correspondiendo su derivacin una vez controlado el cuadro clnico. Lquido sinovial hemorrgico Si la artrocentesis arroja lquido uniformemente hemorrgico es fundamental contar con una radiografa para confirmar si hay fractura con compromiso de las superficies articulares, de lo cual puede generarse secuela significativa. Ocasionalmente, un lquido sinovial es hemorrgico si el paciente est en tratamiento anticoagulante y ha tenido un trauma menor, por lo que requerir la evacuacin

alto grado de sospecha para no pasar por alto una artritis sptica. Por ello, es esencial realizar artrocentesis. Si el lquido es claro, filante, transparente y de baja celularidad, se descarta la urgencia. Mientras ms inflamatorio el lquido, ms probable la infeccin, cuyo grado de sospecha clnica comanda la decisin de una derivacin inmediata. B) Afecciones relacionadas al eje axial Una parte importante de la consulta que llega al mdico general es relativa a problemas de la columna vertebral. La mayor parte de las veces se trata de problemas mecnicos que pueden manejarse con reposo, analgsicos y relajantes musculares, sin derivacin. Para evaluar correctamente la situacin se debe tener muy presente los detalles de la anamnesis y examen fsico que pueden ser de gran relevancia para decidir y justificar una derivacin de urgencia. Un listado de tales situaciones incluye las siguientes: dolor dorsolumbar o lumbosacro que no alivia en decbito supino y con las caderas en flexin, presentacin que sugiere infeccin o lesin sea. dolor que se acenta al caminar y que tiende aliviarse si se deambula inclinado hacia delante, agachado, dato que sugiere estenosis del canal raqudeo (raquiestenosis). dolor y rigidez axial matinal y/o dolor torcico difuso, que cede con la actividad fsica, hechos que son sugerentes de espondiloartritis dolor dorsolumbar agudo y severo, sin factor precipitante evidente, lo que hace sospechar aneurisma abdominal o accidente vascular espinal dolor que aumenta al toser o defecar, o que se refiere como parestesia u hormigueos, caractersticas que pueden traducir compresin radicular.

dolor asociado a fiebre o baja de peso, ante el cual es necesario considerar la presencia de tumor o infeccin dolor con irradiacin bilateral como es propio de hernias centrales (excepcionales), tumor o espondilitis dficit asimtrico en lo neuromotor, que tambin sugiere compresin radicular dficit neuromotor progresivo, asociado a manifestaciones de piramidalismo (clonus, espasticidad, signo Babinski), que traducen el curso de una mielopata. En estos casos, se requiere estudio secuencial y expedito, por lo que es razonable hospitalizar al paciente, lo que se justifica por la participacin de diversos especialistas en la definicin del diagnstico. 2. Urgencias por manifestaciones sistmicas o relacionadas a un rgano blanco La segunda parte de este captulo se refiere a un conjunto de manifestaciones clnicas propias de enfermedades sistmicas, como son el LES, AR, Esclerosis Sistmica Progresiva (ESP), arteritis de Clulas Gigantes (ACG) y otras vasculitis, las cuales se superponen entre s y que afectan a pacientes an sin diagnstico o a individuos con diagnstico conocido. La falta de un nmero suficiente de especialistas y su irregular distribucin geogrfica y social, hace necesario que el mdico general deba tener conocimientos y destrezas suficientes para el control y seguimiento de los pacientes con dolencias reumticas crnicas. Muchas veces su rol ser crucial para una derivacin oportuna, la que debe tener como objetivo que el paciente reciba la atencin del especialista cuando an tenga posibilidad de respuesta al tratamiento y que ste sea de alta efectividad.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria presores) puede revelar infeccin del SNC, o el efecto txico por los mismos, por lo que se impone una urgente evaluacin clnica por reumatlogo. Amaurosis fugax, en el contexto o no de manifestaciones del sndrome antifosfolpido (abortos a repeticin, accidentes trombticos, VDRL falso positivo). Edema generalizado e hipertensin arterial. Estas, lo mismo que las alteraciones del sedimento urinario (microhematuria, cilindruria) o proteinuria mayor de 500 mg, son reveladores de compromiso renal. Las formas graves de nefropata renal llevan a insuficiencia renal terminal, condicin que puede evitarse si se deriva oportunamente. Trombocitopenia (menos de 100 mil plaquetas) en ausencia de drogas imputables, que tambin es factor de mal pronstico Dolor articular localizado de comienzo brusco, habitualmente confinado a una cadera o rodilla u hombro, hecho que sugiere necrosis sea asptica en especial en una paciente con alto consumo de esteroides. Debe tenerse presente que si la Rx es negativa, debe realizarse rpidamente una RNM regional considerando la posibilidad de una intervencin quirrgica destinada a la descompresin. La alternativa de la evolucin natural implica el riesgo de secuela con prdida de la articulacin. Fractura atribuible a osteoporosis, consideracin especialmente vlida en los consumidores de altas dosis de esteroides. Dolor abdominal puede constituir un motivo de dificultad diagnstica en parte por el uso de esteroides. No olvidar la posibilidad de vasculitis intestinal o serositis en el LES.

Lupus eritematoso sistmico El LES es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, con manifestaciones y curso variado, potencialmente fatal, que afecta principalmente mujeres jvenes. El pronstico mejora si hay diagnstico temprano. Igualmente, es fundamental que la paciente conozca su enfermedad y participe en su propio cuidado. Su manejo mejora si hay integracin entre el sistema de atencin primario y el de los diversos especialistas que pueden ser requeridos. Las siguientes manifestaciones clnicas se deben considerar de urgencia en un paciente con sospecha de LES o en uno con diagnstico establecido previamente: a. Dolor torcico: pensar en pericarditis, pleuresa, y menos frecuente hipertensin pulmonar. b. Disnea: puede traducir cualquier proceso parenquimatoso o de ocupacin de espacio intratorcico, pero tambin puede reflejar miopata diafragmtica (Rx con bandas de atelectasias planas bibasales y pulmones de tamao disminuido). c. Hemoptisis: es una de las manifestaciones ms graves del compromiso pulmonar que de manera fulminante puede llevar a la muerte, por lo que exige derivacin inmediata a Servicio de Urgencia. d. Lesiones cutneas de tipo infarto, necrosis de los ortejos o dedos de las manos, como se ven en vasculitis necrotizante o en vasculopatas asociadas. e. Sndrome convulsivo, crisis isqumicas transitorias, cefalea refractarias a tratamiento, sndrome menngeo. Todas ellas pueden ser expresin de compromiso lpico del sistema nervioso central (SNC), el que presenta alto grado de riesgo vital. De modo alternativo, en un paciente bajo tratamiento (esteroides u otros inmunosu-

orales, etc, rara vez requiere derivacin como urgencia y puede, en primera instancia, recibir tratamiento basado en AINEs mientras se gestiona la atencin especializada. El LES tiene una mortalidad de distribucin bimodal. El primer incremento en la mortalidad se asocia a la severidad de la afeccin y el ltimo, a una serie de complicaciones del tratamiento a largo plazo. En nuestro medio es frecuente el abandono de los controles y la mantencin de tratamientos potencialmente peligrosos. Por ello, es necesario que el mdico de atencin primaria reevale el tratamiento cada vez que ste aparezca desmedido. Este es un motivo plenamente justificado de derivacin aunque sin carcter de urgencia. Artritis reumatoidea La AR es una enfermedad sistmica con compromiso articular que en muchos casos llega a ser erosivo y destructivo de las articulaciones. Sus manifestaciones generales son menos variadas que las del LES, pero al igual que en ste pueden hacer necesaria la derivacin oportuna. En este aspecto hay que resaltar: Subluxacin atlantoaxoidea con compresin medular secundaria. Trastorno neurolgico con debilidad y espasticidad de extremidades superiores e inferiores, a veces asociados a trastornos esfinterianos. Esta anormalidad se presenta en el 30 a 40% de los pacientes con AR que requieren hospitalizacin, pero es clnicamente significativa en uno de cada 8 a 10 de ellos. Tpicamente, presentan dolor neurtico irradiado hacia el occipucio y parestesias dependientes de determinados movimientos del cuello. Esta condicin se objetiva mediante Rx de columna cervical lateral con flexin y extensin mximas. De confirmarse, lo pertinente es indicar un collar

cervical y la pronta derivacin hacia un centro con experiencia en esta clase de ciruga. Dado que la afeccin puede ser oligosintomtica, debe solicitarse estudio radiolgico en todo paciente con AR que vaya a someterse a anestesia general dado el riesgo que representa la intubacin orotraqueal. Mononeuritis mltiple. Esta manifestacin es caracterstica de la vasculitis sistmica asociada a AR o a otra enfermedad del tejido conectivo. El patrn de compromiso es el dficit funcional de nervios mixtos en territorios bien definidos, pero con una distribucin asimtrica. La mononeuritis puede ocurrir en cualquier localizacin, pero de modo preferente se presenta como: a. deficiencia para la extensin del ortejo mayor o dorsiflexin del pie, asociados a parestesia o hipoestesias de la regin anterolateral de la pierna. b. dficit de la flexin plantar con hipoestesia del mismo territorio y del dorso de los cuatro ltimos ortejos. c. dificultad para oponer el dedo pulgar contra el meique, que sugiere compromiso del nervio mediano. d. debilidad en la aduccin del dedo meique, que corresponde a afeccin del nervio cubital. Una de las manifestaciones ms ominosas de vasculitis es la asociacin de lesiones del tipo infartos periungueales con mononeuropata sensitivomotora. La rpida progresin de estas manifestaciones evidencia su carcter sistmico, el que frecuentemente comprende arterias mesentricas, cerebrales y coronarias. En ausencia de artritis y/o de LES la mononeuritis mltiple es propia de vasculitis primarias como la granulomatosis de Wegener o la poliarteritis nodosa, cuya

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria te progresivo sea el compromiso, ms agresiva la enfermedad. Entre las manifestaciones sistmicas de mayor relevancia pronstica estn los compromisos del pulmn, corazn y rin, aunque es ms corriente el compromiso del tubo digestivo o la presencia de fenmeno de Raynaud que causa importante discapacidad. El pronstico de la afeccin habitualmente se resuelve en los primeros tres aos. Hasta hace pocos aos, la llamada crisis renal pona el sello lapidario a corto plazo a esta enfermedad. (90% de mortalidad a un ao plazo), situacin que se ha modificado sustancialmente desde que se cuenta con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA). En general, la crisis renal se presenta con hipertensin de difcil manejo, anemia hemoltica microangioptica, esquistocitos en el frotis sanguneo, trombocitopenia y falla renal progresiva. Es fundamental iniciar precozmente iECA y mantenerlos pese a los valores de la creatinina plasmtica. Debe procederse a la derivacin inmediata por la rapidez de la falla renal y la necesidad de apoyo dialtico. Vasculitis Este grupo de afecciones tiene manifestaciones extraordinariamente polimorfas y pueden simular diversas enfermedades. No es raro, por otro lado, que inicialmente se hagan extensas consideraciones respecto a cuadros infecciosos como parte del diagnstico diferencial ya que suele cursar con fiebre. Clsicamente, el diagnstico de vasculitis se basa en los hallazgos de biopsias o en la demostracin angiogrfica del vaso inflamado y la consecuente oclusin e isquemia del territorio afectado. En aos recientes, se ha logrado identificar marcadores que permitiran formular diagnsticos sin necesariamente llegar a la biopsia si el cuadro clnico es sugerente. Circunscribindose a lo ms frecuente que pu-

sospecha debe motivar tambin una derivacin urgente. Compromiso ocular. El compromiso del ojo es frecuente en AR y a veces constituye una urgencia. Lo ms comn es la keratoconjuntivitis sicca como parte del sndrome de Sjgren que se presenta en ms de un tercio de los casos. La molestia es la sensacin de cuerpo extrao y sequedad habitual. No guarda relacin con la severidad de la artritis. Ocasionalmente, hay epiescleritis, la que s se correlaciona con la actividad general de la enfermedad. Cursa de manera aguda y puede ser difusa o nodular; el globo ocular aparece intensamente inflamado, con inyeccin generalizada o circunscrita en ndulos de ubicacin en la vecindad de la cornea. Sntoma eje es el dolor ocular pero sin afectar la agudeza visual. Menos frecuentemente hay escleritis, frecuentemente en el contexto de vasculitis sistmica en AR de larga data y con enfermedad activa. Si no es tratado puede evolucionar hacia escleromalacia con herniacin del contenido del globo. En virtud de la potencial gravedad de estas lesiones, es imperativo recordar siempre que el ojo es un rgano blanco en AR y que en caso de dudas se impone la inmediata derivacin hacia oftalmologa y reumatologa para una pronta iniciacin de tratamiento inmunosupresor. Finalmente, cabe recordar que los pacientes usuarios de esteroides, habitualmente por enfermedades diferentes a la AR pueden desarrollar glaucoma, que habitualmente perciben como deterioro de la agudeza visual. Esclerosis Sistmica Progresiva La piel es el rgano ms obviamente afectado en este trastorno. Mientras ms difuso y rpidamen-

diera generar una consulta de urgencia a un mdico general, cabe sealar: Prpura de Schnlein Henoch. Por lo general este es un cuadro de buen pronstico, autolimitado. Hay casos persistentes y que cursan con isquemia mesentrica, por lo que se destaca la importancia del dolor abdominal en un paciente con prpura palpable de las extremidades inferiores, artralgias y artritis. Igualmente, la presencia de dolor abdominal es relevante en paciente portador de poliarteritis nodosa, los que pueden presentar microaneurismas viscerales que provocan ruptura intestinal. Polimialgia Reumtica (PMR) y ACG. Son entidades clnicas que comparten caractersticas clnicas. La primera es ms frecuente que la segunda pero ambas afectan personas por encima de 50 aos, con mayor frecuencia a mayor edad. La mitad de los pacientes con ACG cursan con PMR. El sntoma eje de sta es el dolor muscular a veces asociado a rigidez que compromete cuello, hombros, caderas, difuso, persistente, de carcter progresivo que perturba la actividad diaria. Al cabo de algunas semanas, el paciente se presenta abatido, escptico y perplejo, muchas veces suponiendo que se encuentra en una fase terminal de alguna neoplasia. Los exmenes de laboratorio aportan poco. Pueden cursar con anemia moderada y ms frecuentemente, pero no siempre, con VHS elevada. Otras alteraciones de laboratorio son trombocitosis y PCR alta, el resto dentro de lmites normales. Los pacientes portadores de ACG tiene, adems, cefalea habitualmente pulstil, sensibilidad local en la frente, zona temporal y occipital, y/o claudicacin al masticar, parestesias en la lengua. De lo ms destacado son los sntomas/signos deficitarios visuales, que anticipan la temida complicacin: la ce-

guera. Evitar esta grave complicacin requiere el uso oportuno de prednisona, motivo por el cual el mdico general tiene que reconocer esta complicacin. En general, ACG no afecta ni la piel, ni pulmn ni rin como otras vasculitis generalizadas, pero s pueden dar hemiparesia, sordera, depresin, confusin y accidentes coronarios. El compromiso artico lleva a falla cardaca congestiva. Aunque es difcil establecer una norma, un paciente con un cuadro clnico caracterstico debiera ser idealmente estudiado con biopsia. Sin embargo, si no existen las facilidades para este procedimiento, el tratamiento no debiera retrasarse desmedidamente si la situacin clnica es amenazante. La dosis recomendada es de 1 mg por kilo de peso, que se ha de mantener por varias semanas, para luego comenzar un retiro gradual. En presencia de slo PMR, tambin est indicado el uso de esteroides, pero habitualmente 15-20 mg/da. PMR es una afeccin extraordinariamente sensible al tratamiento esteroidal, con un beneficio clnico muy patente desde el da siguiente, hecho que confirma el diagnstico. Como tanto ACG y PMR pueden tener complicaciones graves y requieren tratamiento de largo plazo, es fundamental que los casos se deriven rpidamente al reumatlogo, ms todava si se considera la alta frecuencia de efectos colaterales de los esteroides en la poblacin de mayor edad. Sndrome de Raynaud (SR) Es un hecho clnico frecuente a veces de inicio tan agudo como para preocupar al paciente y motivar consulta de urgencia. Es una reaccin que se presenta por lo dems en poblacin sana, alcanzando hasta un 10% en diversos estudios. Sin embargo, su mayor importancia radica en que a veces es la forma de

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria secundarios generalmente aparece desde los 25 aos de edad, tiene menos crisis diarias y se asocia con alteraciones de dao vascular que se pueden identificar en la cutcula periungueal en la forma de hemorragias puntiformes, dilataciones capilares de disposicin tortuosa. Adems de infartos periungueales y/o franca gangrena hacia distal, se producen alteraciones en la calidad de la piel. Esta se fisura y se ulcera dejando paso a las infecciones que suelen ser de evolucin trpido. Adems, para sopesar el significado clnico del SR hay que considerar asociaciones con otros hallazgos del examen clnico y laboratorio que son orientadores. As, por ejemplo: 1. Cambios en la calidad de la piel hacia los segmentos proximales, endurecimiento y perdida de la flexibilidad, que es caracterstico de ESP. 2. Alteraciones en pruebas heptica, elevacin de fosfatasas alcalinas, que puede corresponder a cirrosis biliar primaria. 3. Pirosis, disfagia que pueden reflejar el compromiso visceral de ESP o de enfermedades del tejido conectivo. 4. Dolor torcico, disnea y/o sncope, que pueden corresponder a la hipertensin pulmonar que se presenta en variantes de ESP. 5. Evidencia clnica de compromiso muscular (debilidad proximal y CPK alta) o bien, artritis o rash cutneo sugerentes de LES etc. 6. VHS o hematocrito elevados, como puede ser el caso de disproteinemia o policitemia. En cada uno de los casos antes enumerados, se impone una expedita derivacin del paciente al especialista, en particular al reumatlogo, quien es el mejor capacitado

presentacin de una serie de enfermedades complejas, entre ellas la ESP y variantes, LES, sndromes de sobreposicin, AR, etc. La descripcin clsica del SR es la de una reaccin en tres fases, siendo la primera la esencial para considerarlo como tal. Estas son: a. Fase de palidez intensa a veces dolorosa de distribucin hacia distal comprometiendo en manguito una o varios dedos u ortejos que puede durar varios minutos, la que es proseguida por; b. Fase de cianosis de igual distribucin; c. Fase de hiperemia, que ocurre excepcionalmente. La etiopatogenia de esta reaccin es compleja, pero traduce una inestabilidad de de la estructura vascular ante una variedad de estmulos fsicos y qumicos, especialmente el fro. Se habla de SR primario o secundario, siendo ste ltimo el relacionado con enfermedades del tejido conectivo. El problema es que el SR puede ser una manifestacin que aparece aos antes del desarrollo pleno de la enfermedad de base. La evaluacin de un paciente con SR debe incluir la exploracin del sistema circulatorio arterial a nivel proximal, en particular verificar la presencia simtrica de pulsos, presin arterial de igual magnitud a uno y otro lado, ausencia de soplos, etc. Igualmente, averiguar la relacin a factores precipitantes como el fro, estrs emocional, exposicin laboral en oficios que someten las manos a vibracin, exposicin a txicos industriales, o el uso de drogas, en particular bloqueadores beta adrenrgicos, antijaquecosos, cocana, etc. El SR primario aparece vinculado a la adolescencia, destaca por el alto nmero de crisis diarias, casi siempre se trata de mujeres, y no se acompaa con evidencias de dao isqumico objetivo. En contraposicin, SR

para integrar esta variedad de manifestaciones aparentemente dispersas. Ante todo paciente con SR secundario, el mdico general debe enfatizar el siguiente manejo: a. Prohibicin taxativa de fumar b. Suspensin de medicamentos como propanolol y similares; derivados de ergotamina, methisergida, cocana c. Evitar la exposicin al fro. Abrigo general y local d. Prescribir inicialmente agentes bloqueadores de corriente del calcio: nifedipino, diltiazem. e. Derivar segn lo planteado anteriormente. Miscelneas En Espondiloartritis Anquilosante (EAA) agresiva, la fase final se caracteriza por la fusin total de todas las estructuras axiales, asociada a osteoporosis. En ese momento la enfermedad ha dejado de causar dolor y se caracteriza esencialmente por rigidez axial y discapacidad. La fractura de la columna vertebral en bloque es un alto riesgo y conlleva grave compromiso de la mdula. Se debe sospechar esta complicacin ante todo nuevo episodio de dolor dorsolumbar agudo en un paciente con antigua afeccin. En la misma EAA de larga data tambin puede ocurrir sndrome de cauda equina, cuya etiopatogenia es debatible y su manejo muy complicado. Los pacientes se presentan con historia de disfuncin esfinteriana, ausencia o disminucin bilateral de reflejos entre L4 y S2, que traduce la ocurrencia de una aracnoiditis que erosiona hueso y comprime races. Los portadores de EAA y sndrome de Reiter pueden sufrir episodios de uvetis anterior aguda, la que se manifiesta por dolor local, ojo rojo periciliar y disminucin de la agudeza visual. Ello es distinto a la ms comn de las alteraciones que se ve en Reiter,

que consiste en conjuntivitis supurada difusa. Los ataques de uvetis suelen ser recurrentes y unilaterales; sin tratamiento adecuado pueden llevar al desarrollo de secuelas sinequias y glaucoma. Por lo tanto se requiere reconocer este cuadro y derivar urgentemente a oftalmologa. Generalmente las crisis tienen un curso independiente de la actividad articular. La presencia de exudado en la cmara anterior del ojo (hipopion) es caracterstica de esta afeccin. Embarazo No es infrecuente que el mdico general tenga dudas de cmo enfrentar en lo inmediato el manejo de una paciente portadora de una enfermedad del tejido conectivo que se embaraza, por lo que se entregan las siguientes directivas: Suspender total y absolutamente medicamentos de alta toxicidad fetal como metotrexato, leflunomida, penicilamina, ciclofosfamida. Los pacientes pueden proseguir, sin embargo, con prednisona, ojal no ms de 10 mg diarios, hidroxicloroquina, sulfasalazina, sales de oro en dosis reducidas y si es muy necesario azatioprina. Adems, pueden usar paracetamol y suplementos de calcio, Aspirina como antiagregante plaquetario. En cualquiera de estos casos es importante derivacin inmediata. Desaconsejar uso AINEs especialmente en las primeras 8 semanas y hacia el ltimo mes del embarazo. Idealmente, los pacientes portadores de sndromes antifosfolpidos debieran ser tratadas con heparina durante las primeras semanas, para lo cual en general se requiere una rpida derivacin a especialista en particular a policlnico de alto riesgo obsttrico y a reumatologa.

Reacciones txicas a medicamentos Un motivo que justifica el control regular de los pacientes con enfermedades reumatolgicas es la de identificar resultados de sus tratamientos y detectar reacciones adversas. A continuacin se sealan un conjunto de alteraciones que se pueden explicar por el uso de medicamentos, frente a las cuales debe interrumpirse la medicacin.

El Mdico de Atencin Primaria debe saber reconocer estas urgencias reumatolgicas; en algunos casos comenzar un tratamiento antes que el paciente llegue al reumatlogo: un tratamiento oportuno puede mejorar el pronstico de una complicacin grave. En otros debe saber derivar rpidamente a un Servicio de Urgencia teniendo presente que ms vale una derivacin de ms que una de menos.

Lectura sugerida 1. John H. Klippel and Paul A. Dieppe, eds En: Practical Rheumatology. Times Mirror Publisher Limited, 1995. 2. Guidelines from referral and management of systemic lupus erithematosus. Arr and Rheum 1999; vol 42 N 9: 1785-1796. 3. Medicamentos antirreumticos y embarazo. Carmen Cerda. Revista Chilena de Reumatologa. 2000; Vol 16, N 1: 9-12.

Introduccin Si bien las expectativas de un mdico de atencin primaria al leer un captulo sobre tratamientos pueden estar centradas en encontrar respuestas concretas y especficas sobre que hacer frente a cuadros mdicos particulares, no podemos olvidar que nuestro rol como mdicos va ms all de intentar resolver un problema cuando este ya se ha presentado: debiramos primero intentar prevenirlos. En cuanto a las enfermedades reumatolgicas, al igual que en otras reas de la medicina, se deben realizar esfuerzos importantes en la prevencin primaria, tratando de evitar que ciertas enfermedades se produzcan, y no slo limitarse a tratar a aquellos que ya han adquirido la enfermedad. Adecuadas estrategias de prevencin pudieran tener un alto impacto en 3 de los motivos de consultas ms frecuentes en el mbito de la atencin primaria, como son la artrosis, el dolor del eje axial y los reumatismos de partes blandas. La adecuada educacin de la poblacin en cuanto a buenos hbitos de ejercicio, evitar el sobreuso o el uso corporal en posiciones inadecuadas, as como el evitar el sobrepeso, sin duda tendra un efecto en disminuir la frecuencia y severidad de estas enfermedades y, de manera paralela, reduciran la demanda de servicios de salud que determinan estas patologas. Cuando ya estamos frente a una patologa establecida, debemos pensar entonces en las diferentes opciones de tratamiento disponibles. En las pginas siguientes se mencionarn de manera genrica la educacin, algunas terapias tradicionales como los analgsicos, Antiinflamatorios no Esteroidales (AINEs), colchicina, allopurinol; terapia fsica y terapias complementarias y alternativas. Los aspectos especficos del uso de estas diferentes modalidades teraputicas son mencionados adems en los captulos de las enfermedades respectivas.

Educacin del paciente La educacin, tanto en el aspecto formal, como de problemas especficos de salud, se ha demostrado que contribuye a modificar la condicin de nuestros pacientes y a mejorar su calidad de vida. Un paciente bien informado, que asume responsabilidades respecto de su salud, contribuye a su mejora y bienestar. Muchos pacientes con patologas reumatolgicas temen a la invalidez y muchas veces asocian enfermedad reumatolgica con ello. Por tanto, una adecuada explicacin respecto de su diagnstico, las opciones teraputicas y sobretodo el pronstico, ayudan a lograr mejores resultados. Un error habitual es no establecer metas teraputicas realistas; cuando no se ha explicado al paciente qu esperar y cul debiera ser la evolucin de su problema, es frecuente que se generen falsas expectativas, que al no cumplirse determinan finalmente frustracin y desconfianza. Nuestra obligacin como mdicos es educar e informar adecuadamente a nuestros pacientes. Adems de lo que los mdicos podamos entregarles, hoy en da hay programas educativos estructurados en diferentes instancias, as como tambin existen organizaciones de pacientes reumatolgicos y abundante informacin de diferentes fuentes. La Sociedad Chilena de Reumatologa cuenta con una pgina Web (www.sochire.cl) con informacin para los pacientes reumticos y edita peridicamente la Revista VOLAR (Voluntarios Anti Reumatismos), que es su rgano oficial de difusin y educacin dirigido a los pacientes y pblico general.

Terapias tradicionales Analgsicos Con cierta frecuencia se producen confusiones respecto de los frmacos incorporados en este grupo. Contribuye a ello la promocin incorrecta que suele hacerse de algunos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) presentndolos bsicamente como analgsicos. Todos los AINEs comparten 3 propiedades bsicas: son antipirticos, antiinflamatorios y analgsicos y sern descritos en mayor detalle ms adelante. Se denominan como analgsicos aquellos frmacos capaces de aliviar el dolor sin alterar en general la conciencia. Se distinguen 2 grupos bsicos, los analgsicos no opiceos y los analgsicos opiceos. Analgsicos no opiceos. De los analgsicos no opiceos el representante principal es el paracetamol o acetaminofeno. En nuestro pas existen presentaciones de paracetamol aislado o asociado a otros analgsicos (como la codena), relajantes musculares (clormezanona y clorzoxazona) y AINEs (generalmente ibuprofeno). Su mecanismo de accin an se debate y parece ser bsicamente a nivel del sistema nervioso central. Si bien adems de analgsico es antipirtico, posee nula actividad antiinflamatoria. Su ventaja principal es su seguridad, lo que permite ser usado desde nios hasta ancianos. Debiera ser el frmaco de eleccin siempre que nuestro objetivo teraputico sea slo el alivio del dolor, como en pacientes con artrosis, donde la inflamacin, si bien puede existir a veces, no es la manifestacin principal. Las reacciones adversas son poco frecuentes; en dosis habituales de hasta 4 gr diarios, a veces se observan aumento de enzimas hepticas sin ictericia. Dosis de 10 gr

(o 150 mg/kg) en un da producen necrosis heptica aguda, lo que tambin puede verse con dosis de 5 a 8 gramos por algunas semanas o dosis de 3 a 4 gramos diarios durante 1 ao. Tienen mayor riesgo de hacer dao heptico quienes consumen alcohol de manera exagerada, por lo que se debe instruir a los pacientes al respecto. Consideracin especial merecen los adultos mayores que frecuentemente sufren de otras patologas y reciben varios frmacos entre los que pudiera haber algunos que tambin afectarn el hgado. Analgsicos opiceos. Corresponde a un grupo de frmacos con afinidad por los receptores opioides, que al activarlos causan una analgesia de elevada intensidad a nivel del SNC. Su representante ms conocido es la morfina, pero hay varios otros (Tabla 1). Tabla 1.

dad de generar dependencia a la codena. No debe usarse en la mujer embarazada. El otro frmaco de uso frecuente es el tramadol, que es un preparado sinttico con ciertas similitudes a la codena. Su accin analgsica es similar o un poco superior a sta. Como efectos adversos puede generar nuseas, vmitos, dolor abdominal y estreimiento. Adems puede producir cierta irritabilidad, hipotensin ortosttica y taquicardia. Es poco frecuente, pero tambin se han descrito retencin urinaria y depresin respiratoria. Por todo lo anterior, este tipo de frmacos deben ser usados slo ante dolores moderados y severos, que no han respondido a los frmacos de uso habitual, en la menor dosis posible, por el menor tiempo posible y vigilando la aparicin de efectos adversos. Los ancianos son ms sensibles a los opiceos, tanto en cuanto a su eficacia para aliviar dolores como respecto de los efectos adversos. Por ello la dosis inicial habitual debe reducirse en 25 a 50%. Adems se requiere de una monitorizacin continua para evaluar la eficacia as como tambin detectar precozmente la aparicin de EA. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) Los AINEs son un grupo de medicamentos de primera lnea en el manejo de las enfermedades reumatolgicas y musculoesquelticas en general. La inflamacin es una respuesta normal a una agresin tisular y en condiciones normales una serie de eventos conducen a la eliminacin del agresor, reparacin del tejido daado y el restablecimiento de la funcin normal. En reumatologa, muchas veces este fenmeno fisiolgico se ve amplificado y sobrepasado, llevando, entre otros, a manifestaciones clnicas, dao tisular progresivo y prdida de la funcin. Al actuar a distintos niveles del proceso inflamatorio, los AINEs producen

En la prctica ambulatoria habitual los que suelen usarse son algunas asociaciones de codena con paracetamol y el tramadol. Respecto de la codena, es un derivado metilado de la morfina cuyo uso ms corriente es como antitusivo. Como analgsico, su potencia es inferior a la morfina y habitualmente se le usa asociada a paracetamol. En general es un preparado bien tolerado, pero pueden producirse constipacin, nuseas, vmitos, sedacin, confusin, mareos, miosis, mioclonas, vrtigo y convulsiones. Adems existe la posibili-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria mercado los AINEs inhibidores especficos de la COX 2. El mecanismo de accin de los AINEs siempre ha estado asociado a la inhibicin en la sntesis de prostaglandinas (PG). En ello est implicada la inhibicin de la ciclooxigenasa. La COX 1 sera constitutiva de los humanos, normalmente presente en muchos tejidos y responsable de la produccin de prostanoides con efectos citoprotectivos y homeostticos a nivel gstrico, riones, plaquetas y endotelios en general. La inhibicin de esta isoenzima sera la razn de la aparicin de la mayora de los efectos adversos de los AINEs. Por otra parte, la COX 2 se producira frente a estmulos inflamatorios y sera el verdadero agente enemigo a neutralizar (Figura 1). Todos los AINEs tienen la misma potencia antiinflamatoria, aunque puede haber diferencias individuales. Se diferencian en que los antiCOX 2 especficos tienen menos efectos adversos a nivel gastrointestinal. Si bien el principio recin mencionado es bsicamente correcto, hoy se sabe que tam-

un alivio sintomtico y muchas veces ayudan a evitar o minimizar un dao permanente. La historia de los AINEs se remonta al siglo XIX en que se descubri los efectos beneficiosos de la corteza del sauce, de la cual se extraa el cido saliclico. Se le usaba en esa poca para el tratamiento de diversos problemas musculoesquelticos, pero tena mala tolerancia. A fines del siglo XIX, Felix Hofmann un qumico de la fabrica de colorantes Bayer, buscando reducir los efectos indeseables del cido saliclico, en 1899 descubri el cido acetilsaliclico. Pasaron 50 aos antes de que ocurriera otro hito importante en la historia de los AINEs, y en 1949 se descubri la fenilbutazona, hoy prcticamente retirada del mercado. Luego en 1965 apareci la indometacina y en 1968 los derivados propinicos. Curiosamente, y slo luego de 70 aos de uso mdico, recin en 1970 John Vane descubri el mecanismo de accin de los AINEs, el cual consista en la inhibicin de la enzima ciclooxigensa. Hace slo 10 aos se tuvo conocimiento que esta enzima no era una sola y que haban a lo menos 2 isoenzimas: la ciclooxigenasa 1 (COX 1) y la ciclooxigenasa 2 (COX 2). Finalmente, en 1999 se lanzan al

Tratamientos ms usados en reumatologa bin existe COX 2 constitutiva en algunos tejidos, y que por tanto esta isoenzima tendra tambin algunos roles fisiolgicos. Por ello, seguiremos siendo testigos de una historia que se est escribiendo. Adems de lo anterior, los AINEs actan disminuyendo los radicales superxidos, inhibiendo la expresin de molculas de adhesin, disminuyendo la sntesis de xido ntrico, diminuyendo los niveles de citoquinas proinflamatorias (TNF alpha e IL1), modificando actividad de linfocitos, alterando funciones de las membranas celulares, por accin analgsica central. De acuerdo a la capacidad inhibitoria de COX 1 y COX 2 se han hecho diferentes clasificaciones de los AINEs. Es as como de los AINEs tradicionales hay algunos que inhiben preferentemente la COX 1 (tales como la Aspirina, indometacina, piroxicam, ibuprofeno, naproxeno), otros que inhiben de manera similar tanto la COX 1 como la COX 2 (como el diclofenaco y el etodolaco), y otros medicamentos que inhiben preferentemente la COX 2 (como el meloxicam y la nimesulida). Finalmente, en los ltimos aos se ha agregado una nueva clase de AINEs, denominados por ahora como los COXIBs, que inhiben selectivamente la COX 2. Diferentes estudios realizados hasta la fecha demuestran de manera contundente que el perfil de seguridad gastrointestinal de los COXIBs, es notablemente superior a todos los AINEs previos y es comparable a los efectos indeseable digestivos producidos por placebo. Efectos adversos de los AINEs. Pudiera decirse que en general los AINEs tradicionales son bien tolerados. Sin embargo, considerando su amplio uso y por tanto los miles de pacientes expuestos, aunque la frecuencia estadstica de eventos adver-

sos pueda ser baja, el impacto poblacional es alto. Pueden producir diversos eventos adversos (EA), siendo los ms importantes los gastrointestinales y renales. Los EA gastrointestinales (GI), que representan casi la mitad del total de EA por AINEs, pueden ser sntomas como malestar inespecfico, sensacin de acidez, nuseas y dolor abdominal (entre el 10 y 60% de quienes los usan), pero pueden ser tambin complicaciones graves como hemorragias, lceras o perforaciones. Estudios endoscpicos han demostrado lceras en 20 a 30% de los usuarios regulares de AINEs y se estima que el riesgo anual de desarrollar complicaciones graves por el uso de estos frmacos es de 2 a 4%. El uso de AINEs se hace ms complicado debido a que una gran mayora (80%) de los pacientes que desarrolla EA gastrointestinales serios, lo hace de manera asintomtica. Finalmente, se estima que el riesgo de hacer una dao gastrointestinal y morir es de 3 a 10 veces mayor entre los usuarios de AINEs que entre quienes no los usan. Como una forma de orientacin se debe saber que tienen mayor riesgo de desarrollar EA de tipo GI los mayores de 60 aos, los hombres, los que tienen antecedentes de algn evento GI previo (lcera, hemorragia digestiva u hospitalizacin de causa GI), quienes usan dosis ms altas, los que usan de manera concomitante una anticido o antagonista H2, quienes usan mezclas de AINEs o los usuarios simultneos de esteroides. En cuanto al tiempo de uso, a pesar de que el sentido comn hara pensar que a mayor tiempo de uso mayor riesgo, es al revs: el riesgo en quienes lo usan menos de 30 das es casi el doble de quienes lo usan por ms de 90 das, lo que hace nfasis en la idea de que el riesgo siempre existe aunque su uso sea corto.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria los AINEs pueden producir nefritis intersticial, la que se manifiesta como sndrome nefrtico. Tienen mayor riesgo de sufrir EA renales aquellos pacientes que presentan algn tipo de deplecin de volumen, insuficiencia cardaca congestiva o deshidratacin. La edad avanzada pudiera ser un factor de riesgo adicional. Cmo decidir que AINE usar? En la actualidad, lo que diferencia a los AINEs tradicionales son sus vidas medias (y de ello depende la frecuencia de administracin) y sus costos. As por ejemplo, la Aspirina se ha hecho impopular como AINE no por su falta de eficacia o efectos adversos, sino que por la forma de administracin que requiere de entre 2 a 4 gramos diarios (4 a 8 tabletas) para lograr su efecto antiinflamatorio. En cuanto a eficacia como antiinflamatorios, no existen pruebas contundentes que demuestren superioridad de algn AINE sobre otro, o entre AINEs tradicionales y los COXIBs. Por tanto, puede considerarse que la eficacia es similar para todos. A pesar de lo anterior, se debe tener en cuenta que la eficacia en pacientes individuales puede ser diferente para distintos AINEs. Tomando en cuenta lo anterior, se puede sugerir que en pacientes jvenes, sin factores de riesgo, puede usarse con libertad casi cualquier AINE. En el otro extremo del espectro estn los pacientes mayores, que pueden usar corticoides, con antecedentes de patologa digestiva, en los cuales, si las condiciones econmicas lo permiten, debiramos intentar usar un COXIB. Si ello no es posible y el paciente tiene alto riesgo de sufrir EA de tipo gastrointestinal, debiramos a lo menos adicionar un antagonista H2 u omeprazol con afn preventivo.

Considerando que los EA gastrointestinales de los AINEs tradicionales son frecuentes y muchas veces asintomticos, parece lgico intentar prevenirlos. De los diferentes medicamentos disponibles con este fin, se sabe que los anticidos no tienen utilidad alguna. Los antagonistas H2 pueden ser tiles en prevenir lceras duodenales, mejorar sntomas producidos por los AINEs y en altas dosis pudieran prevenir lesiones gstricas. El omeprazol se ha demostrado til en la prevencin tanto de lesiones gstricas como duodenales y en mejorar los sntomas. El misoprostol por otro lado, no tiene ningn rol sobre los sntomas, pero previene en general la aparicin de lceras gastroduodenales; su problema fundamental radica en su mala tolerancia. Si bien la eficacia general de estas medidas profilcticas es bastante alta, es imposible ante el paciente individual tener la certeza de una prevencin segura. Como se mencionara previamente, la ventaja comparativa principal del nuevo grupo de AINEs, los COXIBs, es su perfil de seguridad gastrointestinal. La evidencia existente demuestra que los EA que ellos producen a nivel gastrointestinal son considerablemente menores a los producidos por los AINEs tradicionales y comparables a los que produce el placebo. En relacin con los EA renales, se debe recordar que las prostaglandinas tienen un rol fisiolgico en la mantencin del flujo sanguneo renal as como tambin ciertas funciones tubulares. Por lo tanto, el bloqueo de la sntesis de prostaglandinas es el mecanismo principal del deterioro de la funcin renal en usuarios de AINEs, el cual puede ir desde la aparicin de edema perifrico (2-3% de los pacientes) hasta la falla renal aguda. Adems de este mecanismo, de manera menos frecuente,

Tratamientos ms usados en reumatologa Tomando en cuenta nuestra responsabilidad mdico-legal, y siempre que existan varias opciones teraputicas, es nuestro deber informar adecuadamente y hacer participe al paciente en la decisin teraputica (siempre que ello sea posible). Debemos explicar por ejemplo, que si bien el riesgo de un EA grave de tipo GI cuando usamos AINEs tradicionales es relativamente bajo (2-4% por ao), ese riesgo se reduce al menos a la mitad al usar un COXIB. La decisin final del frmaco a usar deber contar con la consideracin de los costos, pero con un paciente debidamente informado. Agentes tpicos El uso de esta modalidad de tratamiento data de muy antiguo. A fines del siglo XIX, un mdico francs populariz un preparado que an goza del aprecio de muchos de nuestros pacientes y se usa en algunos de nuestros hospitales. La pomada de Bengue es una mezcla a partir de metil salicilato y mentol. La racionalidad del uso de este tipo de preparaciones, se basa en la idea de poder obtener concentraciones teraputicas de ciertos agentes, directamente en la zona donde son aplicados, evitando de paso los efectos adversos sistmicos que su uso por va oral pudiera determinar. La informacin disponible, permite plantear que la administracin tpica de medicamentos antiinflamatorios puede ser una forma ptima de tratamiento para padecimientos musculoesquelticos localizados. Por esta va es posible obtener altas concentraciones de frmacos en los sitios afectados, con efecto inhibitorio sobre ciclooxigenasa que permite obtener buena respuesta en problemas localizados (contusiones, torceduras, etc). Sin embargo, no hay evidencia slida que per-

mita demostrar que estos preparados permitan obtener niveles teraputicos en la sinovial o en el lquido sinovial; es as como su efectividad en el tratamiento de la artrosis es discutible y la informacin en el tratamiento de la AR es muy escasa. Otro preparado tpico disponible en nuestro medio es la capsaicina (Presyc). La capsaicina (trans-8-metil-N-vainillil-6nonenamida) es una derivado de la Capsicum frutescens (pimienta comn). Ella acta depletando la sustancia P de las fibras pequeas, desmielinizadas tipo C de neuronas sensitivas. La sustancia P es un neuropptido implicado en la transmisin y modulacin del dolor. Respecto a ella existe buena evidencia respecto de su utilidad sintomtica en pacientes con artrosis de pequeas articulaciones de las manos, rodillas y otras articulaciones superficiales. Considerando el potencial beneficio sintomtico y que los potenciales efectos adversos de los agentes tpicos son en general leves (generalmente irritacin de la piel), no hay argumentos para prohibir el uso de este tipo de terapia a nuestros pacientes, reconociendo su posible beneficio en problemas locales o como complemento en otros. En personas jvenes sin factores de riesgo y con patologa aguda preferir AINEs de accin corta en dosis plena por los das que sea necesario. En personas de edad con factores de riesgo y patologa crnica emplear inhibidores de COX 2 preferenciales o selectivos.

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria minuyendo de esa forma la produccin de cido rico. Disminuye con rapidez las concentraciones plasmticas y urinarias de cido rico y facilita la movilizacin de los tofos. Generalmente se inicia con una dosis de 100 mgr/da, la cual puede ajustarse cada 3 a 4 semanas segn la respuesta en los niveles de uricemia. Habitualmente una dosis de 300 mg/da es suficiente, pero en pacientes excepcionales pudiera requerirse hasta 600 a 800 mg/da. En los adultos mayores, una dosis de 100 mg/da o a veces incluso menos, puede ser suficiente. En general es un frmaco seguro y sus efectos adversos ms frecuentes son dispepsia, diarrea y cefalea. Con menos frecuencia (3%) suele producirse un rash maculopapular pruriginoso, que cuando es leve, puede manejarse con una suspensin transitoria del frmaco y reinicio de la terapia a una dosis menor. Raramente se produce dermatitis y hepatitis por complejos inmunes, en los cuales el prurito puede ser un sntoma de alarma importante. Ms raro an, puede producirse fiebre, urticaria, nefritis intersticial, falla renal aguda, depresin de la medula sea, vasculitis y necrolisis epidrmica txica. Los EA son ms frecuentes en pacientes que tienen deterioro de la funcin renal (clearence de creatinina menor de 20 ml/min). De sus interacciones se deben mencionar dos: 1) el uso concomitante con ampicilina lleva a triplicar la frecuencia de rash drmico, y 2) su uso en pacientes que adems requieren azatioprina lleva a aumentar el efecto de esta droga por lo que su dosis debe ser reducida. Recordar siempre que el allopurinol es un medicamento para tratar la hiperuricemia en pacientes con gota o litiasis renal. No tiene utilidad para tratar una crisis de gota aguda. Incluso puede prolongarla.

antiinflamatorio, no es analgsico y no modifica la eliminacin de los cristales de cido rico. Su efecto fundamental es disminuir la reaccin inflamatoria producida por los cristales de urato en las articulaciones y/o tejidos. El mecanismo de accin radica en disminuir el metabolismo, quimiotaxis y movilidad de los polimorfonucleares. Su uso teraputico en la crisis aguda de gota est en general reservado para los pacientes en quienes los AINEs estn contraindicados o tienen un alto riesgo de sufrir algn EA. Esto ltimo porque la mayora de los AINEs son efectivos y mejor tolerados en el tratamiento de la crisis aguda. En el caso de una crisis de gota puede usarse en una dosis de 0,5 mg/hora hasta alcanzar el efecto teraputico o se produzcan efectos adversos (dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea) o se alcance una dosis de 4 a 6 mg (nunca debe excederse de 8 mg/dia). Usada de esta manera, el 80% de los pacientes usuarios de colchicina tienen EA digestivos. La colchicina tiene un rol en la profilaxis de futuras crisis en pacientes que han hecho crisis a repeticin y tambin cuando se inicia la administracin de allopurinol para prevenir la aparicin de crisis que pueden precipitarse por lo cambios sbitos en las concentraciones sricas de cido rico. En estas situaciones se usan dosis de 1 a 1,5 mg/da, aunque en los ancianos esta puede reducirse a solo 0,5 mg/da. Adems de lo mencionado, raramente, la colchicina puede producir tambin depresin de la medula sea, y no debe ser usada durante el embarazo. Allopurinol Este frmaco es un anlogo estructural de la hipoxantina que inhibe la enzima xantinooxidasa, la cual participa en la transformacin de hipoxantina hacia cido rico, dis-

Tratamientos ms usados en reumatologa Corticoesteroides Los corticoesteroides (CES) son hormonas del eje hipotalamo-hipofisis-suprarenal, que tienen un rol fundamental en el desarrollo y mantencin de la homeostasis, tanto en condiciones basales como ante situaciones de estrs. Su dramtico efecto antiinflamatorio descubierto en el tratamiento de pacientes con artritis reumatoide vali un premio Nobel en el ao 1950. Sin embargo su uso en dosis suprafisiolgicas por tiempos prolongados dio origen a tal magnitud de efectos colaterales, que determin gran controversia respecto de su rol en el tratamiento de las enfermedades reumatolgicas. Todos los efectos de los corticoides son mediados por receptores, ya sea de tipo 1 (mineralocorticoides) o tipo 2 (corticoesteroides). Los receptores tipo 1 estn principalmente en los riones y varias partes del SNC y tienen que ver con la regulacin de la actividad de la corteza suprarrenal. Los receptores tipo 2 estn prcticamente en todas las clulas y median la accin antiinflamatoria y metablica de los corticoides. El resultado fundamental de la accin de los corticoides a nivel celular es la inhibicin de los distintos mecanismos inflamatorios e inmunes en sus distintas etapas (Tabla 1). La terapia con corticoides debe ser siempre individualizada intentando maximizar los beneficios y minimizar los efectos adversos. En trminos generales, a mayor dosis y/o duracin de la terapia ms son los efectos adversos. En ocasiones se usan altas dosis, como cuando se dan pulsos de hasta 1 gramo de metilprednisolona para controlar situaciones que representan emergencias (como una glomerulonefritis aguda en un paciente con LES o una vasculitis), en otras se usan dosis intermedias como en una trombocitopenia de un LES o en otras se usan dosis pequeas diarias o en das alternos en pacientes con artritis reumatoidea.

Efectos adversos. Los efectos adversos de alguna manera tienen similitud con lo que son los efectos fisiolgicos de los corticoesteroides. Como se mencionara, los efectos adversos dependen del tipo de esteroides, dosis, duracin de la terapia y caractersticas propias del paciente. No todos desarrollan los mismos EA an ante terapias similares. Rehabilitacin En las afecciones reumatolgicas se debe considerar entre los objetivos teraputicos, adems de aliviar el dolor y las molestias del paciente, prevenir o recuperar las alteraciones funcionales que pudieran generarse. Con ello en mente, podemos considerar la ayuda de otros profesionales entre los que se cuentan los kinesilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, asistentes sociales, etc. Nuestra funcin como mdicos debe considerar el educar y orientar a nuestros pacientes sobre mtodos de autoayuda simples, y cuando ello no es suficiente derivar al profesional adecuado. Reposo Muchas veces no se le considera como una alternativa teraputica en si, pero es importante considerar que el reposo, ya sea este de un segmento corporal o del individuo en general, reduce la inflamacin y el dolor y ayuda a que las articulaciones adopten una posicin fisiolgica. Deben evitarse los perodos de reposo prolongado ya que ellos generan una atrofia muscular importante, lo cual puede empeorar la condicin inicial. Opciones de terapia fsica Las ms simples y sencillas son la aplicacin de fro y calor. En general los pacientes reportan be-

Efectos fisiolgicos: - Estimula el estado de alerta y euforia - Aumenta la glicemia y el glicgeno heptico - Promueve la resistencia a insulina y deprime la funcin tiroidea - Deprime la sntesis de hormonas reproductivas - Aumenta la actividad catablica muscular - Suprime la inflamacin aguda - Retarda la curacin de heridas - Aumenta actividad enzimas detoxicadoras - Deprime inmunidad humoral Efectos celulares - Cambios en sntesis de neuropptidos y neurotrasmisores, altera actividad neuronal - Suprime sntesis y liberacin hipotalmica de hormonas liberadoras de corticoides y gonadotrofinas - Suprime sntesis y liberacin hipofisiaria de hormonas adrenocorticales, estimulantes del tiroides y de crecimiento - Suprime sntesis y liberacin de cortisol y andrgenos por la suprarenal - Suprime sntesis de estrgenos por ovarios y testosterona por testculos y disminuye el efecto de estas hormonas en las clulas blanco - Suprime el crecimiento de osteoblastos - Promueve la atrofia de fibras musculares - Altera el funcionamiento de los adipocitos, y determina cambios en su distribucin - Disminuye la proliferacin de fibroblastos, ADN y la sntesis de colgeno - Suprime la produccin por los fibroblastos de fosfolipasa A2, ciclooxigenasa-2, prostaglandinas y metaloproteinasas - Deprime funciones endoteliales, incluyendo expresin de las molculas de adhesin involucradas en el reclutamiento de clulas inflamatorias - Suprime la migracin de neutrfilos, eosinfilos, y monocitos - Inhibe la presentacin de antgenos por los macrfagos a los linfocitos - Promueve la apoptosis de linfocitos T inmaduros y activados. Efectos moleculares - Se fija a globulina plasmtica ligadora de corticoides y receptores celulares tipo 1 y 2.

neficios ya sea con fro o calor, y es algo que debe ser muchas veces probado antes de saber la opcin ms beneficiosa para el paciente individual. Como concepto general el fro es preferible para todo los problemas agudos y el calor para los crnicos, sin embargo la respuesta puede variar. Si bien hay mejoras sintomticas, no hay evidencias consistentes en cuanto a mejoras en ndices objetivos de enfermedad (inflamacin entre otros).

Considerando que en general no tiene efectos adversos (excepto que alguien usara algo muy caliente y se quemara), esta opcin puede ser recomendada para uso en el hogar segn necesidad. Se debe tener especial cuidado en personas que tengan trastornos de la sensibilidad o alteraciones de la circulacin. En el caso de aplicacin de calor superficial ello puede ser logrado con compresas calien-

Tratamientos ms usados en reumatologa tes, guateros, packs que pueden ser calentados, bolsas de arena caliente, cojines elctricos, baos de parafina, etc. Estas medidas proveen de calor superficial. Existen mtodos de calor profundo, como el ultrasonido, que tiene el inconveniente de requerir de aparatos, ser aplicado en un lugar acondicionado para ello, y no tener pruebas concluyentes respecto de su superioridad sobre el calor superficial. Como regla general es til saber que es mejor usar el fro para los problemas agudos y el calor para los crnicos. Estimulacin elctrica. La Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS) corresponde a un estmulo elctrico de bajo voltaje aplicado a la piel de manera continua o intermitente, proveniente de un aparato porttil habitualmente a bateras. Se le usa especialmente en problemas ms bien crnicos como algunos reumatismos de partes blandas, lumbago, artrosis, etc. En general se usa en pacientes que no han respondido a medios ms simples, y aunque se usa ampliamente no hay muchas evidencias que avalen su eficacia. Consideraciones teraputicas en el adulto mayor Hace cien aos, los habitantes de Chile eran alrededor de 3,2 millones; de ellos, 200 mil tenan 60 aos y ms, y representaban el 6% de la poblacin. Al comenzar el siglo XXI, de los 15 millones de personas que constituyen la poblacin total del pas, un milln y medio tienen 60 aos y ms, lo que significa un 10% de la poblacin. En este grupo predominan

mujeres, que tendern a aumentar ms marcadamente que los hombres hacia el 2040. Estos datos, extrados de los Censos de Poblacin y las Estimaciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE), permiten sealar que Chile est viviendo un proceso de transicin demogrfica hacia el envejecimiento. Eso se advierte tambin al considerar que en cien aos la poblacin total y la de menores de 60 aos aumentaron casi cinco veces. Los adultos mayores crecieron siete veces y media en el siglo XX y se estima que se duplicarn en 21 aos ms. Es importante considerar que la gran mayora de los adultos mayores tienen ms de una patologa crnica y por tanto estn recibiendo ms de un medicamento, muchas veces prescritos por diferentes profesionales de la salud. Una responsabilidad adicional como mdicos es evitar la polifarmacia innecesaria y minimizar el riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM), las cuales se estima causan entre un 10 a 25% de las hospitalizaciones de los adultos mayores. La persona mayor est predispuesta a RAM por cambios orgnicos debidos a la edad que afectan la farmacocintica y farmacodinamia de los medicamentos. Entre los cambios que modifican la farmacocintica en el adulto mayor estn algunos que afectan: la absorcin (aumento del pH gstrico, disminucin de la motilidad y vaciamiento gastrointestinal (GI), disminucin del flujo sanguneo GI, la distribucin (disminucin de la albmina srica, aumento de la grasa corporal, disminucin del total de agua corporal), el metabolismo (disminucin del volumen y flujo sanguneo heptico) y la eliminacin (disminucin del flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular).

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria difiere de la gente joven. En los adultos mayores hay un clearence de CES enlentecido con concentraciones plasmticas promedio ms altas y con una mayor supresin suprarrenal. La prednisolona se liga reversiblemente a albmina y pacientes con bajos niveles de albmina tienen mayores niveles de CES libres lo que determina potencialmente mayores RAM. La hipoalbuminemia debiera ser motivo de preocupacin ya que se ha demostrado que frecuentemente los adultos mayores tienen una pobre nutricin. Por otro lado, los corticoesteroides tienen una serie de RAM relacionados con la dosis y duracin de la terapia. Entre ellos estn cataratas, glaucoma, osteoporosis, piel delgada y frgil, deterioro de la memoria y alteracin de la respuesta inmune, todos los cuales son de por si prevalentes en el adulto mayor. Adems, como efectos a corto plazo se pueden producir aumento de peso, retencin de lquidos, euforia e insomnio. A largo plazo se puede generar psicosis, lcera pptica, HTA, hiperglicemia, aumento de las lipoproteinas y lpidos sanguneos, as como arteriosclerosis. Por todo lo anterior, la idea general es que debe usarse la menor dosis necesaria y por el menor tiempo posible, vigilando cuidadosamente la aparicin de RAM, o en otros casos (como la osteoporosis inducida por CES), intentando prevenirlos. Terapias complementarias y alternativas Desgraciadamente muchas enfermedades reumatolgicas y musculoesquelticas siguen siendo crnicas e incurables. Por otro lado los profesionales de la salud no siempre somos capaces de derrotar la incapacidad, la enfermedad y el sufrimiento de nuestros pacientes. Para algunos de ellos las terapias

El metabolismo heptico puede verse adems influenciado por el uso de otros frmacos que afectan el sistema de la citocromo P450. Entre ellos hay inductores (aumentan el clearence) como los barbitricos, la carbamacepina, la fenitoina, primidona, rifampicina y sulfonilureas, as como otro grupo de inhibidores (disminuyen el clearence), tales como la cimetidina, eritromicina, HIN, sulfonamidas, verapamilo. Consideraciones especficas Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Los AINEs se absorben completamente en el tracto GI y se ligan un 99% a albmina, por lo que el 1% queda libre para determinar el efecto. En el adulto mayor, con menores niveles de albmina, habr tambin mayores niveles de droga libre capaces de producir el efecto pero tambin de determinar efectos adversos. La mayora de los AINEs de uso habitual (exceptuando la indometacina) son metabolizados en el hgado. La capacidad de metabolismo est determinada en gran medida por la actividad de la citocromo P450. Los AINEs, por su accin antiprostaglandnica pueden interferir con la accin de prostaglandinas renales que tienen una funcin en la mantencin de la filtracin glomerular. Si consideramos que los adultos mayores con frecuencia tienen otras patologas que generen deplecin de volumen, o estn tomando frmacos como diurticos o inhibidores de la ECA, tienen por tanto mayor riesgo de desarrollar falla renal, y ello debiera ser cuidadosamente vigilado en estos paciente. Corticosteroides. La farmacocintica de los corticoesteroides (CES) en el adulto mayor

convencionales no son efectivas o les producen efectos adversos serios y no generan un alivio apropiado de su padecimiento. Por tanto, frecuentemente nuestros pacientes buscan opciones baratas, seguras, simples y efectivas que alivien sus problemas. Muchos de ellos buscan entonces opciones o personas que parezcan naturales u holsticas. En trminos generales podemos decir que existen 3 tipos de tratamientos: a. aquellos que se han demostrado como efectivos y seguros, b. aquellos que no son efectivos y/o inseguros, y c. todos los dems, para los cuales no existe informacin suficiente y pueden considerarse discutibles. Parte esencial del trabajo mdico es reducir la incerteza. Es difcil para los pacientes y tambin los mdicos vivir con la incertidumbre respecto de la utilidad de ciertos tratamientos. Nuestra formacin y responsabilidad profesional nos exige enfrentar todas las opciones teraputicas con un enfoque similar y de all esta seccin. En el avance del conocimiento en el contexto de la prctica de la medicina basada en evidencias las Terapias Complementarias y Alternativas (TECAs) no pueden ser ignoradas, sino cientficamente evaluadas. En los ltimos 25 aos se han generado ms de 38.000 publicaciones sobre TECAs y en 1998 se estimaba que un 42% de los estadounidenses las usaban. Respecto de las enfermedades reumatolgicas, diferentes estudios muestran que entre 60 y 94% de los pacientes han usado TECAs o consultado personas dedicadas a ello. Estas cifras varan segn diagnsticos, definiciones o culturas, pero no tiene mayor relacin con el nivel socioeconmico o educacional de los pacientes. En Chile no se han reportado estudios al

respecto, pero no hay razones para pensar que nuestra situacin sea muy diferente a lo publicado en el mundo. Baos termales Vivimos en un pas lleno de centros termales y frecuentemente nuestros pacientes nos preguntan sobre su utilidad. Se estima que las aguas termales tienen efectos mecnicos por la presin hidrosttica, lo cual determina redistribucin de flujo de las extremidades al trax, con induccin de diuresis y aumento del ndice cardaco. Tienen adems efectos trmicos (por la temperatura de los baos) lo que genera secrecin de diferentes protenas, incluyendo hormonas como cortisol, ACTH y prolactina adems de betaendorfinas. Por otro lado se ha descrito reduccin en la produccin de ciertos mediadores de la inflamacin, todo lo cual contribuye a los potenciales efectos analgsicos y antiinflamatorios de los baos termales. Adems de lo anterior podran haber algunos efectos qumicos en cuanto a corregir anormalidades de ciertos minerales. A pesar de esta racionalidad biolgica, los resultados de ensayos clnicos bien hechos han sido discordantes. Hay estudios en pacientes con artritis reumatoidea, artropata psoritica, espondiloartritis anquilosante, dolor lumbar y artrosis; algunos de ellos demuestran beneficios en los sntomas con este tipo de terapias, mientras que en otros no se ha observado beneficio alguno. Los efectos indeseables producidos por esta modalidad de tratamiento, en general son leves y sin mayores consecuencias. Bsicamente son problemas dermatolgicos, de tipo alrgico, o a veces diseminacin de algn tipo de infeccin. No debiera considerarse este tipo de tratamiento en pacientes con fotosensibilidad como en el Lupus Eritematoso Sistmico (LES), hipertensin, vrices importantes, y cualquier

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria 401, que va de 1 a 4 mg/kg. Considerando que el pptido 401 representa slo el 1% del peso seco del veneno de abeja, y que una picadura promedio se inyecta el equivalente a 50 a 70 gr de veneno seco, ello implica que una picadura inyecta de 0,005 a 0,007 mg de pptido 401. Por tanto, se requerira la picadura de 50 a 200 abejas para obtener la cantidad suficiente de pptido 401 que tuviera un efecto antiinflamatorio en una rata de 250 gr (para un ser humano de 70 kg sera la picadura de 14.000 a 56.000 abejas). Sin embargo una dosis de veneno de esa magnitud sera letal para la rata y tambin humanos. El conocimiento actual pudiera resumirse en que no hay evidencias que las picaduras de abejas o uso de venenos purificados tenga ningn rol antiartrtico en el humano. Como se mencionara, estudios en animales han demostrado que ciertas fracciones del veneno de abejas tienen propiedades antiinflamatorias, pero que las dosis requeridas para producir efecto antiinflamatorio son tan altas que no es factible usar las picaduras de abejas como una opcin teraputica eficiente. Ms an, la apiterapia puede generar reacciones alrgicas, es poco grata, dolorosa, determina cierto temor y muchas veces es el mdico y no el paciente el que termina siendo picado. Brazaletes de cobre El cobre acta como cofactor en la accin de ciertas enzimas encargadas de neutralizar radicales libres de oxgeno. Si bien el uso de sales de cobre con fines teraputicos est descrito en el papiro de Ebers (1500 aC), hasta ahora no hay evidencias de su utilidad real. Nuestros pacientes con frecuencia usan objetos de cobre, particularmente pulseras, lo cual goza de cierto prestigio popular. En cuanto a evidencias, existe una sola publicacin en la que se atribuye beneficios al uso de este tipo de braza-

condicin que determine riesgo de alteracin de conciencia o alteraciones del equilibrio. Se puede concluir que las terapias termales parecen tener un rol en el tratamiento de varias afecciones reumatolgicas. De acuerdo a la evidencia actual ellas no reemplazan a los tratamientos convencionales, pero considerando que para la mayora de las afecciones reumatolgicas no disponemos de tratamientos curativos, es razonable considerar que en algunos pacientes pueden tener un rol complementario. Venenos El uso de venenos de animales es tambin una prctica muy antigua. Existen dibujos de la cultura griega de casi 400 aos antes de Cristo que muestran un sanador llevando la boca de una serpiente hacia el hombro de una persona enferma. Con fines curativos se han usado venenos de serpientes, de abejas y de hormigas. Esta prctica antigua se ha popularizado en el ltimo tiempo en nuestro pas en cuanto al uso de venenos de abejas. Picaduras de abejas vivas, abejas muertas pulverizadas y extractos de veneno han sido ingeridas, frotados o inyectados a pacientes para tratar problemas tan variados como acn, cncer de piel o problemas reumatolgicos. La actividad biolgica del veneno de abeja est determinada por algunos de sus componentes proteicos. Entre los ms importantes estn hialuronidasa, fosfolipasa A, y algunos pptidos pequeos como mellitina, apamina, adolapina y el pptido 401. Este ltimo, uno de los ms estudiados, es una protena de 22 aminocidos, 100 veces ms poderosa que la hidrocortisona en bloquear la respuesta inflamatoria inducida a ratas de experimentacin. Se ha demostrado tambin que tiene accin antiinflamatoria en ciertos modelos experimentales de artritis. Sin embargo, para obtener esos efectos se requiere una concentracin relativamente alta del pptido

Tratamientos ms usados en reumatologa letes; en ella que se postula que el cobre se disolvera en el sudor y sera absorbido en el largo plazo. Dicha evidencia es dbil e insuficiente para sustentar cientficamente su uso. Campos electromagnticos y magnetos Vivimos en una generacin asociada a ondas electromagnticas. Las usamos en el hogar (horno de microondas), en la vida diaria (telfonos celulares) y tambin en la medicina (RNM). El uso de magnetos e imanes en medicina data del siglo XVIII, poca en que se reportaron curas milagrosas para mltiples patologas, de las cuales muchas eran de curso autolimitado o de origen psicosomtico. A pesar de su larga historia, las evidencias cientficas que avalen su beneficio son escasas. Existen algunos estudios en ratas en que se ha logrado reduccin de la inflamacin experimentalmente inducida. Por otro lado hay alguna informacin sobre beneficio en pacientes con neuropata diabtica y sndrome de dolor crnico. A pesar de lo anterior, el beneficio de esta opcin teraputica en pacientes reumatolgicos no ha sido demostrada, y se requieren estudios que permiten sustentarlo. Acupuntura La acupuntura tiene una historia de ms de 2000 aos en el sistema de salud chino. Se basa en el concepto de que existen canales por los que fluye la energa a travs del cuerpo, y que sus adecuados niveles y equilibrio son esenciales para una buena salud. En esta alternativa teraputica por medio de la aplicacin de agujas en ciertos lugares apropiados, es posible aumentar o disminuir la energa, permitiendo recuperar el equilibrio perdido. Existen estudios metodolgicamente adecuados sobre el uso de acupuntura como tratamiento del dolor en pacientes con artrosis,

fibromialgia y artritis reumatoide. La evidencia actual es moderadamente slida respecto del beneficio de esta opcin teraputica en pacientes con artrosis y fibromialgia. Respecto de la AR, el nico estudio publicado tiene un tamao muestral tan pequeo que impide obtener informacin valida. Es importante recordar que esta es una tcnica operador dependiente, por lo que si bien el procedimiento en si puede tener beneficios, ello sin duda depende de quien lo realice. Homeopata La homeopata fue desarrollada por el mdico alemn, Samuel Christian Hahnemann (1755-1843), en la segunda mitad del siglo XVIII. Se cree que parti impulsada por las prcticas de la medicina tradicional de la poca que implicaban el uso de sangras y empleo de grandes dosis de catrticos y metales pesados con sus consiguientes eventos adversos. Este mtodo se rige por 2 principios bsicos. El primero es el de la similitud: en el se plantea que un determinado patrn de sntomas y signos puede ser curado con una substancia que sea capaz de generar un patrn similar de molestias en un individuo sano. El segundo principio es que los remedios retienen sus propiedades curativas cuando son diluidos y agitados en forma progresiva. Este segundo aspecto determina un cuestionamiento cientfico, ya que las diluciones de los productos homeopticos van hasta niveles en que es imposible que quede ni una molcula del preparado original. El ao 1997 se public en la revista Lancet un metaanlisis de los estudios publicados sobre el uso teraputico de homeopata en general. Hubo en esa publicacin 6 estudios que involucraban pacientes reumatolgicos y en todos ellos se demostr beneficio en al menos uno de los parmetros

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria Lectura sugerida 1. Panush RS. Complementary and Alternative Therapies for Rheumatic Diseases I y II Rheumatic Disease Clinics of North America; Vol 25, 4 (1999); Vol 26, 1 (2000). 2. Klippel JH. Primer on the Rheumatic Diseases. Captulos 40, 43, 45 y 46. 12 Edition, 2001. 3. Florez J: Farmacologa Humana. Captulos 22 y 56. Tercera Edicin 1997. Masson SA. 4. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM. Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. Captulos 84, 85, 86. Third Edition. 1997. Appleton Lange.

analizados. Por ahora se mantiene la incertidumbre respecto del verdadero rol de esta opcin teraputica, pero considerando que no hay efectos adversos descritos, parece razonable aceptarla como un complemento (pero no sustituto) de la terapia habitual. Las terapias alternativas tienen un rol complementario, en ningn caso reemplazan a las terapias tradicionales. Se debe educar a los pacientes respecto a esto ya que muchas veces, en bsqueda de soluciones de este tipo, abandonan sus tratamientos tradicionales o dilapidan recursos.

Este manual est dirigido al mdico de atencin primaria y al mdico general que atiende problemas reumatolgicos del adulto dentro de su consulta general. Es natural que se pregunte: cmo puedo hacer educacin y atender pacientes si tengo que ver 5 a 6 pacientes por hora?, ser una utopa pretender, que en tan breve tiempo, los mdicos de atencin primaria realicen adems de anamnesis, examen fsico, diagnstico, tratamiento, prevencin y labores administrativas, tambin educacin al paciente? Creemos que es difcil, significa un esfuerzo adicional, pero es estimulante profesionalmente y es en definitiva posible. El escaso tiempo otorgado al paciente es un problema universal, no slo en el sistema de salud pblica de cualquier pas sino tambin en los sistemas privados de salud. Las Isapres y seguros mdicos imponen tambin un rendimiento de la hora mdica a veces muy cercano al del consultorio municipal. Los servicios de salud en USA y en Europa tambin tienen este problema. De hecho, esta preocupacin por aprovechar al mximo el acto mdico fue recogida por el mdico ingls J Ballint en su clsico libro 6 minutos para el paciente. Si bien es cierto que este autor trabaj principalmente en el rea de la psicoterapia, sus observaciones y su trabajo tambin pueden ser utilizados por quienes trabajan en el rea somtica. Se trata en suma aprovechar el mximo los escasos minutos de la atencin mdica, es decir concentrar la atencin del mdico en las necesidades del paciente. Esto que es tan simple, no siempre lo hacemos. Muchas veces diversas preocupaciones superan al mdico, disminuyendo su concentracin en el paciente y sus necesidades. No se le habla y se le presta poca atencin, el examen fsico no es completo ni dirigido. A veces los pacientes ven a los mdicos ms preocupa-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria y principalmente examinndolo. El contacto fsico es muy importante en nuestra profesin. El paciente se debe sentir acogido, debe ser examinado. El palpar, percutir y auscultar no slo tienen como funcin ser herramientas semiolgicas diagnsticas sino que le indican al paciente que tenemos inters por l y que estamos buscando un medio de ayudarlo. El realizar un examen fsico en la primera consulta mejorar la relacin M-P ya que obtendremos la confianza del paciente y le estamos diciendo que estamos interesados en ayudarlo. Los pacientes habitualmente consultan al mdico para contestarse tres preguntas bsicas: Qu tengo? (diagnstico). Qu pasar conmigo? (pronstico). Se puede hacer algo? (tratamiento). En esos pocos minutos de atencin tenemos que tratar de contestar a estas preguntas bsicas. Especialmente importante es responder las preguntas sobre invalidez y prdida de la independencia que surgen en el paciente con enfermedades reumticas crnicas o recurrentes. Si bien es cierto la mayora de las enfermedades en medicina y en reumatologa, en particular, son crnicas y no tienen tratamiento etiolgico muchas de ellas son controlables y se puede detener su progresin. Se puede aliviar con efectividad su sintomatologa y el dolor que producen. Se puede reducir la progresin de la prdida de la funcin y la incidencia de complicaciones tardas. El tratamiento es largo, requiere a veces no slo la intervencin del mdico general sino tambin en ciertos perodos del especialista en reumatologa, traumatologa, medicina interna, psiquiatra, medicina fsica y de otras profesiones como kinesilogos, terapeutas ocupacionales, nutricionista, asistente social, etc. Cada uno de estos profesionales

dos de gestiones administrativas que del verdadero motivo de su presencia en el consultorio. El paciente, a su vez, desconoce las estadsticas y su principal queja es que el mdico est siempre apurado y no lo escucha. La educacin al paciente comienza desde que ste ingresa a nuestro consultorio. Es parte no slo del tratamiento de una enfermedad sino que se inicia al establecer la relacin mdico-paciente (M-P). Esta preocupacin por la educacin del paciente tiene diferentes propsitos y motivos. Lo mnimo es explicarle bien su diagnstico, la causa de la enfermedad y el pronstico que ella implica; siempre hay que hacerlo desde la perspectiva ms positiva. Si hacemos esto estamos ganando mucho en mejorar y despejar su incertidumbre y su adherencia al tratamiento. Podremos de esa forma optimizar la frecuencia de consultas en los servicios de salud. Otro motivo de insistir en la educacin es que si el paciente entiende lo que le sucede y sabe cul es su diagnstico y se le despejan sus dudas, tendr indudablemente una mejor evolucin y resultado final. El tratamiento ser seguido por el paciente y mejorar su adherencia al seguimiento y control. Su enfermedad por lo tanto podr ser mejor tratada y se podra realizar prevencin en salud. Muchas enfermedades son crnicas y fallas e interrupciones en el tratamiento tendrn su impacto en el futuro, por ejemplo mayor incidencia de fractura en osteoporosis. La patologa adecuadamente tratada entonces involucra no slo el disponer de los frmacos en forma continua sino tambin de un paciente o familiar motivado y con conocimiento de lo que se est haciendo. El tipo de relacin M-P se establece en la primera consulta. En esa consulta podemos ganarnos al paciente abrindole nuestra atencin, saludndolo, mirndolo, preguntndole

aporta su visin acerca del paciente y de la enfermedad que conoce ms profundamente como especialista pero es el mdico general, con su mayor conocimiento sobre el paciente, su medio familiar y su entorno social, el que tiene la posibilidad de coordinar la intervencin de los distintos profesionales en el momento adecuado. Uno de los problemas a que nos enfrentamos en la atencin primaria es la dificultad de comunicacin con el paciente dado su nivel de educacin e instruccin, su grado de discapacidad, su situacin de marginalidad y de ruralidad; complicado, a veces, con situaciones de una discreta comprensin de la terminologa mdica. Complementariamente tiene muchas veces una experiencia previa personal o referida por familiares, vecinos o amigos negativa con el equipo de salud, no exenta de desconfianza y resistencia a nuestra accin de salud. En otras ocasiones su nico inters parece ser lograr una derivacin a otro nivel de atencin. Debemos armarnos con especial paciencia y cautela al enfrentar este tipo de pacientes. Debemos apoyarnos en el familiar que acompaa al paciente para conseguir nuestro propsito: al familiar darle las indicaciones -ojal por escrito- y asegurarnos de que las entendi. La mayora de los pacientes conserva las recetas y papeles que le dan sus mdicos. En la atencin primaria podemos tratar y controlar diferentes cuadros reumatolgicos que tienen una alta prevalencia y que saturan la capacidad de los servicios especializados del nivel III. En el consultorio podemos diagnosticar y manejar a la mayora de los cuadros de artrosis, reumatismos de partes blandas, osteoporosis, traumticos y microtraumticos, reumatismos de partes blandas, posturales, fibromialgia. Deberan derivarse al especialista en caso de dudas diagnsticas, complica-

ciones, refractariedad al tratamiento o por la necesidad de una terapia que est slo en otro nivel de atencin. La educacin en reumatologa se considera un arma teraputica tan efectiva como los AINEs. Al conocer el paciente su diagnstico, la causa de su enfermedad y las posibilidades teraputicas (farmacolgicas y no farmacolgicas), se siente con mayor dominio sobre su enfermedad, la asume y acepta mejor, aumenta su sensacin de autoeficacia.

La labor educativa La labor educativa debe ser una de las bases de nuestro quehacer mdico. Es un recurso teraputico valioso que ayuda a mejorar la adherencia del paciente a la terapia, permite detectar a tiempo las complicaciones de la enfermedad (ya que el paciente las conoce), descongestiona los servicios de salud al evitar repetir consultas innecesarias por el mismo cuadro. Los medios que tenemos para dar informacin al paciente acerca de sus enfermedades son: 1. La consulta mdica 2. Afiches (en sala de espera y consulta) 3. Folletos informativos 4. Grupos de ayuda de pacientes 5. Internet: Gran cantidad de informacin para educacin en diversas patologas. Escaso nmero en castellano. 6. Charlas de educacin a grupos. 7. Colaboracin y participacin del equipo de salud: enfermera universitaria, matro-

Reumatologa para Mdicos de Atencin Primaria 5. La mayora de las enfermedades reumatolgicas pueden aparecer a cualquier edad en la vida de una persona. No son sinnimos de envejecimiento. 6. Algunas personas con ciertas patologas, por ejemplo Hallus valgus, artrosis, fracturas tienen mayores sntomas con los cambios climticos y de temperatura y humedad ambiental. Esto no significa que esas condiciones sean la causa o que agraven la enfermedad. 7. Excepto algunos cambios dietticos que hay que hacer en la gota y el mayor aporte de lcteos que se necesita en la osteoporosis, no se ha demostrado que una dieta especial agrave o mejore una enfermedad reumatolgica. Se recomienda que la alimentacin sea sana y evitar el exceso de alcohol y caloras en caso de obesidad. 8. Algunos medicamentos como el calcio forman sales insolubles que se eliminan por las deposiciones sin ser absorbidos. Otros medicamentos hay que tomarlos con las comidas para reducir su impacto local en la mucosa gstrica: AINEs. Otros necesitan un medio cido para su metabolizacin y si abusamos de los anticidos pierden potencia. 9. Se necesita en la mayora de las veces actividad fsica sostenida. Ejercicios de fortalecimiento de msculos del muslo, abdominales, lumbares y dorsales. Caminar en forma diaria varias cuadras en forma continua es uno de los mejores ejercicios (10 cuadras, 3 veces por semana). 10.El uso de protectores articulares (frulas) y bastones no significa que la enfermedad est peor o de que se acerca la invalidez sino que es necesario proteger ciertas articulaciones de un mayor desgaste o carga. 11.En la mayora de las enfermedades reumatolgicas el factor hereditario es importante. Se hereda cierta predisposicin

na, auxiliar de enfermera, personal de farmacia. 8. Monitores en salud El estimular la agrupacin y organizacin de pacientes con una determinada patologa es una buena herramienta para contribuir al mayor conocimiento de su enfermedad. Se pueden realizar actividades, educacin, charlas en grupos grandes de pacientes. El preparar monitores en salud pacientes con un mayor conocimiento de determinada patologa tambin es una herramienta importante que podemos estimular. Est demostrado que si se le ensea al paciente respecto de su enfermedad, sus causas, su mecanismo patognico, el tipo de investigacin que existe, el paciente aprende, mejora sus conocimientos y adopta una actitud ms positiva ante su problema. Los contenidos ms importantes a informar al paciente son: 1. Las enfermedades reumticas son muchas. Hay ms de 100 enfermedades reumatolgicas. 2. La mayora son enfermedades de causa desconocida (como la mayora de las enfermedades). 3. La mayora tiene tratamiento. Si bien no es un tratamiento curativo (slo para las enfermedades infecciosas lo son). El tratamiento busca atenuar, aliviar y detener el progreso de ellas. 4. Pueden asociarse varias enfermedades en una persona. Tener una enfermedad reumtica, no impide tener otra. Los tratamientos para una enfermedad a veces no sirven para otra.

a realizar una enfermedad ya que la composicin alterada del cartlago articular por ejemplo est determinada genticamente, de ah su ocurrencia en familias o gnero (artrosis de Heberden). 12.Hay una mayor predisposicin gentica en ciertas familias a desarrollar una enfermedad autoinmune y degenerativa. Sin embargo esta mayor frecuencia no es tan elevada y el riesgo de una mujer con una AR a que tenga un hijo con AR no es elevado. Es ms riesgoso que quede embarazada tomando medicamentos antirreumticos o AINEs. Por ello siempre preguntar sobre la ltima regla o mtodo anticonceptivo. 13.En otras condiciones, por ejemplo, tener HLA B27 positivo no significa que se va a desarrollar una pelviespondilopata. Hay personas HLA B27 positivo sanas. En Chile el porcentaje de pacientes con EAA con HLA B27 positivo es ms bajo que en los pases anglosajones. Tambin un grupo importante, hasta el 10% de la poblacin general, puede tiene factor reumatoide sin tener artritis reumatoidea. Adems a mayor edad aumenta el porcentaje de pacientes con anticuerpos antinucleares sin tener sntomas de enfermedad autoinmune. Esto significa por lo tanto que los exmenes de laboratorio no hacen el diagnstico de una condicin, sino son ayuda y apoyo al diagnstico del cuadro clnico. 14.En la mayora de las enfermedades reumatolgicas no se ha encontrado como causa etiolgica una infeccin y por lo tanto la mayora de estas enfermedades no son contagiosas. Hay por otra parte artritis infecciosas (gonoccica y no gonoccica, TBC, virales, hongos, etc.) que pueden aparecer en personas sanas o en personas predispuestas.

En suma el cultivo de la relacin mdico-paciente empieza en el primer minuto de la consulta. Debemos tratar de aprovechar los pocos minutos que disponemos para enfocarnos en lo que nos dice el paciente y solucionar sus problemas y responder sus angustias por su enfermedad y su temor a desarrollar una invalidez o prdida de su independencia. Nunca dejar de examinarlo y darle una explicacin acerca de lo que est pasando y de lo que vendr. Debemos explicarle cmo, cundo y por qu tomar sus medicamentos. Hay una serie de medios que podemos emplear para hacer educacin en reumatologa que dependern de nuestras condiciones locales de atencin. La mayora de las respuestas a las preguntas de los pacientes las podemos responder durante el desarrollo de la primera consulta y las siguientes. Trabajos en Chile respecto a educacin en pacientes con artritis reumatoidea demuestran gran inters de los pacientes en recibir educacin, mejora de los conocimientos respecto a la enfermedad con la lectura dirigida, mejora en el enfrentamiento del paciente a la enfermedad. La educacin respecto a los reumatismos tambin debe llegar al personal de la salud que colabora con el mdico ya que muchas veces son el principal referente de los pacientes para obtener informacin.

Lectura sugerida 1. D Pacheco, R Berdichevsky et al. Educacin de pacientes con artritis reumatoidea. Evaluacin de una encuesta de intereses. Rev Md Chile 1998; 126: 188-94. 2. D Pacheco, R Berdichevsky et al. Efectos de un manual educativo sobre conocimientos y actitudes de pacientes reumticos y personal de salud. Rev Md Chile 1996; 124: 1071-6.

1. Una paciente de 50 aos con dolor de extremidades tiene un factor reumatoide ( ). a) Es sugerente de una artritis reumatoidea b) Es diagnstico de una artritis reumatoidea c) No se puede sacar ninguna conclusin d) Sugiere una enfermedad de Sjgren 2. Con respecto a los anticuerpos antinucleares: a) Su positividad hace el diagnstico de lupus b) Pueden encontrarse en individuos sanos en un bajo porcentaje c) Su positividad indica claramente la presencia de alguna enfermedad del tejido conectivo d) Su positividad es caracterstica de las AR seronegativas 3. Los ANCA son anticuerpos caractersticos de: a) Algunas vasculitis primarias como Wegener y Poliangeitis microscpica b) Compromiso renal en el lupus c) Hepatitis autoinmune d) Compromiso del Sistema Nervioso Central en el lupus 4. Cules son los principales elementos que se deben determinar en el lquido sinovial? I. Niveles de protenas II. Recuento celular total III.LDH y glucosa a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y III e) II y III

5. Un lquido articular con un recuento celular mayor que 100.000 clulas/mm3: a) Es caracterstico de la artrosis b) Es tpico de la crisis de gota c) Debe ser considerado como de AR mientras no se demuestre lo contrario d) Debe ser considerado como infeccioso mientras no se demuestre lo contrario 6. Son factores de riesgo para la artrosis, excepto: a) Obesidad b) Sexo femenino c) Traumatismos articulares d) Enfermedades endocrinas y/o metablicas e) Tabaquismo 7. Las articulaciones de la mano caractersticamente afectadas por la artrosis primaria son: a) Muecas b) Metacarpofalngicas c) Intracarpianas d) Interfalngicas distales 8. Son sntomas de la artrosis, excepto: a) Dolor articular que empeora con los movimientos b) Rigidez matinal que dura ms de una hora c) Rigidez de rodillas luego de estar sentado un largo rato d) Dolor de rodillas al subir y bajar escaleras 9. Los osteofitos (cachitos) en la columna: a) Son caractersticos de la AR b) Son causa del dolor lumbar en los pacientes con artrosis c) Son hallazgos radiogrficos, habitualmente asintomticos d) Son causa de citica en estos pacientes 10.El tratamiento de la artrosis siempre debe incluir: II. Educacin II. Analgsicos III.Ejercicios y kinesiterapia IV. Medicamentos llamados condroprotectores a) Slo I b) Slo II c) I, II y IV d) II y IV e) I, II y III

11. Son causa de dolor cervical, excepto: a) Irradiacin superior de un sndrome de tnel carpiano b) Trastorno muscular con distensin o contractura por posicin viciosa c) Irradiacin de dolor coronario u otra patologa torxica d) Tumores o abscesos cervicales 12. Son banderas rojas (signos de alarma) en una cervicobraquialgia: I. Dolor intenso en reposo en decbito II. Haber sido sometido a algn procedimiento invasivo en los ltimos dos meses III. Fiebre IV. Tener una discopata C5-C6 en la R(x) simple a) I y II b) II y III c) II, III y IV d) I, III y IV e) I, II y III 13. Con respecto al estudio de una cervicobraquialgia. I. En caso de contractura muscular no es estrictamente necesario contar con una radiografa simple. II. Ante un cuadro de ms de 15 das de duracin se debe hacer todo lo posible por contar con una TAC ce columna cervical. III. Requiere que se realice una electromiografa y velocidad de conduccin nerviosa. a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y III e) II y III 14. Con respecto a la artrosis de la columna cervical indique lo correcto: a) Produce dolor slo en reposo b) Existe hipermovilidad de ese segmento de la columna c) La radiografa es suficiente para evaluar las lesiones d) Se trata con collar cervical 15. Son indicacin de derivacin de un paciente con cervicobraquialgia al especialista: I. Presencia de banderas rojas II. Radiografa de columna cervical con uncoartrosis III. Acompaarse de dolor musculoesqueltico generalizado y trastornos del sueo a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I y III

16. Con respecto al lumbago: I. El 97% corresponde a lumbago no especfico II. Slo el 50% se resuelve independiente de cualquier mtodo teraputico usado III.La mayora de los pacientes con un primer episodio tiende a tener otro episodio a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I y III 17. Son banderas rojas (signos de alarma) en un lumbago, excepto: a) Primer episodio antes de los 20 aos b) Antecedente de trabajo en minas c) Fiebre d) Dficit neurolgico e) Antecedente de cncer 18. Con respecto al manejo del lumbago inespecfico indique la alternativa falsa: a) Reposo por 7 das b) Uso de analgsicos simples c) Se pueden usar relajantes musculares d) Kinesiterapia luego de pasado el episodio agudo 19. Qu indicacin existe para una derivacin urgente de un paciente con lumbago y dficit neurolgico? a) Dolor muy intenso b) Sndrome de cola de caballo c) Citica persistente d) Intolerancia a antiinflamatorios 20. Manejo del dolor lumbar crnico: I. Uso de analgsicos como paracetamol o tramadol II. Ciruga descomprevisa para el dolor III. Ejercicios kinsicos a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I y III 21. Cul de las siguientes alternativas respecto a sndrome de pinzamiento es falsa? a) Dolor a la abduccin entre 60 y 120 b) Dolor a la movilizacin pasiva c) En la Rx, espacio entre cabeza humeral y superficie inferior del acromion menor de 7 mm d) Puede asociarse a tendinitis bicipital e) Ninguna de las anteriores

22. Respecto a tendinitis clcica, seale cul de las siguientes afirmaciones es (son) verdadera (s)? I. La fase de reabsorcin del depsito lleva a la recuperacin del dolor II. El tendn ms frecuentemente comprometido es el subescapular III. El estudio radiogrfico convencional no es de aporte al diagnstico a) Slo I b) Slo II c) I y II d) II y III e) Ninguna de las anteriores 24. Con respecto a la tendinitis bicipital marque lo correcto. I. Produce dolor en la regin anterior del hombro II. El dolor se reproduce con la pronacin contra resistencia con el codo flectado (Prueba de Yergason) III. El tratamiento consiste en reposo, AINEs, fisioterapia y ejercicios al disminuir el dolor a) Slo I b) Solo II c) Slo III d) I y III e) I, II y III 25. Son causa extrnseca de dolor de hombro, excepto: a) Trastornos de la columna cervical b) Plexopata braquial c) Sndrome del oprculo torxico d) Arteritis de la temporal e) Sndrome de Claude Bernard Horner 26. Con respecto a los dolores de partes blandas en la regin del codo, marque lo correcto. a) La epitrocleitis es la lesin ms frecuente b) El tratamiento de la epicondilitis a nivel primario incluye AINEs, relajantes musculares, reposo c) El aumento de volumen en la cara posterior del codo es exclusivamente por tofos inflamados (gota) d) El tratamiento de la bursitis de codo es la bursectoma

27. En el sndrome del tnel carpiano: a) Se diagnostica exclusivamente con estudio electrodiagnstico b) Se produce sensacin de mano hinchada y las parestesias son peores en la noche y al despertar c) El diagnstico clnico se hace poniendo las palmas de las manos juntas con las muecas en 90 d) Todos deben ser de tratamiento quirrgico e) Si se inicia en el embarazo perdura toda la vida 28. El dedo en gatillo o resorte: I. Se produce en todos los dedos a la vez II. Se detecta la presencia de una nodulacin palpable sobre el tendn en la cara palmar y que puede producir una crepitacin al ser arrastrado III. Se asocia a trauma mecnico y a AR a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) Slo I y II e) Slo II y III 29. Un paciente que se queja de dolor de larga data sobre el trocnter mayor nos debe hacer pensar en: a) Hernia crural b) Bursitis trocantrica c) Microfractura osteoportica d) Dolor irradiado de artrosis de rodilla 30. Con respecto al dolor en l rea plantar del taln: I. Es producto de una fasceitis plantar II. Si la radiografa muestra un espoln calcneo debe ser de tratamiento quirrgico eliminando el espoln III. Se trata con reposo, AINEs y talonera de descarga (picarn plantar) a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I y III 31. En cul o cules hallazgos se basa el diagnstico de fibromialgia? Elija la ms correcta a) Dolor difuso de 3 semanas, ms 18 puntos dolorosos definidos b) Dolor difuso crnico y tendinitis crnica c) 11 de 18 puntos dolorosos definidos y PCR y/o VHS alta d) Dolor difuso crnico, ms 11 de 18 puntos dolorosos definidos e) Poliartralgias, tendinitis y alteraciones del sueo

32. Las localizaciones de puntos dolorosos definidos en fibromialgia corresponden a todos los citados, excepto: a) Trocnter mayor b) Zona epicondilea c) Zona gltea d) Regin interna de rodillas e) Borde cubital de manos 33. Con relacin al tratamiento de la fibromialgia, seale lo correcto: a) Se usan antidepresivos b) Estn indicados los antiinflamatorios no esteroidales c) Usar corticoides en dosis bajas d) Requiere usar terapias asociadas, antidepresivos ms prednisona 10 mg/d e) Ninguna de las anteriores 34. En el manejo de la fibromialgia, las siguientes conductas son necesarias, elija la ms adecuada: a) Siempre debe derivarse al psiquiatra b) Es fundamental una rutina de ejercicios aerbicos de bajo impacto c) La terapia kinsica y el uso de electroestimulacin deben realizarse en todos los casos d) Educar al paciente sobre la enfermedad es de gran utilidad e) b y d 35. Cules sntomas se asocian al dolor en la fibromialgia? a) Fatigabilidad b) Alteraciones del sueo, con sueo no reparador c) Trastornos psicolgicos, tipo ansiedad d) Sensacin de falta de concentracin e) Todos los anteriores 36. Los siguientes son factores de riesgo de osteoporosis, excepto: a) Antecedentes familiares b) Raza negra c) Menopausia precoz d) Tabaquismo e) Corticoterapia 37. Tienen efecto antirreabsortivo en la osteoporosis (seale el incorrecto): a) Hormona paratiroidea b) Estrgeno c) Alendronato d) Calcitonina e) Vitamina D3

38. Estimula la formacin sea: a) Risedronato b) Etidronato c) Metilprednisolona d) Heparina e) Fluoruro 39. Osteoporosis se diagnostica con densidad mineral sea (T-score): a) Entre -0,1 y -1,0 b) Entre -1,1 y -2,0 c) Entre -2,1 y -2,4 d) -2,5 e) Ninguna de las anteriores. 40. La osteoporosis produce dolor: a) Localizado al sitio de fractura o microfractura b) Dolores seos difusos c) Especialmente a nivel de articulaciones de los dedos d) Del tipo del lumbago inflamatorio e) Nunca produce dolor 41. Son causa habitual de dolor en antepi, excepto: a) Tendinitis aquiliana b) Hallux valgus c) Hallux rigidus d) Crisis de gota e) Artritis reumatoidea 42. Dentro del tratamiento inespecfico de la metatarsalgia se incluyen: I. Bajar de peso II. Ejercicios de fortalecimiento de los msculos del pie III. Aumentar la altura de los tacos a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I y III 43. Cul es el tratamiento del pie cavo? a) Zapatos mviles, plantillas y ejercicios b) Uso de barra metatarsiana y ejercicios c) Siempre debe ser quirrgico d) Uso de talonera de descarga y ejercicios e) Uso de calzado que baje el metatarso y ejercicios

44. Con respecto al dolor en el retropi marque lo correcto a) La tendinitis aquiliana debe tratarse con infiltracin corticoidal b) La tendinitis aquiliana puede ser causada por artritis seronegativas c) El tratamiento de la fascitis plantar incluye talonera y barra metatarsiana d) El espoln calcneo es la principal causa de dolor en el retropi e) El dolor de la fascitis plantar se produce de preferencia en reposo 45. El cuadro que produce dolor quemante y parestesia en la planta del pie es: a) Neuroma de Morton b) Apofisitis plantar c) Sndrome del tnel del tarso d) Fascitis plantar e) Espondiloartritis anquilosante 46. Son causas de hiperuricemia, excepto: a) Mieloma mltiple b) Tratamiento antineoplsico c) Artritis reumatoidea d) Psoriasis extensa e) Anemia hemoltica 47. Cul es el tratamiento de la crisis de gota? a) Colchicina y allopurinol b) Allopurinol con AINEs c) Colchicina con AINEs d) Rgimen hipouricemiante y allopurinol e) Probenecid con allopurinol 48. A una persona que se le encuentra un cido rico elevado en un perfil bioqumico: I. Se le debe tratar con colchicina ms allopurinol II. Se le prescribe indicaciones dietticas y se le educa III. Se le prescribe colchicina profilctica a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) II y III 49. La articulacin ms frecuentemente afectada en la artritis por cristales de pirofosfato de calcio es: a) Rodilla b) Mueca c) Primera metatarso-falngica d) Tobillo e) Interfalngicas distales

50. Cul no es sitio de ubicacin habitual de tofos? a) Olcranon b) Hlix de la oreja c) Cara extensora de las articulaciones de la manos d) Cara anterior de la tibia e) En relacin con primera articulacin metatarso-falngica 51. El dolor lumbar de las espondiloartropatas es: a) De predominio vespertino b) Cede con el reposo c) Es de tipo matinal, con rigidez de ms de 60 minutos d) Aumenta con la flexin anterior de la columna e) Se puede acompaar de hipermovilidad de columna 52. En caso de sospecha de espondiloartritis anquilosante: a) Se debe pedir inmediatamente un HLA-B27 b) El examen ms til es la radiografa de sacroilacas c) Se debe pedir un TAC de columna lumbar para evaluar los sindesmofitos d) Se debe pedir una RNM de columna para evaluar sindesmofitos y calcificacin de los ligamentos e) Debe confirmarse el diagnstico con un factor reumatoide positivo 53. En el examen fsico de una espondiloartropata debe buscarse: a) Aumento de la movilidad de columna lumbar con un test de Schober b) Disminucin de la movilidad de columna lumbar con un test de Schober c) Evaluar la expansin torxica d) Asimetras plvicas e) b y c 54. Ante una oligoartritis asimtrica siempre debe buscarse: a) Xeroftalmia b) Compromiso de piel por psoriasis c) Tofos en el antehlix de la oreja d) Ndulos de Heberden e) b y c 55. La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: a) Se ve en 10 a 20% de los pacientes b) Es muy parecida a la artritis reumatoide c) Es similar a la artritis gotosa d) Se asocia con anticuerpos antinucleares positivos e) Se asocia con factor reumatoide positivo

56. La artritis reactiva se trata de la siguiente forma: a) Siempre con antibiticos b) Con AINES c) Con esteroides d) Con inmunosupresores e) Con antibiticos slo las de origen gastrointestinal 57. En cuanto al estudio de una artritis reactiva, lo ms importante es: a) Estudiar con cultivos a los sintomticos de infeccin previa a la artritis b) Estudiar en algunos casos a los asintomticos c) Hacer cintigrama seo siempre d) Hacer Rxs seas siempre e) a b 58. En cuanto a lo que se sabe de la evolucin de la artritis reactiva: a) La mayor parte de los pacientes se hacen crnicos b) La mayor parte de los pacientes mejoran c) Puede durar de tres a cinco meses d) b c e) Su evolucin depende del germen asociado 59. En el diagnstico diferencial de artritis reactiva y artritis sptica, lo ms importante es: a) Hacer cintigrama seo b) Hacer cultivo de lquido articular c) Hacer TAC seo d) Hacer Rxs seas e) El recuento de clulas del lquido articular 60. Las artritis reactivas ocurren luego de infecciones de: I. Tracto gastrointestinal II. Genitourinarias III. Mucocutneas a) Slo I b) Slo II c) Slo III d) I y II e) I, II y III 61. Las caractersticas clnicas de la artritis reumatoide son: a) Oligoartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones b) Poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones c) Poliartritis con rigidez matinal de menos de una hora d) Oligoartritis asimtrica con rigidez de ms de una hora e) Poliartritis simtrica con rigidez matinal y dolor axial

62. El compromiso de manos en la AR es preferentemente de: a) Interfalngicas distales (ndulos de Heberden) b) Primera metatarso-falngica c) Interfalngicas distales y proximales d) Interfalngicas proximales y metacarpofalngicas e) Muecas e interfalngicas distales 63. El factor reumatoide: a) Su positividad es diagnstica de AR b) Slo est en un 20% de las AR c) Puede estar positivo en un bajo porcentaje de la poblacin normal d) Su positividad es muy til para seguir el grado de actividad de la enfermedad e) Debe medirse en el lquido articular 64. Los hallazgos radiogrficos en la artritis reumatoide son todos, excepto: a) Aumento de volumen de partes blandas b) Osteopenia yuxtaarticular. c) Erosiones seas subcondrales d) Osteofitos e) Disminucin del espacio articular 65. Ante la sospecha de una artritis reumatoidea se debe pedir: a) Radiografa de rodillas b) Radiografa de columna lumbar con proyecciones dinmicas c) Radiografa de manos AP d) Radiografa de pelvis y sacroilacas e) Radiografa de columna cervical 66. Ante una sospecha de S Sjgren se deben descartar: a) Uso de amitriptilina b) Irritacin por lentes de contacto c) Uso de diurticos d) Infecciones virales e) Todas las anteriores 67. En el sndrome de Sjgren: a) Hay factor reumatoide a ttulo muy alto b) Se produce artritis erosiva similar a la AR c) Se debe usar siempre prednisona en el manejo d) Es muy raro el compromiso articular e) Hay anemia y linfopenia como en el lupus

68. El sndrome de Sjgren se caracteriza por: a) Xerostoma y xeroftalmia b) Test de Schirmer con humedecimiento mayor que 10 mm c) Test de Schirmer con humedecimiento menor que 5 mm d) Sntomas generales asociados e) Todas menos b 69. En el seguimiento de un lupus leve se debe pedir: I. Orina completa II. Hemograma y VHS III. Anticuerpos antinucleares IV. Creatinina a) Slo I b) Slo I y III c) II, III y IV d) I, II y IV e) I, II, III, IV 70. A las pacientes con lupus leve se les debe aconsejar: a) No tener hijos b) Protegerse del sol c) No usar estrgenos en la perimenopausia d) Dejar de trabajar por posibles secuelas por artritis e) Uso de cremas humectantes 71. En el lupus: a) Los embarazos no tienen mayor riesgo que la poblacin general b) Es signo de mal pronstico la presencia de compromiso renal c) Los anticuerpos antinucleares son negativos en 20% de los pacientes d) El ascenso del complemento es signo de mal pronstico e) El derrame pleural es de alta mortalidad 72. El fenmeno de Raynaud: a) Engrosamiento y endurecimiento de la piel b) Aumento de los pliegues faciales c) Aumento de la capacidad de apertura bucal d) Ausencia de telangectasias e) Engrosamiento de la nariz 74. Manifestaciones extracutneas de la esclerodermia son, excepto: a) Artralgias y artritis b) Anemia hemoltica con linfopenia c) Compromiso esofgico con reflujo d) Alveolitis fibrosante e) Hipertensin pulmonar

75. Los sntomas de la polimiositis son caractersticamente: a) Dolor muscular con rigidez matinal b) Debilidad muscular proximal, sin gran dolor c) Debilidad muscular distal d) Dolor muscular proximal con debilidad que se vence al aguantar el dolor e) Debilidad muscular tanto proximal como distal 76. La dermatomiositis: I. Ocurre en nios y en adultos II. En adultos se asocia a neoplasias III. Presenta exantema heliotropo sobre los prpados superiores a) Slo I b) Slo II c) I y II d) I y III e) I, II y III 77. Con respecto al tratamiento de las polidermatomiositis: a) Es con altas dosis de prednisona b) Se usan frecuentemente metotrexato y azatioprina c) Requieren terapia fsica d) Debe ser iniciado precozmente e) Todas las anteriores 78. La deteccin de ANCA C permite: a) Monitorizar las dosis de corticoides en una poliarteritis nodosa b) Por s solo diagnosticar una granulomatosis de Wegener c) Sospechar fuertemente el diagnstico de granulomatosis de Wegener en el contexto clnico adecuado d) Diferenciar un prpura de Schnlein Henoch de una vasculitis de Churg-Strauss 79. La poliarteritis nodosa suele afectar: a) Vasos pulmonares, renales y cerebrales b) Principales ramas de la aorta, vasos renales y gstricos c) Hgado, bazo y articulaciones d) Vasa nervorum, arterias intestinales y musculares 80. La crioglobulinemia suele asociarse a: a) Infeccin por virus de la hepatitis C b) Infeccin por herpes zoster c) Infeccin por VIH d) Infeccin por micoplasma

81. Las vasculitis leucocitoclsticas se caracterizan por: a) Presentarse como un prpura palpable b) Producir siempre compromiso renal c) Tener el compromiso pulmonar como la manifestacin ms relevante d) Acompaarse habitualmente de la presencia de ANCA P 82. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes del sndrome antifosfolpidos son: a) Trombosis venosas b) Trombosis arteriales c) Trombocitopenia d) Prdidas fetales recurrentes e) Todas las anteriores 83. Con respecto al embarazo y SAF: a) Las prdidas ocurren frecuentemente en el segundo trimestre b) Son frecuentes los recin nacidos prematuros c) No se asocia con preeclampsia o eclampsia d) Se asocia a desprendimiento de placenta e) a, b y d 84. La prevencin de las manifestaciones del SAF incluyen: a) Aspirina en dosis altas b) Aspirina en dosis bajas c) En la prevencin secundaria se debe usar anticoagulacin d) Durante el embarazo es til el uso de prednisona e) b y c 85. El tratamiento de una artritis infecciosa debe iniciarse: a) Inmediatamente despus de la confirmacin de cultivo positivo b) Luego de que aparezca el antibiograma c) Inmediatamente luego de sospechado el diagnstico y tomados todos los cultivos de la posible fuente de entrada d) Ninguna de las anteriores e) Todas las anteriores 86. Cul es la forma ms frecuente de presentarse de la artritis estafiloccica? a) Poliarticular b) Oligoarticular c) Monoarticular d) Poliartritis migratoria e) Poliartralgia migratoria

87. Qu exmenes complementarios necesitara para iniciar el tratamiento de una artritis clnicamente sospechosa? a) Cultivo del lquido articular b) Hemocultivo c) Cintigrafa osea d) Estudio bacteriolgico de la puerta de entrada (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivo de expectoracin, etc) e) Ninguno de ellos 88. Qu examen complementario tiene ms valor en el diagnstico de la artritis bacteriana aguda? a) Exmenes generales de laboratorio b) Hemocultivos c) Examen radiolgico d) Cintigrafa sea e) Estudio del liquido sinovial

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